前言

颈椎病又称为颈椎综合征，因为个体差异性和受累部位的不同，其临床症状比较复杂，常见的以颈背部疼痛、受压神经对应的部位麻木和乏力，以及行走困难、恶心头晕等为主。颈椎病被认为是颈椎间盘或椎体退行性病变引起的疾病，包括椎间盘变性，椎体的骨质增生、骨赘和血肿的形成等，继发使相邻的神经根、脊髓和椎动脉、交感神经等受到刺激和压迫，从而引起对应部位的症状和体征[1-3]。目前对颈椎病的治疗，症状较轻的以缓解症状为主，包括牵引、药物和理疗等。对于有严重症状的患者而言，日常工作和生活都受到了极大的影响，这时手术成了唯一可行的方法[4]。当然手术不是全部，更重要的是术前详细的计划，术后的康复治疗等等。

我国由于人口老龄化和现代人们不良的生活习惯，颈椎病手术量也是逐年攀升，并日益年轻化。从七八十年前至今，颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF)一直是治疗颈椎病的有效方法，有效性超过90%，但术后所造成的负面影响也越发明显[5]。这也是手术谈话时患者最关心的问题：手术会有什么并发症。对于ACDF术后的患者而言，颈椎融合会造成颈椎间生物力学的改变，一个功能性颈椎失去了自身的活动性，必然会增加相邻节段椎体承受的负荷[6]。目前在颈椎术后并发症中，邻近节段退变（ASD）是较为严重的，甚至需要再次手术。ASD是颈椎手术谈话中最常提及的话题，但于我们而言尚不能阐明其具体的发生机制。

本次研究通过查阅文献资料，有以下总结：ASD主要是邻近节段的变性和不稳定性，骨赘的形成，椎间盘间隙变窄以及前纵韧带、后纵韧带骨化等原因造成[7-9]。国内外越来越重视ASD的研究，在动物试验和临床方面都有了一定的积累[10-13]。比如有相关动物实验证明了动物脊椎融合后相邻节段的受力改变，增加了邻近节段退变的可能性[14]。ASD随着术后时间的增加，发生率逐年上升，根据文献有症状的ASD其5年发生率约为3%-9%之间，10年可上升至8%-22%，而影像学的改变可高达50%-90%[15]。尽管高比例的发生率有一定的假阳性，患者术前的邻近节段大都有轻度的退变在一定程度上增加了ASD的阳性率，但ASD的研究仍然是非常重要的。目前普遍认为ASD的影响因素包括患者的年龄、性别、体重指数BMI、吸烟史、椎间盘的自然退变，椎间盘压力的改变，解剖结构的破坏，以及矢状位的失衡，椎间隙的高度，症状持续时间等等[16]。但各种文献和研究的结果都并不相同，甚至相差甚远。综合来看影响ASD的因素十分复杂，故本研究从临床出发，分析以上可能的因素，选出相对应的研究目标，进行回顾性的分析，旨在通过这次研究和讨论进一步阐述颈椎术后ASD的发病率以及相关影响因素，对今后的研究提供一定的参考价值，也为以后临床工作和个人生活中的颈椎保护提供理论上的支持。

内容与方法

1.临床资料

1.1纳入标准

（1）根据术前X线、MRI等影像检查图像均提示：邻近节段Kellgren变性分级为0~1级，且Miyazaki分级为Ⅰ~Ⅱ级；（2）均由新疆医科大学第一附属医院脊柱外科同一手术小组完成；（3）末次随访时间不少于2年，X线、MRI等随访资料齐全。

1.2排除标准

（1）颈椎肿瘤、感染、外伤患者，颈椎后凸畸形，发生严重并发症；（2）同时行前后路手术治疗，三节段以上的融合节段；（3）依从性较差，未定期随访，缺乏随访资料。

1.3病历资料

此次研究的158例对象均来自2013年12月-2017年12月新疆医科大学第一附属医院脊柱外科接受了同一手术小组行颈椎前路椎间盘摘除术和融合术（ACDF）的患者，因为依从性和材料欠缺等原因，其中符合纳入标准，去除排除标准后的有90例，其中男性49例，女性占41例，年龄在43～71岁之间，平均年龄在55.32±8.57岁；随访时间2-6年，平均36.89±12.15月。其中单节段融合54例：C3/4有4例，C4/5有12例，C5/6有25例，C6/7有13例；双节段融合27例：C3-5有3例，C4-6有17例，C5-7有7例；三节段融合9例：C3-6有3例，C4-7有6例。根据术前X线片相邻节段的Kellgren变性分级：0级64例，1级26例。根据术前MRI相邻节段椎间盘退变的Miyazaki分级：I级为62例，II级为28例。再根据术后复查的颈椎影像结果和ASD评估标准，将90例患者分为影像ASD组和非ASD组。该研究是在必要的法律、法规和规章下进行的，所有对象均已签署知情同意书，并且通过了医院伦理委员会批准。

