前言

偏头痛是一种常见的神经血管疾病，居人类常见病第三位，致残性疾病第六位。女性的发病率远高于男性，其中月经性偏头痛约占女性偏头痛的60%，偏头痛除疾病本身造成的损坏外，还在很大程度上增加了患者心脑血管疾病的风险，对患者的工作、生活造成了极大的损失。

月经性偏头痛（MM）是与女性月经周期相关的一种特殊类型的偏头痛，符合一般偏头痛的发病特点，常在经前2天发作，经后缓解，疼痛约持续4-5天，其往往发生于年轻女性，头痛呈中到重度，但MM多无先兆症状，头痛程度常较其他类型偏头痛剧烈，持续时间也相对较长，常对药物治疗不敏感。MM发病机制尚不清楚，目前认为与雌激素、前列腺素及遗传因素等密切相关。国内外对MM的研究十分缺乏，高质量研究更是寥寥无几。国际医学界尚未制定出月经性偏头痛的系统有效的治疗方案，临床上对MM的诊断及治疗存在很大的不足，治疗上多参照偏头痛管理模式，其治疗手段包括药物治疗（非甾体类抗炎药、曲普坦类及麦角胺类药物等）、心理疗法、物理疗法和外科治疗。西药治疗是目前MM的主要治疗手段，但西药治疗个体差异较大，且副作用较多，患者医从性较差，加上MM患者对药物的不敏感性，故西药治疗的临床疗效欠佳。

月经性偏头痛在中医中属“经行头痛”。主要指头痛于经期及月经前后发作，经后自止者，其特点是疼痛暴作，偏于一侧，或左或右，可波及眼眶、颧齿，头痛性质存在个体化差异，可呈胀痛、刺痛及跳痛等，具有反复性，迁延难愈，痛毕如常人。常因情志刺激、环境变动或过劳而诱发。中医治疗经行头痛历史悠久，在发展过程中逐渐积累了丰富的实践经验，中药、针灸、推拿、耳针及各种联合疗法等都取得了良好的临床疗效。较西医而言，中医疗法具有辨证施治、手段灵活、副作用小，适用人群广泛等优势。针刺是临床上治疗MM的重要手段，其疗效得到了广泛肯定。临床上普遍认为本病与肝脏关系密切，取穴常以肝胆经为主。导师李万婷主任医师从事针灸治疗脑病30余年，有着丰富的临床实践经验，其对月经性偏头痛有着独到见解，擅用温针灸治疗本病，取得了较好的临床疗效。目前国内外鲜有对月经性偏头痛的高质量研究，国内以温针灸治疗月经性偏头痛的临床研究亦为少见，本研究通过对MM患者行温针灸治疗，以拓宽临床对本病的治疗思路。

1、材料

收集2018年6月到2019年12月山西中医药大学脑病科门诊符合诊断及纳入标准的月经性偏头痛患者60例，经随机数字表法随机分为治疗组和对照组各30例。经详细沟通，同意并签下知情同意书。

1.1西医诊断标准

参照2013年IHS国际头痛分类第三版（ICHD-Ⅲ）[1]制定。月经性偏头痛分为单纯月经性无先兆偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛。单纯性月经性偏头痛具体诊断标准：发生在月经来潮的女性；符合无先兆性偏头痛的诊断标准；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2个周期头痛发作；在月经周期的其他时间没有偏头痛发作。月经相关性偏头痛的诊断标准:发生在有月经来潮的女性；符合无先兆性偏头痛的诊断标准；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2次发作；在月经周期的其他时间也有偏头痛的发作。

1.2中医诊断标准

中医疾病诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》以及《中医妇科学》制定[2-3]，头痛大多为单侧，或左侧或右侧，也可见于巅顶部或太阳穴，表现为锥刺样疼痛，或抽掣样疼痛，并随着月经周期呈规律性发作２次以上。

2、方法

2.1试验方案

本研究由于病例资源有限，故采用小样本进行研究，共收集病例60例。将60例月经性偏头痛患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组30例，两组间性别、年龄、病情、病程等一般资料经统计学检验差异无统计学意义（p＞0.05）,具有齐同可比性。治疗组给予温针灸治疗，对照组给予盐酸氟桂利嗪胶囊口服治疗。2组均在月经周期前1周开始治疗，每日一次，持续7天，共治疗3个月经周期。治疗组若试验期间患者头痛剧烈难以忍受，可继续针刺治疗，必要时服用布洛芬片。评价2组治疗前后头痛程度评分、偏头痛发作次数评分、头痛持续时间评分、伴随症状评分及HIT-6评分，并给予统计学分析。

3、结果

4、讨论

4.1西医学对月经性偏头痛的认识

4.1.1西医对月经性偏头痛的病因和发病机制的认识

4.1.1.1雌激素对月经性偏头痛的影响

据研究，在女性的整个生殖周期中，约40%的女性经历过偏头痛，这些患者当中又有相当大一部分与月经周期相关，妊娠期及绝经后可好转或痊愈。在女性的月经周期中，雌激素亦呈周期变化，排卵日时雌激素达第一高峰，之后黄体成熟又形成另一小高峰，其后到月经来潮前雌激素水平随黄体萎缩而逐渐下降，经期降至最低，经后雌激素随卵泡形成又开始回升，排卵日达高峰，之后依次循环变化。由此雌激素可能是月经性偏头痛发作的一个重要诱因。研究指出月经性偏头痛的发病机理可能与雌激素的下降有关，当机体内雌激素下降到一定水平时更易诱发偏头痛，补充雌激素后症状可改善[6]。雌激素对本病的作用机制尚未十分明确，目前认为其作用机制有：（1）通过刺激一氧化氮的合成与释放改变血管张力引发头痛[7]；（2）通过影响三叉神经节的基因表达及信号传递，增加某些神经肽的释放，使血管扩张或血管通透性增加而发病[7]；（3）雌激素可间接刺激5-羟色胺，影响外周血管而引起头痛[8]；（4）通过调节中枢神经系统的阿片类递质而起作用[9]。

