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医学本科生在儿外科实习中的困惑和解决策略

2021-04-21 169 上传者：管理员

摘要：实习是医生从理论步入实战最重要的经历。2014年国家七部委联合出台《意见》：进入临床工作的住院医师要求本科必须取得毕业证、规培证、执业证才有资格。也就是本科毕业后必须进行为期3年的规范化培训才有资格进入临床。这种教学模式对医学本科生实习心态波动很大。对是否考研，如何选择就业充满困惑，尤其是面对难度高、收入低、稀缺小专业或者不喜欢的专业，抵触、焦虑、逃避成了学生最常见反应。他们认为是浪费自己读书时间，耽误考研，以至于学生和代教教师在实际工作中普遍表现得敷衍、懈怠。如何改善现状和帮助学生走出困境，不仅需要医院深化教学改革，同时政府行为、政策也亟待完善或改革。

关键词：
医学生
困惑
实习
小儿外科
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在进入临床工作，成为一名名副其实的医生之前，实习是医生从理论步入实战最重要的过度经历。2014年国家七部委对医学生、规培生、研究生联合出台教改意见：在符合条件的三甲医院、医学院附属医院建立统一标准的培训基地。进入临床工作的住院医师要求本科必须取得毕业证、规培证、执业证才有资格。也就是本科毕业后必须进行为期3年的规范化培训才有资格进入临床。这种5+3+x教学模式，一时间在学生和医院中引起强烈反响。

1、学习时间的延长让学生和家长心里无法接受

1.1本科规培收入微薄

医学院临床类本科，学制本身较其他专业多一年，在其它学生实习或为深造挑灯夜读时，其他四年制专业学生已步入工作岗位，收获属于自己的劳动价值。医学本科毕业生找到的工作通常不尽人意，多数是基层医院。有的医院由于人手短缺，不愿意让新人出去规培，按现在出台的临床执业政策，这类员工属于未完成规范化培训的的医生。有的迫于政策压力，去规培新人，单位发放的生活补贴也微乎其微。虽然政府与规培医院也会给予一定补助来保障学生的日常生活，但与正式工作者相比，相差甚远。

1.2就业困境

相关调查认为[1]：医学本科生普遍存在焦虑现象，男生多于女生，毕业生高于其他年级。目前社会普遍现象：男生自感社会责任重和生活压力大，特别是来自农村家庭经济困难的学生，上学期间已花费了家中大部分积蓄、甚至需要申请助学贷款来承担学习费用。在三甲医院实习期间任务普遍重，如需要接受夜班，甚至24小时跟班。如此不仅没有报酬，也无时间去勤工俭学，而与周围的研究生相比，没有感觉到任何优越性。更让他们感到焦虑的是毕业后没有规培证，需要进入三年的规范化培训以及很难找到如意的工作单位。学医五年对大多数学生而言，最理想的是入职三甲医院，最好是附属医院/教学医院，然而近年来大的三甲医院特别是教学医院招人起点至少是硕士，而且现在专硕政策备受广大学生的青睐，因此，几乎90%以上的本科生都会去尝试考研。教师也不重视本科生的教学，教学查房流于形式，值班实习生做的也多是一些不能提高相应专业能力工作，如贴化验单、送标本等杂事，这也导致实习生对实习没有任何兴趣。对于实习要求严格的医院，心思也很少放在科室工作上。持续一年的实习结束，临床技能掌握较少[2,3,4]。如果考研失败，会造成大医院不要，小医院不去，只能本科就业的尴尬局面。实习的预期效果和质量与规定的要求之间出现较大的差距[5]。

1.3专硕、学硕有差距

研究生进入临床的身份是以规培生资格进入的。专硕由于明确四证合一，毕业后通过相关考试即可拿到四证，方向明确，再加上专硕的毕业政策要求与以往相比较容易，故而乐于被接受，就业机会也大大提高。研究生在科室有导师的照顾，经济收入远比本科实习生，甚至比规培本科生好得多。从近些年的医学研究生报名状况看，选择专硕的远远大于学硕，部分学硕的也是因为专硕分数线较高且没有指标，被迫调剂选择。因此，本科生不得不选择考研，而考研目标又以专硕为首选。但是专硕生基础课学习最多不过三个月，其余都是在临床轮转，科研能力大打折扣。而选择学硕的培养周期却是5+3+3，学生基础课较多，科研能力能得到长期培养，但毕业论文的要求相应严格很多，取得毕业证书后进入工作仍需规培三年，所以报考学硕专业的学生越来越少，但如果不注重临床技能的把握，将来的工作能力又让人颇为堪忧[6,7]。