2.相关治疗

2.1颈椎前路融合术

对患者全身麻醉后，取仰卧位，沿着甲状腺软骨的右侧，在颈前部做一个约4-7cm左右的皮肤横切口，然后切开皮下组织和颈阔肌，分离软组织，再分离和结扎颈外静脉。于胸锁乳突肌的内缘，纵向切开筋膜的切口。用手指钝性分离血管鞘、气管和食道之间的间隙，暴露颈长肌，分别向两侧牵拉分开保护，直到接近椎体和椎间盘的前缘。向两侧牵开颈长肌，使用针头在责任椎体椎间盘定位时，用C臂X线机来确定手术的颈椎椎间隙。在责任椎体椎间盘的相邻上下椎体的中央放置固定螺钉，安装撑开器撑开椎间隙。先用尖刀切开前纵韧带和前侧纤维环，尽可能地摘除髓核组织。再用刮匙清除软骨终板、后方剩余的髓核，以及纤维环至后纵韧带。并选择合适大小的椎间融合器，加压将融合器植入椎间隙，再松开撑开器以加压稳定骨移植物。对于多节段融合，其它椎间盘的手术过程是相同的。接着放置并钻孔前颈椎钛板，测量钉道的深度，分别置入螺钉。最后用C臂X线机确认钛板位置正确，内部固定装置完成后，冲洗伤口并彻底止血，再逐层缝合和放置引流管，完成后进行无菌辅料加压包扎。

2.2围手术期处理

手术前后常规抗生素预防感染，术后第1天换药，之后2天一换药，密切观察引流量，鼓励患者佩戴支具下床进行适当活动，术后3-5天引流基本消失后拔除引流管。出院前拍摄全脊柱及颈椎正侧位片，出院后常规随访，以及每年复查X线或MRI。

3.临床观察指标

3.1一般观察指标

记录研究对象年龄、性别、体重指数（BMI），术前症状所持续的时间，手术所涉及的融合段数和位置，以及日本骨科学会（JOA）评分，疼痛视觉模拟（VAS）评分和颈椎功能障碍指数（NDI）评分等。

3.2影像学指标对术前术后及末次随访时的颈椎正侧位和MRI进行对比观察，利用Surgimap软件测量并记录以下放射学参数（见图1，图2）。

指标具体含义：

（1）C2和C7的夹角（C2-7）：颈椎X线侧位片中第二颈椎和第七颈椎的下端板平行延长线形成的夹角。

（2）T1斜率：颈椎X线侧位片中水平线和T1的上端板形成的夹角。

（3）颈椎管椎比：分别测量第四颈椎、第五颈椎、第六颈椎的椎管矢状径和椎体矢状径，计算二者的比值，并取平均值。

（4）上下邻近节段椎间盘高度：手术颈椎上段椎体椎间盘高度（UDH）和下段椎体椎间盘高度（LDH）。

4.ASD诊断标准

5.统计学方法

本研究临床数据通过统计软件SPSS22.0进行统计分析，使用Kolmogorov-Smirnovtest检测数据正态分布，使用独立的t检验或2检验来确定组之间的显著差异。多元logistic回归分析用于确定与ASD相关的影响因素。在所有分析中，具有显著性统计学意义定义为P＜0.05，结果表示为平均值±标准差（sx）。（技术路线图见图3）

结果

最后末次随访时符合纳入标准、去除排除标准的有90例，根据末次随访时邻近节段有无退变分类为ASD组和非ASD组，其中共有19例发生了邻近节段退变。其中单节段融合11例：C3/4有1例，C4/5有2例，C5/6有5例，C6/7有3例；双节段融合7例：C3-5有1例，C4-6有4例，C5-7有2例；三节段融合1例：C3-6有0例，C4-7有1例。根据Kellgren分级：2级6例，3级11例，4级2例。

在两组数据中，通过对比非ASD组和ASD组的各项差异，发现在此项研究中，年龄、症状持续时间、C2-7夹角、T1斜率和术前JOA、VAS、NDI评分有统计学差异（P＜0.05），而性别、BMI、单节段或多节段融合、颈椎管椎比和上下邻近的椎间隙高度等均无明显的统计学差异，具体见表3-5。（部分影像图片见图4，图5）