4.1.1.2前列腺素对月经性偏头痛的影响

PG是影响该病的一个重要因素，近年来受到越来越多的关注。PG有多种分类，其中PGE2可是血管、平滑肌舒张，PGF2则与之相反[10]，据研究这两类前列腺素均参与该病的发作。研究发现[11]，在月经周期中，该这两种物质亦呈周期变化，在黄体期成熟时机体内PGE2的含量远高于PGF2，从而使脑血管扩张，引发搏动性头痛，而经期PGF2的释放又远多于PGE2，使脑血管收缩导致颅脑缺血缺氧而发生头痛。PGI2对该病亦有一定影响，PGI2由血管内皮产生，其主要功能为扩张血管、抑制血小板聚集，PGI2在体内处于波动状态，经期时血管内皮产生量较其他时期多，易致颅脑血管过度扩张而致头痛[12]。

4.1.1.3遗传因素对月经性偏头痛的影响

本病约60%的患者有家族史，其亲属的患病率较常人高出3-6倍，正常人不会因雌激素周期变化而发病是因为本病有一定的遗传学基础[13]。Colson通过研究雌激素受体基因，发现ESRIG594A多态性是引起月经性偏头痛的一个主要原因[14]。

4.1.1.4其他因素对月经性偏头痛的影响

现代研究发现乳头瘤病毒可引发该病，经期该物质分泌较多，可引起颅脑血管收缩而头痛[15]。有研究报道降钙基因相关肽具有强烈的扩血管作用，当偏头痛发作时，会释放很多血管活性物质，其中CGRP含量最多，该物质是引发该病的一个重要因素[16]。另外还有一些其他物质被报道与月经性偏头痛发作有关，因未得到临床广泛认可，故在此不作相关论述。环境因素也可诱发月经性偏头痛，如某些含酪胺、亚硝酸盐、苯乙胺等的食物及某些口服避孕药、血管扩张剂如硝酸甘油等。另外强光、过劳、应激、睡眠过饱或过少、情绪激动、紧张等亦可诱发月经性偏头痛。

4.1.2西医对月经性偏头痛的治疗

4.1.2.1急性期的治疗

临床上月经性偏头痛的急性期治疗同偏头痛，且其较常规偏头痛更难治，常对镇痛药物不敏感，药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药史进行综合考虑，最终采用个体化治疗。临床推荐使用曲普坦类、前列腺素合成抑制剂（如甲芬那酸）、非甾体抗炎类、麦角胺类、止痛剂和止吐剂等的单独或联合使用。目前临床上该病首选普坦类，其疗效较为理想，用药较为广泛，各个发病时期均可选择，有动物试验表明，该类药物在急性期1h内给药效果最佳。当普坦类疗效欠佳时，再根据患者病情选择其他恰当的药物。

月经性偏头痛急性期常用的治疗药物有：①轻-中度头痛：仅用NSAIDs如阿司匹林、普耐生、布洛芬等均有一定辽效，该类药物对具有痛经及与前列腺素触发有关的患者疗效较好。②中重度头痛：严重者需及早服用偏头痛特异性药物如麦角类制剂、曲普坦类。某些患者虽头痛剧烈，若服用NSAIDs有效仍可继续服用。麦角类制剂是5-HT1受体非选择性激动剂，其半衰期长，服用后复发率低，多用于发作持续时间长者，但研究其药效的随机对照试验较少，试验多选择麦角胺咖啡因合剂，但相比于曲坦类疗效欠佳。曲普坦类为5-羟色胺选择性受体激动剂，该药物在疾病发作期的任意时间段均有效，建议宜及早用药，但先兆期不推荐服用[17-19]。曲坦类24小时内复发率高出麦角类(15%～40%)，若初次服之有效，复发时继续服用仍有效，若初次未显效，更换剂型或剂量后或可起效，服用一种曲坦类无效，更换为其他种类也可奏效，一次发作服用效差，下一次可能有效[17-18]。复方制剂如麦角胺咖啡因合剂也可治疗某些中重度偏头痛，需注意咖啡因有产生药物依赖及药物过量性头痛的风险。③伴随症状：伴严重恶心、呕吐时，应胃肠外给予甲氧氯普胺、潘多立酮等以止吐和促进胃肠动力。④预防药物过量性头痛：单纯NSAIDs制剂1月内服用需少于15天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则少于10天[20]。

目前临床已有大量试验证实曲普坦类对本病治疗有效。Loder[21]等人收集511例本病患者随机分为治疗组260例和对照组251例，治疗组予以佐米曲普坦，对照组予以安慰剂，并根据患者头痛程度分别给予轻度1.25mg，中度2.5mg，重度5.0mg。结果显示：治疗组服药后30min、1h及2h头痛缓解率均高于对照组，且p<0.0001。Bigal[22]等人采用随机双盲试验发现利扎曲普坦对本病急性期治疗有效，且联合地塞米松时效果更佳。Lawerence等[23]对1931例本病急性期患者给予夫罗曲普坦，结果发现有效率达90%以上，且耐受性良好。

