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扬州市长期护理保险制度试点现状及优化策略

2024-06-06 577 上传者：管理员

摘要：作为江苏省长期护理保险制度试点城市，扬州市积极构建符合自身实际的长期护理保险制度及运行机制。采取市区试点先行、稳步推进扩面、形成全面覆盖的“三步走”策略，从参保覆盖范围、筹资运行机制、失能评估机制、待遇享受标准等方面，规范了长期护理保险制度的试点运行，可以为其他试点地区完善长期护理保险制度提供实证参考。

关键词：
人口老龄化
医疗护理
失能
扬州市
长期护理保险
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在老龄化社会中，“长寿风险”与“失能风险”叠加构成了新的社会挑战[1]。解决失能人员特别是重度失能人员的生活照料和医疗护理问题，成为社会各界的关注焦点。2016年人社部启动长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点，2020年扩大试点范围，目前全国49个试点城市享受待遇人数超过120万人，基金支出超过104亿元[2]。已有学者对我国长护险制度选择、框架设计以及典型经验进行了深入探讨[3,4]，并分析了试点效果[5]。经过五年的探索与发展，扬州市长护险试点工作取得了较好的政策成效，形成了完善的路径和规律，可以为我国完善长护险制度提供实践借鉴。

1、扬州市长护险制度试点背景

扬州市人口呈现老年人口规模庞大、老龄化进程加快的特点。第七次全国人口普查数据显示[6]，扬州市60岁及以上人口为118.62万人，占总人口的26.01%，高于全国及江苏省平均水平；其中，65岁及以上人口占总人口的19.99%，相较于第六次全国人口普查上升了7.56个百分点。按照国际通识，扬州市已处于深度老龄化社会，预计到2025年逼近重度老龄化社会，老年照护问题愈发突出。截至2017年底，扬州市约有2.53万重度失能人员，身体功能的缺损和生活自理能力的丧失催生了很高的照护需求，然而在“家庭空巢化、流动化、小型化”的趋势下，家庭养老能力明显削弱[7]。长期的康复护理费用、高昂的医疗费用以及子女照护耗费的精力，使失能家庭承受了巨大的压力，政府亟需完善长护险制度，保障失能家庭的政策权益。

2、扬州市长护险制度演进

扬州市长护险制度探索分为试点先行、稳步扩面和全面覆盖三个阶段。

2.1阶段一：市区试点先行

扬州市是江苏省明确规定的长护险省级试点城市。在借鉴省内外试点城市成功经验的基础上，经过一系列前期论证、项目列项和考察学习，市政府于2018年底出台了《扬州市长期护理保险制度试点实施方案》（扬府发[2018]192号），探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的新型社会保险制度。市人社局会同相关部门相继出台了《扬州市长期护理保险试点实施细则（试行）》（扬人社[2018]328号）等系列配套文件，构建了“1+1+N”长护险政策框架，初步形成了具有扬州市特点的长护险制度体系。政策试点初期，扬州市将市区95万职工医保参保人员纳入长护险试点范围，并启动失能评估及待遇申请工作，2019年12月5日发放第一批长护险待遇。

2.2阶段二：稳步推进扩面

扬州市政府第53次常务会议研究确定，将宝应县、高邮市、仪征市职工医保参保人员纳入长护险试点范围，2022年10月实现了全市职工医保参保人员长护险全覆盖。截至2022年底，扬州市长护险覆盖全市约169万职工医保参保人员，遴选90家定点照护服务机构，受理失能评估申请1.6万人次，累计服务重度失能人员7 316人，其中60岁及以上老年人占95%，基金年度收入约1.04亿元，支出约7 500万元，各项工作运行平稳。

2.3阶段三：形成全面覆盖

为贯彻落实党的二十大关于“建立长期护理保险制度”的任务要求，扬州市政府办公室印发《关于深化推进长期护理保险制度试点的实施方案》（扬府办发[2022]98号），在巩固完善职工医保参保人员长护险制度全覆盖的基础上，推进城乡一体、覆盖全体基本医保参保人员、更加公平可持续的长护险制度。采用市级统筹，将全市约250万居民医保参保人员纳入长护险参保范围，切实解决失能人员特别是农村失能人员的长期护理保障问题。截至2023年9月，扬州市长护险覆盖全市426万基本医保参保人员，遴选定点照护服务机构128家，受理失能评估申请1.72万人次，其中10 109位重度失能人员享受长护险待遇，累计支付基金1.95亿元。