1.有统计学意义的指标

在所有记录的数据中，平均随访2-6年，平均36.89±12.15月。通过对非ASD组和ASD组的比较，年龄是比较独立的影响因素，其中ASD组明显年龄偏大，差异有统计学意义。术前症状持续时间的ASD组的时间明显长于非ASD组，差异有统计学意义。还有C2-7夹角和T1斜率，反映的都是颈椎的矢状面平衡情况，在恢复正常颈椎曲度方面，非ASD组比ASD组更好，这种差异也有统计学意义。最后的JOA评分、VAS评分、NDI评分从本质上来说是颈椎病术前症状严重程度的表现，在非ASD组，其JOA、VAS、NDI结果均是优于ASD组的，三者的非ASD组和ASD组之间的差异具有统计学意义。

2.没有统计学意义的指标

对比非ASD组和ASD的其它数据，按照融合节段的数量，将单节段和多节段的分成了两组，参考ASD的影像学诊断标准，单节段的术后ASD发生率为11/40（21.6%），双节段和三节段的术后ASD发生率为8/31（20.5%），差异较小，并无统计学意义。还有颈椎管椎比和上下邻近节段的椎间隙高度，在术后都会有所降低，证明颈椎融合的节段确实会对相邻节段产生一定的作用，但是都并无统计学意义。另外对于以下指标：性别、BMI，尽管几项指标的数值在非ASD组和ASD组对比上都有一定的差异，也并无统计学意义。

讨论

伴随着中国老龄化社会的到来，各地医院的压力不断增加，对于脊柱外科而言也是同样的。现在颈椎病人群愈发趋于年轻化，在手术量不断上升的同时，术后并发症的问题也日渐明显。颈椎邻近节段退变(ASD)已经成为每个脊柱外科大夫都避不开的术后并发症问题之一。有报告称在颈椎融合术后，继发于邻近节段退变引起相关神经根型、脊髓型颈椎病新症状的风险每年上升1.6%-4.2%。还有报告称在随访60个月的基础上，接受ACDF治疗的患者有92%出现了邻近节段影像学上的退行性病变。2009年，Matsumoto等人进行了一项研究，对10年随访的ACDF患者和健康人分组对照。发现两组都表现出了椎间盘的退变，但ACDF患者与健康人相比，相邻节段退变的发生率显著增高，不过相邻节段椎间盘的退变并不总是与临床症状完全对应[17-18]。在临床上，相对于胸腰椎而言，颈椎的手术目前基本上都是开放式手术，缺少微创的镜下操作，这是因为颈椎特殊的解剖结构决定，颈椎相对于胸腰段来说血管和神经更多，风险也更高，而且手术可操作空间也更小。但是在大家都追求精细化、微创化的今天，对于颈椎手术的突破和革新是迫在眉睫的。重要的是首先我们必须要找到医生和患者的痛点。现在对于ASD来说，降低它的发生率是第一要务，在无法改变现有医疗条件的情况下，只有尽可能了解ASD的影响因素，从每一件细节上来完善诊治，才能减少甚至避免危险因素。

根据此次的研究，通过对比ACDF术前和末次随访时非ASD组和ASD组的相关临床数据，我们发现年龄、症状持续时间、C2-7夹角、T1斜率和术前JOA、VAS、NDI评分之间的差异都有统计学意义，这说明他们会对ASD的发生产生一定的作用。比如ASD组的年龄普遍大于非ASD组，证明年龄大的患者术后更易发生ASD，术前颈椎病的相关症状持续时间更长也是ASD的危险因素，且ASD组的C2-7夹角和T1斜率也高于非ASD组，另外ASD组术前会有较差的JOA、VAS和NDI的功能评分。从预防角度来说术前可以根据这些数据制定更加个性化的手术和康复治疗，有一定可能性减缓ASD的发生。所以了解ASD相关的影响因素是前提，要将各项相关危险因素在术前纳入考量，最终实现在一定程度上降低ASD的发生率。

首先，年龄基本上是所有研究都公认和ASD相关性最高的影响因素，这与此次的研究结果也相符合。随着年龄的增长，患者全身性的退行性改变，包括骨质疏松，关节退化等都在逐渐加重，所以手术对于相邻节段的压力会对年龄大的患者造成更严重的影响[19]。但尽管年龄越大越有可能发生ASD，对于长期患有颈椎病且已影响正常生活的情况下，还是建议患者在符合手术指征的情况下应尽早手术治疗。因为术前持续的时间越长，术后的恢复就越差，也同时增加了ASD的发生率。所以这也给了脊柱外科医生更大的挑战，需要更加全面地个性化评估和制定手术计划。不过也有一些研究给出了相反的结论，比如在一项研究中，结论认为手术时年龄≤50岁是ACDF术后ASD的危险因素，他们认为这是因为椎间盘的融合加速了邻近节段的自然退变，此外还有可能是因为年轻的患者对于身体恢复的期望更高，如果术后有ASD症状他们更渴望得到改善，而年龄较高的患者可能基础疾病较多，不能再次手术治疗，也放弃了相关诊治，表现在研究中就降低了高龄患者的ASD发生率[20]。年龄之外，此次研究并没有支持性别是影响ASD的因素之一，不过也有某些研究报道女性ASD的发生率高于男性。有可能是选择性偏差，或者源于地域性的差异，导致出现不同的研究结果。除此之外还有其它研究认为糖尿病史、吸烟史等都是ASD的相关危险因素[21]。的确内分泌疾病和吸烟对椎间盘和椎骨都有负面作用，加速了椎间盘和椎骨的退变，但是由于个体差异化巨大，本次研究并未将这些因素考虑在内。