4.1.2.2预防性治疗

当急性期治疗疗效欠佳时就需要启动预防性治疗。月经性偏头痛具有慢性、反复的特点，预防其发作十分重要。本病的预防治疗包含短期预防和长期预防，可惜的是就算长期服用预防药物依旧无法真正阻止月经性偏头痛发作，预防该病旨在降低偏头痛的复发率、缩短头痛发作的持续时间，减轻偏头痛发作的严重程度，增加患者发作期对药物的敏感性。若患者每月出现3次及以上的中到重度头痛，应及早使用西药进行预防。

4.2中医对月经性偏头痛的认识

4.2.1中医对月经性偏头痛的病因病机的认识：

《张氏医通》有言“经行辄头痛”，张璐认为其病因是“湿痰为患”，傅山以为“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。此外历代医家鲜有对该病的记载。中医学认为“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮”。行经期阴血盈于下而亏于上，清窍失养发为头痛；月经以通为顺，如情志不畅，气机失调，则血行不利，不通则痛。故认为气血失调是本病的主要病机。脑为髓海，依赖于肝肾阴血和脾胃水谷精微所充养，故头痛发病多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝藏血，经期肝血亏虚，脑窍失养发为头痛；或肝阴血储存不足，肝阳上亢，扰乱清阳发为头痛。脾胃为精微物质的主要来源，脾胃虚弱，气血化生无源，脑窍失其滋养发为头痛。肾生髓，脑为髓海，肾精亏虚则脑髓无以灌养发为头痛。随着患病人群的增多及中医学的发展，我们对本病的认识也越来越深刻和准确。吴燕平[31]认为经行头痛是由肝肾功能失调而致，其主要病机为肾虚肝郁。李灵芝教授[32]认为该病有虚实之殊，虚脏责之肝肾，兼以气血双虚，实邪主要责之于瘀血、痰湿。王新梅[4]认为该病的根本为肾虚肝郁兼夹气滞血瘀。郑志杰[33]认为其病机多为肝郁化火，行经时冲气偏旺，肝火随冲气上逆，上扰清窍而痛。王忠民[34]教授认为经行头痛的病机以肾虚为主，兼以肝郁气滞。刘卉[35]主任认为经行头痛多因血虚而起，清窍失养，不荣则痛。

4.2.2中医对月经性偏头痛的治疗的认识：

目前尚无月经性偏头痛的根治性药物，西药虽有效，但副作用较多，长时间服用易耐药且产生依赖性，这就突出了中医疗法辨证论治、手段灵活、副作用小，适用人群广泛等优势。其中以中药、针灸为主的中医特色疗法在月经性偏头痛上取得了显著疗效。

4.3温针灸治疗月经性偏头痛的理论依据

《千金翼方》曰:“凡病皆由气血壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温通之。”《医学入门》亦指出:“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”温针灸疗法是将针刺与艾灸相合，千百年来被广泛用于各类常见病及疑难杂症，取得了良好的临床疗效。中医学认为，头为诸阳之会，清阳之府，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经会于巅，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足，不能濡养肝经、督脉。肝失条达，经气运行不利，血行不畅，脉络不通则痛，阴阳、气血失调不荣亦痛。本病的发生一者与肝密切相关，再者与冲任气血失调密切相关，故针灸治疗以疏肝行气、调节气血、通络止痛为主。太阳是治疗头痛的常用经外奇穴，可清肝明目，通络止痛，自古以来被广泛用于各种证型的头通；风池位于后头部，为手足少阳、阳维脉之交会穴，为治头痛之要穴；太冲为足厥阴原穴，可疏肝行气止痛，足厥阴之脉上交于头，与风池相配，使头部经气得到疏通，气血得调；合谷为手阳明原穴，是行气止痛要穴，善治头面诸疾；足三里为多气多血的足阳明胃经的特定腧穴，善于调补气血。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，能补肝益肾，调理冲任、活血止痛；关元为任脉穴，可补益肝肾、调养冲任气血；血海可活血化瘀、调节气血；子宫善调经理气，通经止痛，与足三里、关元相配又可顾护先天、培补中气；百会、四神聪位于巅顶，能疏通局部气血，通经止痛；太阳为经外奇穴，亦为治头痛之要穴。诸穴相配，使肝气得疏、气血自调、络通痛止。

《素问》：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”《灵枢》：“病在上者下取之；病在下者高取之；病在头者取之足；病在腰者，取之腘。”人体四肢及躯干左右对称且相互影响，十二经脉之气血互相交通，阴阳互根互用，可相互转化，中医认为人体上为阳，下为阴；左为阳，右为阴。所以化生出了左右病互治，上下病互治的疗法。本研究选取风池、百会、四神聪、太阳等头部穴位能疏通局部气血而止痛；另取太冲、三阴交、足三里等下肢穴位起到交通上下、达到整体调节的作用，体现了上病下治之法。

单纯针刺具有通经活络，疏通局部气血的功能，刺激生物体生成并释放5-羟色胺等内源性保护物质，进而起到止痛之功[55]。艾灸自古有温通经络、活血化瘀的作用。艾叶燃烧过程中能够合成一定的抗氧化物，并向外发出红外辐射，红外辐射穿透力极强，可促使抗氧化物经施灸穴位进入机体，进而由经及腑起到全身调节作用。温针灸是针刺与艾灸完美结合的一种中医疗法，艾条燃烧的热量可通过针柄传至针尖，温通局部气血而止痛，又可循经布达头面四肢，调节经络所过之气血，具有活络舒经、行气止痛的作用；此外，艾灸温热之性的刺激可促进免疫细胞吞噬功能的增强，为免疫细胞提供所必须的能量，又可为受损细胞的修复提供能量支持，抑制感觉神经元的兴奋，提高机体的疼痛阈值，从而达到止痛的目的[56]。从中医临床止痛而言，温针灸明显优于单一的普通针刺、中药及推拿等，因此温针灸在止痛方面越来越受到医学界的广泛重视[57]。