3、扬州市长护险制度试点现状

3.1参保覆盖范围

2019年扬州市将市区95万职工医保参保人员先行纳入长护险试点范围，2022年扩大试点范围至高邮市、宝应县、仪征市，实现全市169万职工医保参保人员全覆盖，2023年7月1日将250万居民医保参保人员纳入长护险试点范围，实现对全市426万基本医保参保人员的全覆盖。

3.2筹资运行机制

扬州市长护险采取定额筹资方式，职工和居民筹资水平均为每人每年80元，学生儿童等特殊人群缴费减半。职工长护险由个人和医保基金承担筹资责任，其中个人筹资部分由医保个人账户划转，缴费比例为25%，医保基金承担75%。居民长护险筹资由个人、医保基金和财政分别承担25%、50%和25%。

3.3失能评估机制

扬州市长护险失能评估经办采取“公立公管”形式，医保局组建失能评估委员会，失能等级评估业务由社保经办机构组织开展、承办机构具体负责。失能评估及待遇申请流程包括申请、初审、受理、现场评估、集中评审、公示、出具评估结论书、享受待遇（见图1）。为避免“寻租”行为，现场评估安排2名及以上评估人员共同完成，现场评估、集中审核评审费用由长护险基金支付。

图1扬州市长护险待遇申请流程

扬州市采用中国社会保障学会《长期护理保险失能等级评估标准（ICF-A-CN）量表》，对失能人员的自理与活动能力、认知与感知功能、情感与精神功能三个维度20个项目进行全面评估（见表1）。失能等级划分采取“初始等级划分+失能等级调整”的方式，初始失能等级依据维度一和维度二判断，再根据维度三得分进行失能等级调整。若维度三4个条目得分均超过7分，则在初始失能等级的基础上增加一个等级；维度二“记忆”和“定向”两个条目分数均超过7分，则界定为重度失智，纳入长护险保障范围。

表1 ICF-A-CN量表评估条目

3.4待遇享受标准

扬州市长护险待遇享受需要同时达到以下要求：（1）处于扬州市基本医保待遇享受期；（2）符合失能条件，年老、疾病、伤残导致失能，且失能状态已经持续一段时间，需要长期护理；（3）经申请评估符合重度失能标准。

扬州市长护险照护服务方式以机构护理和居家护理为主。机构护理采取定额支付方式，医疗机构照护、养老服务机构照护的支付标准分别为90元/天、60元/天。居家护理采取不同的支付方式，上门照护采用限额支付，每月不超过900元；亲情照护采用定额支付，每日30元。2022年起扬州市实施待遇叠加政策，居家照护对象可同时享受亲情照护服务和上门照护服务，每月支付标准均为1 800元（见表2）。

表2扬州市长期护理保险照护服务方式

目前，待遇支付内容涵盖基本生活照料、非医疗机构照护服务和医疗机构照护服务三大类共28项。接受居家上门照护的失能人员可根据自身失能情况及照护需求，从安养照护包、康养照护包和医养照护包中任选其一（见表3）。

表3扬州市长期护理保险居家上门照护服务项目与内容

4、完善扬州市长护险制度的思考

4.1逐步拓宽保障范围

相较于其他试点城市，扬州市长护险政策的覆盖范围更广，在筹资端真正实现了“城乡一体、覆盖全民”，体现了制度的互助共济性。然而在基金“紧平衡”状态下，长护险只能以重度失能人员为优先保障对象，中度和轻度失能人员尚未获得相应的待遇给付。以往研究表明，即使是ADL或IADL受损的半失能老人，其家庭灾难性卫生支出的发生率也高达14.48%或21.71%[8]，心理异常及照护依赖时有发生[9]。无论是重度、中度还是轻度失能，都会出现“一人失能，全家失衡”的状况，严重影响家庭生活质量。因此，轻度和中度失能人员的照护问题也需引起足够的重视。