其次，临床上所确诊的颈椎病往往并不局限于单一节段，术前相邻的椎间盘多多少少都会有不同程度的退变，而手术通常只选择针对有相应临床症状的节段，临床上也不支持对没有足够手术指征的轻度退变行预防性手术。所以理论上来说，这些已经在术前存在轻度退变的相邻椎间盘，以及先天性颈椎狭窄的部位在术后会更加容易发生ASD[22-23]。本研究中发现，相邻节段轻度的椎间盘退变普遍存在，根据X线片相邻节段的Kellgren变性分级：1级26例，这些节段并不会手术治疗，但是大部分术后会发展成为2级，所以此次未将其纳入研究数据，而是将相应的椎管矢状径纳入了研究数据。又因为男女颈椎椎管矢状径存在一定差异性，男性的颈椎矢状径略大于女性，且为了尽可能消除测量上的人为误差，本研究采纳的研究内容改为了颈椎椎管的管椎比。尽管此前已经有相关学者指出如果椎管管径比小于0.7时，更容易发生ASD[24]。然而此次的研究结果大部分患者的颈椎管椎比在0.8以上，尽管ASD组的管椎比确实比非ASD组有所减小，但是二者的差异并无统计学意义。这一结果证明大部分人的颈椎管椎比较为正常，而颈椎椎管狭窄更可能是继发性的。

对于ASD发生的节段而言，国内有人对华北地区的ASD进行过回顾性的研究，得到结论是C4-6的ASD发生率是高于其它节段的[25]。国外Alhashash等学者也认为颈椎中下段C4-6是ASD的好发区域，尤其是当手术未能恢复或维持颈椎正常生理曲度时，最好发ASD的部位是C5/6。他们为70位行ACDF后发生ASD的患者进行了手术，随访时间3-10年，发现了ASD的患者中大部分术前已经有了影像学上的退变，而且ACDF术后存在矢状面的恢复不良[26]。LouiePK的研究表明，颈胸段也是ASD的易患节段，因为在颈胸椎交界处的椎体形态变化较大，导致了相应生物力学的改变，但他们研究中的ASD患者都没有接受二次手术，均采取了保守治疗且症状得到了改善[27]。所以理论上在颈椎七个节段中，C1-2的解剖结构较为特殊，而C3-7的下颈椎更易发生颈椎病，这也是本次研究将下颈椎区分出来作为研究对象的原因之一。许多的研究也支持了融合的位置和段数是影响ASD发展的因素[28-29]。多节段的融合相对于单节段会对颈椎活动范围有更显著的影响，随着融合段数的增加，相对地会加速ASD的发生[30]。但也有文献认为三个以上多节段的融合，对于ASD的风险小于单节段和双节段融合[31]。LeeJC对1038例因颈椎病行ACDF的患者进行了回顾性分析，认为ASD的二次手术发生率稳定，每年大约上升2.4%，术后10年内将会有22.2%的患者需要二次手术，而单节段融合的ASD风险高于多节段融合，同时他们认为女性以及吸烟者比男性和非吸烟者的ASD风险更高。此外在该研究中，年龄，糖尿病史和Klippel-Feil综合征并不具有明显的危险性[17]。鉴于以上此研究数据量巨大，具有较高的参考价值。然而本研究中通过比较单节段和多节段ASD的发生率，发现二者发生率相近，并无统计学意义。我认为一方面是由于纳入研究数据的手术基数较少，另一方面是由于临床上对于轻度退变的节段一般不会采取手术治疗，这样单节段融合的相邻节段术前普遍会有轻度的退变，导致单节段ASD发生率有所增高，所以颈椎融合节段的位置和段数对于ASD的影响有待进一步的研究。