1.4小儿外科专业难度让大家望而却步

众所周知全国儿科专业已经出现“医荒”，原因是儿科专业要求有扎实的专业基础，还要有良好的沟通技能和足够的耐心。在如今医患关系非常紧张，而二胎政策普遍放开的情况下，儿科医护人员面临重大压力，如劳动强度大和风险高。儿科留不住人才的根本原因还是在于“干得多，拿得少”[8]。儿科成为投诉和医闹最多的科室。而小儿外科既要掌握足够的儿科学基础，还要学习外科技能、儿科手术，也成为了手术科室的巅峰科室。由于手术难度大，操作空间小，特别是新生儿、早产儿手术更是要求精准、精细、快速。手术要求是必须由主治医师以上的有经验医生来完成，操作经验少的年轻医生则无法胜任，对于实习生更是很难有动手机会，外科常规换药由于家长担心处理不周全也不同意让学生操作。小儿外科的病历书写也不同于成人，很多疾病和相应专业术语学生并未涉猎，所以在儿外实习的本科生觉该科室多是杂事、琐事。作为一名儿外科医生既要有成人外科的豁达，又要有眼科医生的精巧，同时还必须具备药物计量、补液的精准计算能力。在询问病史、查体时面对家长焦急、护短的态度，让年轻医生望而生畏，对于学生的沟通更是难以配合，甚至要面对被辱骂的可能。因此大部分学生选择退缩，不愿意参与病房工作[9]。

1.5面对困惑，学生和教师表现

由于政策原因和本科就业“高不成低不就”的尴尬局面，本科学生大多选择考研深造，因此实习期间忙于复习，入科时即表明态度：请假看书，不参与临床工作。对于实习要求必须完成的计划任务多是搪塞、敷衍。对于小儿外科的实习，多以将来不选该专业、太难为由而逃避。事实上包括参加工作的医生也因儿外科专业性太强，收入又低而少有人问津。从皖南医学院多届学生考研专业选择情况来分析，已连续数年没有人将小儿外科作为第一志愿。在专业调剂时虽偶有学生咨询，但多是作为备选项，可招收研究生导师多，研究生可选项也就多，故最后学生多选择了其他专业。部分出于对该专业的好奇，觉得是报考冷门，提前到我科体验工作，希望能做出选择，但过高的劳动强度、频繁的与家长沟通让学生疲于应对，最后选择放弃。从教师的角度看，首先理解学生目前的就业困境，所以大多数带教老师选择放任、尊重他们的选择，自由安排学习。对于教研室要求必考的三基，也是提前告知常考项目，学生多能轻松通过，考官也是佯装不见。带教医生不愿意倾其所学把知识和经验毫无保留地传授给实习学生。学生不愿意学，教师缺乏带教意识，导致实习形成现在所表现的恶性循环[10]。儿外科教师常担心学生沟通或操作不当会引起投诉，主观上也拒绝学生参与临床工作。特别是现今医患矛盾尖锐，家长对就医要求高，对年轻医生不信任，即使是简单的疾病仍需主任医师出面解决，否则就借口投诉。所以儿科专业伤医比例较其他明显要高，包括护士静脉输液时，穿刺的困难往往会需要多次穿刺，如此可能会造成一些纠纷。种种原因表明，本科实习生都清楚毕业后有很多高收入、风险低、劳动强度小的科室可选，而且考研录取后还需要系统规培，实习也就流于形式，教师带教的重点对象也就成了研究生和规培生。

2、怎样才能更好地让本科生走出现有困境

高医疗风险、超负荷工作和低报酬等因素给儿科实习、带教、就业带来了很多负面影响，儿科职业让更多医学生望而却步，愿意从事儿科的医学生少之又少。儿科医生的短缺成为儿童健康事业发展的瓶颈，也引起了政府的高度关注，但由于医疗行业的市场化，儿科的弱势地位、医学生不愿进儿科专业的现状一时也难以改变[11]。有学者对三、四线城市儿科医疗资源现状进行过调查分析，发现心理压力的不断递增是导致儿科医生离职的根本原因[12]。儿科医生短缺问题已经严重制约着城市医疗事业的发展。针对这一现状，许多教学医院、卫健委等行政部门纷纷出台提高儿科待遇、降低儿科专业招生标准等应对措施，然而就目前观察这些举措依然苍白无力，更多的缘由是政策常常体现在了纸面上，各大医院特别是综合医院在注重业务收入的前提下，把重点放在了为医院创收高的科室，很少关注儿科的社会效益，儿科医生得不到考核政策的倾斜，工作积极性很难提升。这种非良性循环不得以根本解决，未来儿科“医荒”势必给儿科事业的发展和儿童利益带来巨大损失。因此，这种现状必须引起社会各界的重视。为此，本人有以下几点建议。

2.1加强儿科工作者政策倾斜

提升社会关注度落实到实处。儿科医生工作辛苦，小儿外科医生手术难度大、风险高，收入低已成事实，这是导致学生不愿选择儿科的最根本原因。一次性重点扶持儿科发展必须从改善儿科工作者的收入做起。儿科医生在享有其他科室医生同等待遇同时，建议国家拿出一部分资金作为专业津贴，依据不同职称按比例发放到工资中，单位的绩效考核，儿科有绝对倾斜，手术补贴高于其他外科。让社会知道从事儿科专业的社会地位、工资酬劳都是较高的。这样报考儿科才会有绝对的荣誉感。