4.4安全性评价

两组患者在试验过程中，生命体征平稳，一般实验室检查（血、尿、便常规、肝功、肾功及心电图等）均未出现异常表现。治疗组温针灸治疗过程中未出现晕针、滞针、断针等状况，两组治疗结束后1个月内均未见明显不良反应。

展望与不足

（1）因课题经费、设备条件不完善及月经性偏头痛患者门诊就诊率低等原因，本试验采取小样本研究，因为温针灸无法对操作者及病人施盲，故无法实施随机双盲。

（2）由于时间、地点及患者依从性差等条件限制，本研究未能进行远期随访，故远期疗效无法精准评估。

（3）国内尚未制定统一规范的月经性偏头痛的中医诊断标准及疗效判定标准等，为临床研究造成一定的困难。

（4）迫切希望国内外医学界人士可以加强对本病的认识及重视，并加强对MM的研究力度，同时在研究方案上更严谨、更优化，研究过程中尽可能详尽地记录所有的偏倚风险资料，从而提高研究质量。期望医学界早日制定出权威规范的针刺治疗MM的核心结局指标集，以降低今后此类临床试验结局指标的异质性，将MM的发作频率、强度、持续时间、生活质量评分、伴随症状改善情况等临床结局指标与实验室测量指标相结合，进行临床疗效的综合评价，以切实提高今后临床研究的质量。

结论

（1）盐酸氟桂利嗪胶囊可有效减轻MM的疼痛发作程度，减少头痛发作次数及持续时间，并改善患者生活质量。

（2）温针灸可有效减轻MM的疼痛发作程度，减少头痛发作次数、持续时间及伴随症状，并改善患者生活质量。

（3）与盐酸氟桂利嗪胶囊相比，温针灸在治疗月经性偏头痛上疗效更显著。

（4）温针灸治疗MM疗效确切，值得临床广泛推广。

综述：《月经性偏头痛的中西医研究进展》

摘要：本文主要综述近10年月经性偏头痛的研究进展，分别从中医认识和西医认识两部分进行详细阐述，中医主要从诊断、病因病机、中药治疗、针刺治疗及其他中医特色疗法等方面论述；西医论述以其诊断、发病机制及预防性治疗为主。本文旨在对月经性偏头痛从病因病机及治疗手段等方面进行归纳总结，为临床医师提供更多的思路和治疗依据，推进该病的临床治疗进展。

关键词：月经性偏头痛；经行头痛；针灸；中药治疗；研究进展

前言

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，主要表现为头部搏动性跳痛，以单侧额颞部多见，也可伴随其他症状如恶心、呕吐、畏光、畏声及情绪不稳等，发作常持续4-72h，有明显的间歇期[1]。研究发现偏头痛的患者以女性居多，这些特殊人群中又有60%以上与卵巢周期有关，常在经前2天发作，经后缓解，疼痛常持续4-5天，其往往发生于年轻女性，头痛呈中到重度，长此以往严重降低患者生活质量,这种类型的偏头痛就是月经性偏头痛，它是偏头痛的一个特殊分类[2-3]。月经性偏头痛属于女性常见病，其严重影响着女性健康，临床医生对该病的诊治也越来越重视。下面关于本病近10年的中西医研究进展方面做出了详细阐述。

1.中医对月经性偏头痛的认识

1.1中医对月经性偏头痛的诊断：

月经性偏头痛在中医中称经行头痛，主要指头痛于经期及月经前后发作，经后自止者，其特点是疼痛暴作，偏于一侧，或左或右，可波及眼眶、颧齿，头痛性质存在个体化差异，可呈胀痛、刺痛及跳痛等，具有反复性，迁延难愈，痛毕如常人[4]。可因情志刺激、环境变动或过劳而诱发。目前关于该病的中医诊断尚未有全面成熟的论断，临床通常根据病史、临床症状、病程等做出诊断。

1.2中医对月经性偏头痛的病因病机的认识：

《张氏医通》有言“经行辄头痛”，张璐认为其病因是“湿痰为患”，傅山以为“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。此外历代医家鲜有对该病的记载。中医学认为“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮”。行经期阴血盈于下而亏于上，清窍失养发为头痛；月经以通为顺，如情志不畅，气机失调，则血行不利，不通则痛。故认为气血失调是本病的主要病机。脑为髓海，依赖于肝肾阴血和脾胃水谷精微所充养，故头痛发病多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝藏血，经期肝血亏虚，脑窍失养发为头痛；或肝阴血储存不足，肝阳上亢，扰乱清阳发为头痛。脾胃为精微物质的主要来源，脾胃虚弱，气血化生无源，脑窍失其滋养发为头痛。肾生髓，脑为髓海，肾精亏虚则脑髓无以灌养发为头痛。随着患病人群的增多及中医学的发展，我们对本病的认识也越来越深刻和准确。吴燕平[5]认为经行头痛是由肝肾功能失调而致，其主要病机为肾虚肝郁。李灵芝教授[6]认为该病有虚实之殊，虚脏责之肝肾，兼以气血双虚，实邪主要责之于瘀血、痰湿。王新梅[4]认为该病的根本为肾虚肝郁兼夹气滞血瘀。郑志杰[7]认为其病机多为肝郁化火，行经时冲气偏旺，肝火随冲气上逆，上扰清窍而痛。王忠民[8]教授认为经行头痛的病机以肾虚为主，兼以肝郁气滞。刘卉[9]主任认为经行头痛多因血虚而起，清窍失养，不荣则痛。