此外术后脊柱的畸形，或者矢状位的失衡都是ASD的主要影响因素，理论上应该让脊柱恢复更加正常的生理性弯曲，否则会更容易导致ASD[32]。脊柱的畸形和矢状位的失衡，具体表现在数据上就是对应脊柱矢状位参数的变化，所以此次在研究中把C2-7夹角，T1斜率纳入了记录数据，当然也有很多研究纳入了PDD（钢板边缘至手术节段椎体边缘的距离）和ROM（颈椎运动范围）、C2-7的SVA（C2-C7矢状面垂直轴）等研究数据。从根本上来说，这些数据都是对颈椎矢状面平衡的一种数据反映，颈椎融合必定会发生一定的改变。此次研究的数据也支持ASD组的C2-7夹角和T1斜率比非ASD组有所增高，并且二者之间的差异是有统计学意义的。相对而言，PDD和ROM、SVA应当也与ASD有一定的联系，但是本次研究基于动位片缺少，以及时间有限等客观原因未予纳入[33]。相反地还有其他的研究认为T1斜率过小是ASD的独立危险因素，他们建议保持T1斜率大于19.5是必要的。此外对于颈椎前凸（CL），有学者认为CL的充分恢复可以会降低ASD的发生率[34-35]。以上研究提示我们，C2-7夹角和T1斜率是颈椎矢状面平衡的重要指标，其重要性如同骨盆入射角和腰椎前凸的关系一样。颈椎的矢状位平衡维持着抵抗重力轴所用最小力度的曲度，并且是一动态的过程，存在一个合理的最高值和最低值。由于每个国家和地区人种的差异性，只有制定符合自己地区特点的标准，才可以作为准确的指导，而这需要大量的数据和临床试验来支持，在当今医疗环境下还有较长的路要走。对颈椎术后的矢状位平衡研究来说，更多的数据来支持制定相对动态的参数阈值以供参考，能更好地指导手术方案的制定，以及术后的功能锻炼恢复，减少ASD的发生。

本次研究还测量了术后邻近椎间盘的椎间隙高度，因为从ASD形成的机制上来说，固定融合的椎体会对相邻的椎间盘有所压迫，必然会使相邻椎间盘的椎间隙高度降低，之前也有相关研究支持了这一结果[36]，相邻椎间隙的降低会继续影响相邻节段的活动，所以理论上来说椎间隙高度的变化也会对邻近节段活动产生影响。从生物力学的改变上来说，融合的节段失去了本身的活动性，颈椎活动时对应的压力都会分担到相邻的节段，势必会造成邻近节段活动受力的增加[37]。本研究的数据结果表明在ACDF术后，邻近节段的椎间隙高度会有不同程度的降低，邻近节段上下的活动度也确实会受到影响，但这种差异并不具有统计学意义。这种研究结果和理论间的差异，可能是因为术后的随访时间较短，椎间盘之间的作用力是逐渐代偿的，所以在一定的时间范围内表现不是很明显，当然更有可能ASD和术后生物力学的改变是一种同时存在、互相影响的关系。在不同体位，比如颈椎过伸位和过屈位时，对上下邻近颈椎的影响是不同的，所以本次测量静态的颈椎侧位平片邻近节段的椎间隙，也应当考虑进这方面的影响。此外还有研究回顾分析了116例ACDF患者，测量了术前、术后和最终随访时的手术节段椎间盘高度（DH）、矢状角（SSA），他们发现ASD组的DH明显高于非ASD组，且是有统计学意义的，这说明术后DH过高是ASD的重要危险因素，过度的椎间盘分离会增加ASD的风险[38]。相对应来说钛板的位置以及椎间盘压力的改变，其实和椎间盘的椎间隙高度一样都反映了原来正常颈椎间盘结构的改变。而对于解剖结构的破坏，已经有报道说明了前纵韧带、后纵韧带和软组织的损伤都能够增加ASD的发生率[39]。比如Nassr等人发现放射定位时探针放置的部位，发生变性的程度增加了三倍。同时也有其它研究表明保持邻近软组织的正常解剖结构可以在一定程度上减缓邻近节段的退变[40]。这在理论上也是正确的，因为颈椎的受力不仅仅全部由颈椎承担，相应的肌肉、韧带等软组织也起着至关重要的作用，他们之间是相辅相成，一损俱损的。