2.2严厉惩治医闹

近几年由于人民生活水平不断提高和医疗制度的不断改革，大医院人满为患，医院安全管理缺乏国家强有力的法律法规支持，加上不良媒体的不切实际的、甚至错误的舆论导向，导致社会上医闹愈演愈烈。不仅给社会造成了不良影响，也大大增加了医护人员的工作压力。很多医护人员纷纷辞职，儿科医护离职尤为突出，儿科“医慌”频现。保证医院良好的运营态势，惩治医闹必须得到相关部门的重视，尽快出台行之有效的保护医务人员安全的法律法规，严惩医闹，维护医院的正常秩序。特别是儿科工作环境要有严格的安检制度和有工作力度的安保人员保护；病房规划要医患分开，避免正面和患者家长接触；儿科设备投入不能敷衍，切实提高儿科的医疗条件。

2.3学生考研时间的调整

最好放在四年级末，这样在实习工作就可以安心去实习，儿科择优录取，毕业后需要到大的三甲医院培训，最好是医学院的附属医院或儿童医院，愿意从事基层儿科工作的享受贫困地区额外补助，同时放宽晋升条件。

2.4实习生教学改革必须有针对性

有调查在目前政策下，实习生62.8%以上决定考研，但考研成功率也就17.7%[13]，但目前看来考研愿望更加强烈，远不止这个比例。所以，入科后上午安排病房实习，下午集中看书、搞教学讲座，上午的实习针对科室具体疾病结合具体患者学习本科常见病的临床表现、诊断、治疗方案，切实做好医生这一角色。每周下午至少一次讲座，讲座必须安排既有临床经验又有科研能力的博士或硕士进行，内容既要切合临床又要穿插考研课程，特别是西医综合内容，并穿插知识点包含的解剖、病理等知识，让学生摆脱死记硬背。系统了解诊疗疾病同时又融汇了考试内容，提升考研能力。讲座内容不仅丰富多彩，而且围绕该专业考研热点知识展开，学生学起来不会枯燥，能够轻松掌握临床技能又方便把握了考研知识点。

2.5提高带教教师待遇，建立专业带教队伍

加强师资队伍建设。打造高水平多领域师资队伍一靠高校，二靠政府。医院要积极引导教师参加优秀教学培训经常举办教学竞赛活动，为表现突出者给予奖励，同时在职称评聘等方面给与优待政策[14]。大医院临床岗位多严重缺编，而师资队伍更是紧张。大部分医生临床业务已经很辛苦，单位考核又和奖金挂钩，在兼职教学多力不从心，这就容易产生应付心理。教学要想提升，教学医院必须建立一支有临床经验的，有乐于教学医生队伍脱离临床，专门负责目前的实习生、规培生教学。然而临床医生常不愿意放弃自己经营很多年的专业。为激励他们必须给以高于临床工作的待遇和荣誉才能有效吸引报名，才能专心、专业、认真做好带教工作[15]。

2.6强化教学督导

俗话说“鞭打快牛”。为了教学工作不松懈，教师必须不懈怠。单靠激励是不够的，教学医院必须实施一套完整的教学制度，有周密的课程安排之外，还要有严格的督导制度，包括教师和学生，让实习过程既充满又充实，教师学生都有成就感。要定期督查，严格考核，奖惩并用，才能让教学常抓不懈。

参考文献：

[1]余洁玉,王雪琴,陈维丽,等.经济新常态下医学本科生就业焦虑现状及对策研究[J].科教文汇(中旬刊),2019(10):22-23,26.

[2]刘娅,叶运莉.临床医学规培研究生科研能力培养问题与对策分析[J].卫生职业教育,2017(18):1-2.

[3]莫小强,陶丽华,唐乾利,等.“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生科研能力培养的探讨[J].中国医学教育技术,2016,30(1):12-14.

[4]张彦,黄驿岚,漆晓怡,等.医学生对住院医师规范化培训认知及其影响的探究[J].卫生职业教育,2019(6):135-137.

[5]宋志霞.医学本科生内科实习困境与对策[J].改革与开放,2019(12):117-119.

[6]杨伟琼,包鹏举.医学本科生对实习､考研与就业的认识状况调查[J].中国多媒体与网络教学学报(上旬刊),2019(10):93-94.

[7]邓闵心,倪洪岗,陈永华,等.住院医师规范化培训背景下医学本科生就业困境及职业规划[J].中国民族民间医药,2019,28(23):116-118.

[8]刘伟强,吕大兵.“二胎”政策下综合性医院儿科医生职业现状分析[J].江苏卫生事业管理,2018,29(7):755-759.

[9]袁传杰,孙小妹,吴瑾.临床医学本科生儿科实习存在的问题与思考[J].教育教学论坛,2018(45):232-233