1.3中医对月经性偏头痛的治疗的认识：

目前尚无月经性偏头痛的根治性药物，西药虽有效，但副作用较多，长时间服用易耐药且产生依赖性，这就突出了中医疗法辨证论治、手段灵活、副作用小，适用人群广泛等优势。其中以中药、针灸为主的中医特色疗法在月经性偏头痛上取得了显著疗效。

1.3.1中药煎剂内服法治疗

根据女子生理病理特点及中医学对经行头痛的不断认识和发展，现代医家普遍认为行经头痛主要责之于肝，故从肝论治居多，且中药内服法治疗本病疗效可观。

1.3.1.1常用方治疗

吕芳[10]等收集64例该病患者，以柴胡疏肝散和四物汤免煎颗粒剂为治疗组，氟桂利嗪胶囊为对照组，于经前10天开始服药，连续服用10天，持续3个月经周期，结果显示治疗组头痛程度较对照组明显减轻，且发作频率及时间较对照组改善。李守然[11]等收集60例该病患者，以柴胡桂枝汤加川芎、当归、益母草、全蝎制成的颗粒剂为治疗组，西比灵为对照组，于经前7天开始服药，连续服用一周，持续3个月经周期，结论：治疗组较对照组（P<0.05）能有效减轻头痛程度，减少伴随症状，相比于西比林有较好的远期疗效。刘瑞芬[12]教授认为本病主要病机为肝郁肾虚，以杞菊地黄丸加减在临床获得了良效。段宗强[13]收集102例该病患者随机分为治疗组和对照组，分别为58和44例。治疗组予以通窍活血汤加减，对照组予以苯甲酸利扎曲坦普片，结果显示两组对于治疗月经性偏头痛均有效，但通窍活血汤疗效更高，可减低复发率，有较好的远期疗效，研究还发现其作用机制可能与改变脑血流速度有关。吴会诊[14]等用川芎茶调散治疗42例临床经行头痛患者，总有效率达80%以上。赵姝[15]运用血府逐瘀汤治疗经行头痛患者32例，总有效率达90%以上，值得临床推荐。

1.3.1.2自拟方治疗

李颖[16]教授认为本病主要由肝郁血虚所致，自创疏肝养血止痛方并随症加减，在临床上屡获奇效。张晓甦[17]教授认为经行头痛的主要病机为肝郁血瘀，自拟解郁祛痛汤，以钩藤为君疏肝通清心，具体用药依个体随证加减，临床上取得了满意疗效。张翼宙[18]认为该病病机是肝肾不足，加之风邪侵袭，故因虚化风。张氏以天麻、钩藤、石决明三药为君自拟方剂治疗本病，在临床上获益良多。魏燕飞[19]以柴胡疏肝散为基础方自拟方药治疗经行头痛，总有效率达89.2%，且患者复发率明显降低。

1.3.1.3中医联合穴位贴敷

陈家鑫[20]等收集60例患者随机分组。治疗组服以一贯煎合穴位贴敷（取穴大椎），对照组口服布洛芬缓释胶囊和维生素B1。结果治疗组较对照组总有效率明显升高（p<0.01）,且无不良反应。

1.3.2针刺治疗

针刺已经成为治疗该病的一种重要手段，其疗效得到了广泛肯定。临床上普遍认为本病与肝脏关系密切，取穴常以肝胆经为主。胆经在头面部的走行以额颞部为主，与该病发作部位基本一致，胆又与肝相表里，与肝相通，可以治疗肝脏疾病。虽然经行头痛是由全身气机逆乱而致，但脑络气血失调是其主因，故本病常以头部穴位为主穴。

1.3.2.1单纯针刺疗法

余百权[21]针刺治疗28例门诊经行头痛患者，取穴风池、头维、中封、阳辅、合谷、等肝胆经穴位，并随证加减，有效率达90%以上，且无任何副作用出现。田丽琼[22]等收集59例病人，治疗组30例，选取两侧足少阳胆经及足厥阴肝经起止穴，大敦、足窍阴：直刺0.2-0.3寸，期门、瞳子髎：向外斜刺或平刺0.5-0.8寸。针刺手法采用平补平泻法，留针30min，每10min行针一次。对照组29例，分别在肝胆经起止穴向外旁开一寸取穴，针刺方法同治疗组。结果显示治疗组的针刺疗法能明显改善头痛症状。刘志霞[23]采集60例本病患者，治疗组施以针刺治疗，取太阳、角孙、率谷、百会、后顶、风池、太冲、三阴交，其中率谷透角孙，百会透后顶，当指下有落空感时改为平刺，得气后出针，风池向鼻尖方向进针，得气后即出针，禁提插，其他穴位常规针刺。对照组口服西比灵治疗。结论：针刺能有效减轻疼痛，缩短疼痛时间并减少伴随症状，适合应运于临床。王麟鹏[24]教授认为经行头痛多与血虚肝热有关，提出经行头痛的预防性针刺疗法，他主张在偏头痛针刺基础方上加以大赫、中级、归来，并随证加减，以经前10天开始针刺，来潮后停止为宜。此法在临床上取得了不错的疗效。