还有很多文章分析了不同术式对ASD的影响，其中最多的是对颈椎间盘置换术（TDR）和颈椎间盘切除融合术（ACDF）之间的比较，大部分人都认为TDR在各个方面优于ACDF，包括在ASD方面[41]。比如LuoJ等人通过荟萃分析，结果显示同ACDF相比，术后24个月TDR的ASD明显较少。ChangKE等人则认为在24到80个月的随访之间，TDR术后的ASD总体再手术率为3.1％（范围：0-7.1％），相反，ACDF对照中ASD的再手术率为6.0％（范围：1.0-11.9％）[42-44]。ACDF和TDR发生ASD的原因很多很复杂，但是理论上来说其发生的机制基本是一致的。而TDR的开发是为了恢复脊柱正常的生物力学，所以可能是TDR减少了相邻椎体的受力，从而减少了ASD发生的可能性。而且TDR与ACDF相比，显示出了更好的NDI改善，更快的C2-7活动范围的恢复，且对于VAS和JOA的改善二者也基本无差异[45]。这次研究并没有将TDR纳入，是因为病例数量有限，不足以支撑二者之间的对比。除了术式，还有融合时所用材质之间的对比，JiGY做了ACDF使用不同材质固定融合材料的对比研究，发现使用了CPC钛笼（cageandplateconstructs）的患者要比使用CA钛笼（stand-alonecages）的更易发生ASD，尽管二者均能提供相似的融合率和临床治疗效果[46]。虽然CPC和CA二者不仅是材料的不同，也有形态等方面的不同，但是这也提供了一定的启发，手术材料、手术器械甚至手术时所用透视机的提升，是否也能在一定程度上改变手术和术后并发症的结果，是否可以通过改良手术材料来降低ASD的发生率呢。

除此之外，值得一提的是从其它角度观察的PesceA等人通过比较ACDF术后患者和未接受ACDF患者10年的多中心随访研究，记录了椎间盘退变，椎间孔狭窄和椎管直径等方面的差别，发现这些数据间并无统计学差异。他们认为ASD的发生更大可能是因为颈椎病自然病史发展的结果，而不是因为做了手术融合的结果。还有AhnSS等人认为尽管50岁以上的人群患ASD的风险更高，但ASD并不是融合手术的主要并发症，至少部分归因于颈椎病的自然病程发展[47-50]。确实在脊柱的自然退变过程中，具体是由于ACDF造成邻近节段退变的原因大，还是主要因人体自身老龄化的病程导致，并不能完全给出准确的答案。但是从现在的研究来看，两方面应该都有影响，要比较其中的差异，必须要有更加庞大的研究数量，并尽可能长的随访时间。从自然角度来说，人体的退变是不可避免的，很多时候受基因和环境的共同影响，从医疗的角度来说，应当考虑如何最大程度地改善一个人的身体状况，并不能因为自然病程就完全放弃医疗，从个人自身角度来说，我们能做的是自我不断学习和提升，保持良好的生活习惯，从根本上使机体保持正常的机能。

查阅的资料越多，发现尽管ASD研究越来越丰富，但是结果却可能并不相同，让人们无法确定ASD发生的原因到底是什么。这些差异，我认为这一方面由于大家的出发点不同，对于ASD诊断的标准不尽相同，有人从影像学上区分，有人从症状上区分，另一方面，地区差异和个体差异也是造成结果不同的一个重要原因。以目前的医疗条件来说大多数ASD是不可避免的，能做的是提升当前的治疗手段，改良手术技术、工具和材料。对于探针的谨慎使用，以及保持钛板和椎间盘的正常位置，维持正常的椎间隙高度，通过术前仔细的评估，对手术区域的最小暴露，以及不使用过长的钛板，减少手术中软组织的损伤，尽量恢复颈椎正常的生理曲度等等，这些都需要脊柱外科医生更加细心、熟练的操作。所以总的来说，结合当前国内医院和医学院现状，需要更加正规和完善的指南能作为参考，并且需要提供更加良好的医疗学习和工作环境。

最后对于ASD的治疗，本研究认为大部分患者都会有影像学的微小改变，部分患者如果仅处于影像学上的退变，对于日常生活没有太多负面影响的话应当采取保守治疗。当然术前在保守治疗不佳的情况下，如果神经症状和体征持续存在，则应尽快进行翻修手术。在一项离体实验中，研究者得出的结论是术后ASD的发生与患者本身的运动习惯也有一定的关系[51-52]。这就是说明患者术后爱护自己的颈椎，避免久坐久站，适度运动也是可以减缓ASD发生的。所以我们应当给予患者术后更加全面和细节化的康复治疗指导，避免术后增加颈椎的负担。现在医院对于大部分患者都是简单的影像学诊断加临床症状确诊，并不会考虑太多平时生活和术后的情况，应该把患者的年龄、症状持续时间、C2-7夹角、T1斜率和术前JOA、VAS、NDI评分等等各项参数，包括患者的日常生活和运动指标都考虑进去，也可以纳入更多的考量数据进行前瞻性的研究，在术前对患者的术后恢复即有一个短期和长期的规划和期望，如果不能够达到相应的恢复水平，应当有进一步的治疗。必须是在全面评估临床情况后，根据初次手术及继发ASD的影像学表现来选择是否进行二次的融合术或者椎管扩大成形术、椎间盘置换术。尽管已经有了相关研究支持了单开门、双开门手术，以及零切迹椎间融合器等方式对ASD治疗的有效性[53-54]，但是也有相关研究指出了返修手术还要考虑对食道的损伤，避免发生术后出现吞咽困难，还有再次加重二次手术邻近节段的退变等等并发症[55-57]。对于治疗，现在要在药物和手术之外，回归患者本身的生活当中，尤其对于退行性病变，日积月累的损伤应当通过一点点细节去改变，只有这样才能从根本上降低ASD的发病率。