为提高社会保障的公平性，扬州市应从待遇给付端入手，拓宽待遇覆盖范围，精准定位保障群体，逐步将中度失能甚至轻度失能人员纳入长护险保障范围。可参考南通市长护险做法，精确划分重度失能内部等级并纳入中度失能人员，实施差异化待遇保障政策。在实际操作中，应建立严谨的评估机制，制定合理公平的支付标准，保证长护险基金的充足性与持续性。可参考青岛市长护险做法，同步建立预防和延缓失能失智保障机制，将保障关口前移，延迟重点人群进入重度失能、失智状态。同时，针对老年人及其照料者，采用“固定+流动”模式，在社区和医疗机构中设立延缓失能、失智教学示范点，定期开展宣讲、专题家庭走访，提高相关人员对失能、失智状态的认知。

4.2健全筹资机制

扬州市长护险制度采取“先城后乡”渐进式全覆盖，参保人员不受年龄、地域等资格条件的限制，增强了长护险筹资能力。但从筹资渠道来看，职工长护险依赖于个人账户和医保统筹基金的共同划转，用人单位责任缺失，弱化了长护险制度的独立性，增加了医保基金的赤字风险。同时，职工和居民均采用定额筹资，缴费标准相对较低，在“以收定支”原则下待遇水平较低，保障对象仅能覆盖重度失能人员[10]。

稳定有效的筹资机制是长护险可持续运行的基础。一是拓宽筹资渠道，从依附于医保基金的筹资模式逐渐转变为独立于医保基金的多元筹资渠道，并合理划分各方筹资责任。职工长护险筹资以个人和单位为主，居民长护险筹资以个人和财政为主。在当前降费减负背景下，可通过调整社保缴费结构等措施来落实单位缴费责任。二是优化筹资方式，职工长护险采取更加科学的按比例缴费，居民长护险可继续采取定额缴费，适当时候转向以家庭人均可支配收入为基数的按比例筹资方式。三是建立短期稳定、中长期动态的费率调整机制，根据扬州市工资指数、物价水平、老龄化程度、长期护理服务需求等因素合理设定调整周期和费率调整公式。

4.3优化失能等级评估机制

我国长护险试点城市失能等级评估存在政策推进滞缓、评估工具不够本土化、评估工作缺乏监管等问题[11]。扬州市通过不断探索，建立了科学规范的失能评估标准和完整持续的失能评估流程，率先引入了更加符合我国国情的ICF-A-CN量表，评估流程包括自身初筛、承办机构初审、评估人员评审、评估委员会评估等多个阶段，同时做好纸质和电子记录，确保评估过程客观、公正、可追溯。

失能等级评估制度与长护险待遇落实的精准度密切相关，对长护险基金支出具有深远影响。为加强长护险基金的可持续性，应拓宽评估费用渠道，实行责任共担机制，复评结果与初评一致的，评估费用由参保人员承担，复评结果与初评不一致的，评估费用由长护险基金支出。同时，加强长护险待遇初审人员技能培训，提高初审评估质量，把握好基金使用“入口关”。此外，加大政策宣传力度，提高委托人对重度失能定义及标准的理解，可开放线上咨询窗口，协助委托人准备申请资料。

4.4完善混合待遇给付模式

当前，扬州市长护险采用“现金+服务”的混合给付方式[12]。现金给付具有较大的灵活性，欧洲国家广泛采用“以现金换服务”计划，支持失能人员根据自身偏好选择补偿家庭照护者或者购买正式护理服务。对政府而言，这一模式更具操作性，管理和运行成本相对较低。但调研发现，扬州市长护险亲情照护补贴的靶向性不强，无法保证资金的合理使用。大多数失能老人未叠加上门服务，仅靠现金补贴无法满足照护需求，而且可能引发“假失能”风险。

为提高长护险基金的使用效率，应将亲情照护人员纳入规范化管理，引入“替代型现金”的灵活混合给付模式：分步推进居家护理服务人员就近纳入定点护理机构管理，签订协议成为“兼职护理员”；定期开展“兼职护理员”技能培训，在考试通过后方可提供居家护理服务；由长护险基金向定点照护机构支付护理费用，再以“发工资”的形式取代亲情照护补贴。同时，提高农村及偏远地区上门照护机构覆盖率，大力培养高素质、高水平护理人员，增强服务给付的不可替代性。

参考文献:

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