1.3.2.2针刺结合中药疗法

针刺结合中药治疗月经性偏头痛在各大中医院是颇为常见的，其疗效也较为理想，值得临床推广。下面是关于近几年针对本病进行的针药结合疗法的研究。王璐[25]收集120例血虚肝郁型患者，随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组治以头针联合中药。治疗组分发作期和缓解期。发作期：治以头针联合加味逍遥散，头针取顶中线、颞前线、颞后线、枕下旁线及颞后斜线下2/5，平刺进针，得气后行捻转平补平泻法，远端取合谷、血海、太冲、太溪、三阴交；缓解期治以八珍汤加味。对照组口服西比灵治疗。结论：治疗组疗效优于对照组，头痛症状明显减轻，该研究还提示针药结合疗法的作用机制可能与雌激素水平相关，李万婷[26]收集该病临床患者60例，随机分为治疗组与对照组各30例，对照组予西比灵，治疗组治以针刺联合逍遥散合四物汤加味，针刺取穴：合谷、太冲、太溪、三阴交为主穴，局部取百会、四神聪、风池、太阳，取穴可随证加减，其中太溪、三阴交用补法，余穴平补平泻，结果治疗组总有效率达93.33%，明显高于对照组，针刺联合逍遥散合四物汤加味治疗经行头痛疗效显著，提倡临床应用和推广。

1.3.2.3针刺加刺络放血

黄卫强[27]等收集86例门诊病人，随机分成治疗组46例，对照组40例。治疗组采取针刺加刺络放血治疗，头穴选取阿是穴、太阳、百会、阳白、风池，每次选取包含阿是穴的2-3个穴位轮换针刺，常规针刺，得气后施以电针。体穴根据辨证分型各自选取穴位，气滞血瘀取膻中、期门、膈俞、肝俞、血海；肝血亏虚取气海、肝俞、三阴交；肝火旺盛取合谷、肝中重度俞、阳陵泉、行间。每次取2-3个穴位，经行头痛第一天施以电针疗法。针刺治疗结束后，取头颈部瘀络明显处，若无明显瘀络，则取太阳、阳白、风池等穴位进行点刺放血至其自然止血，头痛发作时每天1次，症状缓解后5天一次。对照组采取单纯针刺法治疗本病，手法同治疗组。结果显示两种治疗皆有效，且针刺加刺络放血法效果胜于单纯针刺法。

1.3.2.4体针加耳穴贴压

梁玉磊[28]等收集85例肝火旺盛型经行头痛患者，随机分为治疗组43例，对照组42例。治疗组分头痛发作时治疗和经前调理治疗。（1）头痛发作时采用体针加耳穴贴压法，体针取太阳、风池、太冲、侠溪、颔厌、悬颅、率谷，其中太阳、颔厌、悬颅及率谷采用三点透穴法平刺进针，捻转120次/min，行针1min，百会针刺1.5寸行捻转泻法，三阴交行平补平泻，其余穴位常规针刺，行捻转泻法。头痛程度越重，留针时间可相对延长。耳穴选取双侧神门、颞、肝、胆、皮质下、交感，取王不留行籽行耳穴贴压，体针和耳穴在发作时每天1次，持续5天。（2）经前调理治疗：采用耳穴贴压法。耳穴取单侧内分泌、卵巢、神门、肝、脾等，经前5天开始贴压，左右耳交替，持续3个月经周期，第1个周期单用耳穴贴压，2、3周期则体针与耳穴贴压并用。对照组口服西比灵治疗，结果显示治疗组无任何不良反应，且疗效明显优于对照组。

2.西医对月经性偏头痛的认识

2.1西医对月经性偏头痛的病因和发病机制的认识

2.1.1雌激素对月经性偏头痛的影响

据研究，在女性的整个生殖周期中，约40%的女性经历过偏头痛，这些患者当中又有相当大一部分与月经周期相关，妊娠期及绝经后可好转或痊愈。在女性的月经周期中，雌激素亦呈周期变化，排卵日时雌激素达第一高峰，之后黄体成熟又形成另一小高峰，其后到月经来潮前雌激素水平随黄体萎缩而逐渐下降，经期降至最低，经后雌激素随卵泡形成又开始回升，排卵日达高峰，之后依次循环变化。由此雌激素可能是月经性偏头痛发作的一个重要诱因。研究指出月经性偏头痛的发病机理可能与雌激素的下降有关，当机体内雌激素下降到一定水平时更易诱发偏头痛，补充雌激素后症状可改善[29]。雌激素对本病的作用机制尚未十分明确，目前认为其作用机制有：（1）通过刺激一氧化氮的合成与释放改变血管张力引发头痛[30]；（2）通过影响三叉神经节的基因表达及信号传递，增加某些神经肽的释放，使血管扩张或血管通透性增加而发病[30]；（3）雌激素可间接刺激5-羟色胺，影响外周血管而引起头痛[31]；（4）通过调节中枢神经系统的阿片类递质而起作用[32]。

2.1.2前列腺素对月经性偏头痛的影响

PG是影响该病的一个重要因素，近年来受到越来越多的关注。PG有多种分类，其中PGE2可是血管、平滑肌舒张，PGF2则与之相反[33]，据研究这两类前列腺素均参与该病的发作。研究发现[34]，在月经周期中，该这两种物质亦呈周期变化，在黄体期成熟时机体内PGE2的含量远高于PGF2，从而使脑血管扩张，引发搏动性头痛，而经期PGF2的释放又远多于PGE2，使脑血管收缩导致颅脑缺血缺氧而发生头痛。PGI2对该病亦有一定影响，PGI2由血管内皮产生，其主要功能为扩张血管、抑制血小板聚集，PGI2在体内处于波动状态，经期时血管内皮产生量较其他时期多，易致颅脑血管过度扩张而致头痛[35]。

2.1.3遗传因素对月经性偏头痛的影响

本病约60%的患者有家族史，其亲属的患病率较常人高出3-6倍，正常人不会因雌激素周期变化而发病是因为本病有一定的遗传学基础[36]。Colson通过研究雌激素受体基因，发现ESRIG594A多态性是引起月经性偏头痛的一个主要原因[37]。