对于本次研究也有本身的局限性和不足。首先对于ASD的诊断实际上并不客观，主要还是依靠研究者的主观判断，这也是众多文献ASD的发生率差别巨大的重要原因之一。现实中因为病人个体差异巨大，每台手术都有所差异，每次测量和计算都可能有不同，所收集的数据也相对较少，很难达到绝对理想的研究结果。其次，只有在阅读了大量文献，本身已然取得一定预结果的情况下，才能更好地判断研究是否可行和有效，这种大量数据和文献的积累并不是一朝一夕完成，并且需要更多的数据分析，这都是本实验所欠缺的。所以需要更大的团队，更全面的数据以及未来更加多元化更加精细的研究方向，结果也会更加的准确和完整。

综上所述，ASD的发生和发展必然是一个多因素作用的过程，根据许多文献和当前研究来说，最重要的就是患者本身的颈椎自然退变起着主导作用，其次是颈椎融合术和术后恢复情况对于邻近节段的影响。这两个方面都很重要，但前者很多时候是基于社会的发展程度决定，基于我国现状，目前术后必然要花费更多的时间和精力在手术恢复上。总的来说，在临床方面，收集更加完善和详细的术前资料有助于当前手术方式的选择和术中个体化精细化的操作，更加关注年龄较大，症状较重、持续时间较久和颈椎矢状面失衡的患者，而对于术后的康复训练，相关健康教育和指导等应当贯穿整个治疗过程。在相关实验和数据收集中，当前仅凭个人或者单个科室的能力已经无法满足于ASD这种复杂影响因素的研究了。更加准确和完整的结果，必须是前瞻性多中心化的，只有这样才能在一定程度上消除因主观因素或者地区因素等造成的偏差。而且对于现代科技来讲，随着有限元理论和计算机系统的不断完善，有限元方法已广泛应用于人体生物力学的分析。因此，有限元模型已逐渐使用到颈椎，此模型能够模拟颈椎的解剖结构、特性和复杂的生理条件，是一套完整的带有肌肉组织的全颈椎三维有限元模型，并且由于其稳定性而可以重复使用，相信这种技术在未来一定能够广泛应用，甚至从颈椎的固有频率、振型和振幅等角度带来新的研究成果[58-60]。所以生产资料的提升才能带来生产力的飞跃，现今对ASD诸多不够清晰的认识，在未来新工具的帮助下，一定能够得到更完整的数据，进一步得到更加完善的共识。

小结

1.对于当前的颈椎病而言，手术仍然是疗效最明显的治疗方式，但是我们应该严格掌握手术指征，并且采取更加精细化、微创化、个性化的治疗。

2.颈椎术后ASD的发生，在一定程度上难以避免，不仅受到手术的影响，也是每个人都必经的衰老过程，但是对于颈椎病症状较重的患者应尽早手术治疗。

3.在当下医疗环境中，我们应该更多地了解ASD的发病机制和相关病因，制定手术外的长期恢复锻炼，不仅仅要求医生更多地关注术前和术后情况，更要指导患者，做到诊治和康复一体化，才能达到更好的术后恢复效果。

4.对于年龄较大，术前已经有相邻节段轻度退变的患者，应该更大程度地恢复其正常的颈椎曲度，使其矢状面参数维持在正常范围内。但是对于不同地区和人种来说，相关参数有无区别，需要更多的试验和数据来支持。

5.因为影响ASD的因素众多，目前机制尚不能完全阐明，需要更加多的病例以及前瞻性的研究，还有更先进的方式来验证。以目前的医疗条件来说，很难真正实现全部因素的整合和研究，必须借助更高效的工具来完成。

6.今后的颈椎手术一定会朝着更精细更微创的方向发展，需要社会和医院的共同努力，需要更加完善的医护培养体系，对于当今医学院和医疗坏境也应当给予更多的关注，只有各方携手才能真正推动医疗的进步。

综述：《颈椎融合术后邻近节段退变的影响因素分析》

从20世纪50年代开始，颈椎间盘切除融合术一直是治疗颈椎病的有效方法[1]。其有效性超过90%，主要以减轻患者症状为主，但是颈椎融合有生物力学改变，一个功能性脊柱失去活动性会增加相邻脊柱承受的负荷[2]。长远来看，该治疗可能造成相邻节段的变性和不稳定性，造成邻椎病[3]。很多术后的研究结论都支持了颈椎术后邻椎病发生概率的增加[4-5]。国内外对于邻椎病的研究已经有了相当的成果[6-9]。PubMed搜索文献550篇，从中选择和筛查38篇，邻椎病的5年发生率约为3%-9%之间，但是10年上升至8%-22%，而影像学的改变则高达50%-90%[10]。目前认为邻椎病的发生有很多因素，椎间盘的自然退变，椎间盘压力的改变，解剖结构的破坏，以及矢状位的失衡，不同术式等等都可能是颈椎融合术后邻近节段退变的影响因素[11]。