2.1.4其他因素对月经性偏头痛的影响

现代研究发现乳头瘤病毒可引发该病，经期该物质分泌较多，可引起颅脑血管收缩而头痛[38]。有研究报道降钙基因相关肽具有强烈的扩血管作用，当偏头痛发作时，会释放很多血管活性物质，其中CGRP含量最多，该物质是引发该病的一个重要因素[39]。另外还有一些其他物质被报道与月经性偏头痛发作有关，因未得到临床广泛认可，故在此不作相关论述。环境因素也可诱发月经性偏头痛，如某些含酪胺、亚硝酸盐、苯乙胺等的食物及某些口服避孕药、血管扩张剂如硝酸甘油等。另外强光、过劳、应激、睡眠过饱或过少、情绪激动、紧张等亦可诱发月经性偏头痛。

2.2西医对月经性偏头痛的诊断

国际头痛疾患分类第3版[40]将该病分为单纯性月经性无先兆性偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛。前者的诊断为：偏头痛于经期发作，符合无先兆偏头痛的诊断标准。3个周期至少2个周期会发作，且只发生在经前2天到经后3天，其他时间不发作；后者的诊断与单纯性月经性无先兆性偏头痛相似，不同处是其诊断中除月经期其他时间也有发作。本病多有家族史，临床表现较独特，皆与经期有关，头痛有一定特点，以单侧中重度搏动性发作为主，临床诊断并不难。

2.3西医对月经性偏头痛的治疗

2.3.1急性期的治疗

临床上月经性偏头痛的急性期治疗同偏头痛，且其较常规偏头痛更难治，常对镇痛药物不敏感，药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药史进行综合考虑，最终采用个体化治疗。临床推荐使用曲普坦类、前列腺素合成抑制剂（如甲芬那酸）、非甾体抗炎类、麦角胺类、止痛剂和止吐剂等的单独或联合使用。目前临床上该病首选普坦类，其疗效较为理想，用药较为广泛，各个发病时期均可选择，有动物试验表明，该类药物在急性期1h内给药效果最佳。当普坦类疗效欠佳时，再根据患者病情选择其他恰当的药物。月经性偏头痛急性期常用的治疗药物有：

①轻-中度头痛：仅用NSAIDs如阿司匹林、普耐生、布洛芬等均有一定辽效，该类药物对具有痛经及与前列腺素触发有关的患者疗效较好。

②中重度头痛：严重者需及早服用偏头痛特异性药物如麦角类制剂、曲普坦类。某些患者虽头痛剧烈，若服用NSAIDs有效仍可继续服用。麦角类制剂是5-HT1受体非选择性激动剂，其半衰期长，服用后复发率低，多用于发作持续时间长者，但研究其药效的随机对照试验较少，试验多选择麦角胺咖啡因合剂，但相比于曲坦类疗效欠佳。曲普坦类为5-羟色胺选择性受体激动剂，该药物在疾病发作期的任意时间段均有效，建议宜及早用药，但先兆期不推荐服用[41-43]。曲坦类24小时内复发率高出麦角类(15%～40%)，若初次服之有效，复发时继续服用仍有效，若初次未显效，更换剂型或剂量后或可起效，服用一种曲坦类无效，更换为其他种类也可奏效，一次发作服用效差，下一次可能有效[41-42]。复方制剂如麦角胺咖啡因合剂也可治疗某些中重度偏头痛，需注意咖啡因有产生药物依赖及药物过量性头痛的风险。

③伴随症状：伴严重恶心、呕吐时，应胃肠外给予甲氧氯普胺、潘多立酮等以止吐和促进胃肠动力。

④预防药物过量性头痛：单纯NSAIDs制剂1月内服用需少于15天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则少于10天[44]。

目前临床已有大量试验证实曲普坦类对本病治疗有效。Loder[45]等人收集511例本病患者随机分为治疗组260例和对照组251例，治疗组予以佐米曲普坦，对照组予以安慰剂，并根据患者头痛程度分别给予轻度1.25mg，中度2.5mg，重度5.0mg。结果显示：治疗组服药后30min、1h及2h头痛缓解率均高于对照组，且p<0.0001。Bigal[46]等人采用随机双盲试验发现利扎曲普坦对本病急性期治疗有效，且联合地塞米松时效果更佳。Lawerence等[47]对1931例本病急性期患者给予夫罗曲普坦，结果发现有效率达90%以上，且耐受性良好。

2.3.2预防性治疗

当急性期治疗疗效欠佳时就需要启动预防性治疗。月经性偏头痛具有慢性、反复的特点，预防其发作十分重要。本病的预防治疗包含短期预防和长期预防，可惜的是就算长期服用预防药物依旧无法真正阻止月经性偏头痛发作，预防该病旨在降低偏头痛的复发率、缩短头痛发作的持续时间，减轻偏头痛发作的严重程度，增加患者发作期对药物的敏感性。若患者每月出现3次及以上的中到重度头痛，应及早使用西药进行预防。

2.3.2.1短疗程经前预防性治疗

短期预防更适应于经期发作的月经性偏头痛，需根据患者月经周期及发作前的先兆症状等推算发作时间，并在可预见的偏头痛高发期前给药，常用的短期预防药物有曲普坦类、非类固醇类抗炎药、维生素类、雌激素类等。美国神经病学会及美国头痛协会2012版偏头痛指南[48]明确将曲坦类推荐为月经性偏头痛的预防药物，其中夫罗曲普坦为A级（有效）推荐药物，研究发现其对本病预防有效，推荐剂量为：每个疗程6d，从经前2d开始服用，第一天每日2次，每次5mg，之后5天每日2次，每次2.5mg。此外那拉曲普坦、佐米曲普坦推荐等级为B级（很可能有效），研究发现这类药物对本病预防有一定疗效，但不良反应较夫罗曲普坦多。普耐生也被该指南列为B级（很可能有效）月经性偏头痛短程预防药物，推荐剂量为每日2次，每次550mg，从经前7d开始服药，维持14d。除此，雌二醇被推荐为C级药物（可能有效），推荐剂量为：每日1次，每次1.5mg，从经期前2d开始服药，共维持7d，本药物有较好的耐受性，但长期服用易导致月经不规律，且有可能增加偏头痛发生的风险。

目前关于本病预防性治疗的研究较少，下面做简要总结。Brandes[49]采取随机双盲对照试验将1007例本病患者随机分为夫罗曲普坦组和安慰剂组，并在月经前2d到月经后3d给药，共治疗3个月经周期。结果显示夫罗曲普坦组较安慰剂组发作期头痛程度明显减轻。MacGergor等[50]用雌二醇凝胶治疗35例该病患者，结果发现治疗后较前相比头痛程度及伴随症状明显减轻，且发作次数较前下降了20%以上，但停药5d后发作次数较前上升了40%。故雌激素疗法预防本病有待进一步研究。贾海燕[51]等收集了68例月经期偏头痛患者，洗脱期后将剩余的58例随机分为治疗组和对照组，治疗组服用硫酸锌，对照组服用谷维素，疗程均为3个月，头痛发作时均使用非甾体类抗炎药及其他对症药物。结果：两组对于本病的预防性治疗均有疗效，研究显示硫酸锌治疗月经性偏头痛相比谷维素头痛程度减轻、发作频率减少、发作期药物治疗时间减少且伴随症状减轻。许亮[52]等收集154例本病患者随机分为对照组、10mg组和5mg组。对照组仅予以宣教；10mg组在经前2天到经后3天予以10mg西比灵，1次/d；5mg组常规给予5mg西比灵，1次/d，三组患者头痛发作剧烈时均予以布洛芬。结论：10mg西比灵相比5mg西比灵副作用并未增加，10mg西比灵治疗月经性偏头痛上效果更好，复发率更小，发作频率更少，推荐临床使用10mg西比灵进行月经性偏头痛的预防性治疗。何萍[53]将112例本病患者随机分为A、B、C、D、E组。A、B、C、D组口服托吡酯，初始量均为50mg/d，每周加量25mg，其维持量分别为75、100、150和200mg/d；E组给予安慰剂，疗程均为3个月。结论：托吡酯能有效预防本病发作，推荐临床服用量为（75-150）mg/d。

2.3.2.2连续激素治疗

连续激素治疗的主要目的为抑制卵巢活性，使机体内的激素维持稳定。（1）复方激素类避孕药:该类药物对于本病的预防治疗有一定疗效，但长期服用10-12个月后，80%-100%的女性会出现闭经。另外，偏头痛本身就是脑卒中的高危因素，研究发现复方激素类避孕药可增加卒中发生的风险，故临床运用时需评估患者心脑血管功能[54]。WHO指南认为该类药物适用于35岁以下及无先兆性月经性偏头痛患者，35岁以上且有卒中危险因素者应禁用。（2）促性腺激素释放激素类似物：该类药物可抑制卵巢活性，对于本病的治疗有一定效果，但其副作用较多，故临床运用时需反向追加激素替代疗法，以尽可能减少骨密度降低及血管舒缩等副作用的发生。

2.3.2.3宣教与自我管理

虽然月经性偏头痛临床上很普遍，但很多临床医生会忽略对患者的宣教，使患着对该病没有基本的认知，依从性差、院外未能遵医嘱服药以及未能采取有效措施避免与诱因的接触，从而临床达不到满意疗效。宣教内容要尽可能全面、科学、规范，应囊括该病的诱因、发病特点及所涉及的风险等，需引起患者对自身疾病的重视，使患者能院外谨遵医嘱，使其尽可能避免诸多诱发因素（如药物作用，强光刺激、内分泌因素等），增强体育锻炼及抗压能力，并在不适时及时就诊。所以想要提高临床治疗效果，对患者做到真正有效的宣教是十分必要的。另外该病有一定的个体化差异，患者尚可以写日记的形式记下自己发病的特点及诱发因素，便于大夫从中找出规律积极采取针对性治疗。另外，逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法以及应对应激的认知行为亦对患者有益。

总结

临床上偏头痛患者中女性占据主力，这些女性又往往被月经期头痛所困扰，他们大多是位于12-49岁的青中年女性，这个年纪的他们或有繁重的学业、或有繁忙的工作、或有家庭得照料，这些来自学习和社会的压力无形中又形成了疾病诱发和加重的因素，这是个可怕的恶性循环。该病的病程是冗长的，有的患者甚至在中学时期发病，长期的发作让这些特殊人群产生了极大的心理负担，最后都伴有或轻或重的精神紧张、失眠、烦躁等焦虑抑郁症状[55]，这将严重影响他们的工作和生活。这个疾病是这么的可怕，无数女性遭其迫害，我们必须找到击败它的方法。当今医学界对其的研究尤其是发病机制、诊断及治疗等方面都是不完善的，缺乏针对该病的高质量研究。目前医学界也未发现治愈该病的安全有效的药物。这就需要我们投入更多的时间和精力致力于该病的研究事业中来，期待医学界对月经性偏头痛的研究可在不远的将来取得重大突破。中国是一个偏头痛大国，而育龄期妇女就占据了半壁江山，在此我提议从事妇女保健的专业人员应熟悉该病在性别上的差异，并根据该病的现代研究结合临床制定出具有针对性的管理策略。

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