1.预先存在的影响因素

1.1年龄，性别等

随着年龄的增长，退行性改变逐渐加重，对于术后邻椎病的影响是避不可免的。有人也进行了相关研究，在年龄较大的研究对象发现影像异常的比例更高[12]。还有相关研究表明女性邻椎病的患病率略高于男性。而骨质疏松，吸烟等都是邻椎病的相关危险因素，其能加速椎间盘的退变[13]。

1.2相邻节段椎间盘的退变情况

临床上常见的颈椎间盘退变往往并不是单一节段，而手术的选择通常只针对有临床症状的节段，所以如果在颈椎融合术的相邻节段中已经存在退化的椎间盘，则该节段的退化可能会在术后更快地进行[14]。

1.3椎管的狭窄情况

有学者指出，椎管大小可影响邻椎病的发展，如果椎管的矢状径小于13mm，则容易出现相关症状，并且当管径比小于0.7时，更容易发生邻椎病[15]。

2.手术相关变量的影响因素

2.1融合段数和位置

有许多研究支持融合段数作为影响邻椎病的因素之一[16]，多节段的融合对于颈椎活动范围有显著影响，随着融合段数的增加，相邻节段的压力逐渐增加，导致邻椎病的加速发生[17]。但也有部分文献认为三个以上节段的融合，对于邻椎病的风险小于单节和双节段融合[18]。此外更容易发生邻椎病的是C4-7的下颈椎节段[19]。

2.2邻近组织的损伤

手术中邻近软组织破坏是邻椎病的潜在因素。Nassr等人发现，放射定位时放置针头的位置，变性的程度增加了三倍[20]。也有其它研究表明保持邻近软组织正常解剖结构可以在一定程度上避免邻近节段的退化[21]。

2.3术式的选择

目前常见的两种术式是颈椎椎间盘切除融合术和颈椎间盘置换术，尽管大部分文献称二者在邻椎病的发生中并无统计学意义，但也有相关文献认为椎间盘置换术在更长远的术后随访上（大于10年）是能降低邻椎病的发病率[22]。

2.4矢状线对齐

术后脊柱的畸形以及相邻节段的应力是退行性病变的主要影响因素，无法矫正的颈椎后突更容易导致邻椎病[23]，所以矢状面的对齐对于节段活动性和椎间盘病变具有重要意义[24]。

2.5术后椎间隙的高度

一般认为术后椎间隙过高是导致邻椎病发生的因素之一，在随访期间，术后邻椎病患者的相邻椎间盘高度明显降低，从而影响了相邻节段的运动，因此手术节段的椎间隙高度变化可能会对邻近节段产生长期影响[25]。

3.总结

综上所述，邻椎病应以预防为主，不论有无颈椎病相关症状，应尽量避免抽烟、脊柱过劳等危险因素;进行相关锻炼，保证脊柱的肌肉支持，减少相关节段的受力。对于外科医师而言：尽量恢复颈椎的生理曲度；控制好钢板与邻近椎间隙的距离；避免大范围剥离损伤前纵韧带及纤维环等；术后尽量保留相对节段的运动，能够更好地避免邻椎病。鉴于我国现状，颈椎病人数只会有增无减，对于颈椎的微创手术需求也会日益增加，只有掌握更加先进的手术技术，培养更加专业的技能型医师人才，才能真正解决术后邻椎病的问题。

参考文献：

[6]张遂辉,顾霄鹏,董谢平.颈椎椎间融合术后相邻节段退变的研究进展[J].江西医药,2015(1):88-90.

[7]刘琦,郝东宁,周峰,等.颈椎前路融合术后相邻节段退变的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2015(11):665-667.

[8]玉超杰,梁斌,丘德赞,等.颈椎融合术后邻近节段退变的相关影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2016(6):494-501.

[14]汤译博,黄轩,沈洪兴.颈椎邻近节段病预防及治疗研究进展[J].中华医学杂志,2013,93(29):2331-2333.

[24]徐锦明,吴强,胡孔和,等.颈前路融合术椎间撑开高度与邻近节段退变的相关性研究[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2017,9(4):210-217.

周杨俊杰.下颈椎融合术后邻近节段退变的临床研究[D].新疆医科大学,2020.

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