下肢骨折是临床较为多发的骨科疾病之一,其平均康复周期较长,对患者日常生活影响较大,患者在病情平稳后多采用院外康复[1]。延续护理作为院外护理的首选模式,具有系统化、全面性等优点。传统延续护理常采用电话随访、门诊随访、家庭随访等形式,但电话随访的不可视性,无直观图像的传递,医护人员难以准确判断病情;家庭随访和门诊随访虽然有直观的判定,但受距离、人力资源等的限制,随访次数有限,实施效果欠佳[2]。多学科协作(multi-disciplinarytreatment,MDT)是指由多个不同医学领域的专业人士组成团队,通过定期会诊等对特定患者制定特定治疗方案,其最大限度地整合多学科资源,综合评估患者的病情,有助于优化诊疗效果,改善患者生活质量[3,4]。MDT护理模式已应用于骨科围术期临床治疗,但是否适用院外延续护理仍值得探索。随着智能手机的广泛应用,医护人员通过互联网实现信息交流,只要设备与患者匹配,就可将延续护理延伸至患者家中、床旁,进而解决医护患时间、地点不一致的问题,为居家康复提供了极大便利[3]。海军军医大学第一附属医院创伤骨科将基于互联网的MDT延续护理模式应用于下肢骨折术后患者,并观察对患者预后和院外康复的效果,为促进患者早日康复提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

本研究已获得医院伦理委员会批准,患者及其家属均签署知情同意书。选择2018年5月至11月因外伤致下肢骨折入院行骨折切开复位内固定术的患者188例为研究对象。纳入标准:经影像学检查显示为单侧下肢骨折,采用切开复位内固定术;符合出院标准;意识清楚,沟通无障碍;患者或家属能熟练使用智能手机等网络工具。排除标准:严重心、肺、肝、肾功能不全者,患精神疾病者。根据住院床号的单双数将患者分为观察组96例和对照组92例。对照组:男47例,女45例;年龄18～74岁,平均(54.52±8.51)岁;小学21例,初高中46例,大专及以上25例;股骨颈骨折36例,股骨干骨折20例,胫腓骨骨折15例,胫骨平台骨折10例,踝部骨折11例;住院时间6～19d,平均(11.70±5.20)d;配偶照顾41例,子女照顾22例,其他亲属照顾10例,雇佣人员照顾19例。观察组:男50例,女46例;年龄19～73岁,平均(54.94±8.39)岁;小学24例,初高中49例,大专及以上23例;股骨颈骨折35例,股骨干骨折21例,胫腓骨骨折18例,胫骨平台骨折9例,踝部骨折13例;住院时间5～20d,平均(11.04±4.93)d;配偶照顾43例,子女照顾19例,其他亲属照顾13例,雇佣人员照顾21例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2干预方法

1.2.1对照组

采用常规延续护理。出院时责任护士根据患者对疾病预后的掌握情况予以个体化指导,同时发放科室设计的《下肢骨折延续护理指引手册》,鼓励出院后加强自我管理,遵医嘱定时复诊。责任护士在患者出院后2周、1个月、2个月分别电话随访1次,内容包含患者一般身体状况、服药情况、功能锻炼、自我照护能力等方面的评估与指导,以及告知下一次复查的时间。

1.2.2观察组

在常规延续护理基础上实施基于互联网的MDT延续护理。

1.2.2.1组建MDT延续护理小组

根据患者延续护理需求组建由骨科护士长、骨科专科护士、骨科医生、营养师、康复理疗师、疼痛专科护士、伤口专科护士共同参与的MDT延续护理小组。由护士长担任组长,负责统筹管理并监督实施效果;骨科医生负责诊疗方案的制定与推进;骨科专科护士作为中心联络人,阶段性收集患者康复资料,组织小组讨论,督促患者执行,同时汇总资料;其余各成员参与网络健康教育与相应专科领域的诊治。小组组建微信群,由骨科专科护士负责群管理。实施前成员参加统一培训,方式为集体授课与个别指导相结合,内容包括具体的实施方案及标准化流程、下肢骨折术后常见的康复问题、健康教育的内容和形式等,经统一考核,保证全员掌握。

1.2.2.2基于互联网的MDT干预

出院当天邀请患者及家属加入延续护理微信群。出院后,骨科专科护士采用微信、视频、电话等形式跟踪随访,第1个月每周1次,第2个月每2周1次,每次30min,要求患者视频展示康复锻炼动作,同时评估其切口、用药及自理能力等恢复进展,判断康复疗效;每周将宣教视频和功能锻炼视频发送至微信群,监督患者及家属跟进学习,鼓励患者分享学习体会,并给予评价与反馈;骨科医生负责评估患者下肢骨性愈合和手术切口愈合情况,以及压力性损伤、便秘、深静脉血栓、疼痛等情况,根据康复期症状给予专业性指导,并调整门诊随访方案,督促按时复诊;营养师评估患者营养状况,制定个体化营养方案并适时调整,预防便秘;伤口专科护士通过患者上传的视频或微信图片评估患者切口愈合情况,指导规范的切口护理,对于切口愈合异常的患者,分析原因后协同营养师从调整饮食、加强局部换药、糖尿病治疗等方面综合处理;康复理疗师评估患肢功能恢复情况,视频纠正患者错误的锻炼动作,针对患者不同体质调整锻炼进度,对于患肢存在关节僵硬者及早安排门诊康复理疗;疼痛专科护士关注患者术后疼痛问题,评估疼痛发生的原因、部位、性质、时长及用药效果等,根据不同情况指导患者采用按摩、热敷等物理镇痛和分散注意力的方法缓解疼痛,若疼痛无法缓解,且影响生活或睡眠,由骨科医生开具止痛药。患者及家属在康复过程中存在任何疑问,可通过微信群向相应的医护人员提问。每周五下午组织MDT延续护理小组网络会议,针对本周骨科专科护士随访患者时发现的问题进行集体讨论,汇总干预意见后通过微信视频向患者系统指导并督促实施;对于病情复杂患者,安排参加小组网络会议,直接视频沟通,远程诊断病情,必要时安排来院线下会诊;每月召开质量控制会议,反馈小组成员工作落实情况。

1.3评价指标

1.3.1骨折术后遵医复诊率

由骨科专科护士统计两组患者出院后2个月内遵医复诊的例数,≥1次未遵医复诊均记为不遵医复诊。遵医复诊率=实际遵医复诊例数/应遵医复诊例数×100%。

1.3.2术后并发症发生率

由骨科专科护士统计分析两组患者出院后2个月内便秘、压力性损伤、术后感染、深静脉血栓等术后并发症的发生率。便秘是指骨折术后患者排便次数减少,每周少于3次,粪便干硬和(或)排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便[5];压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局限性损伤,通常位于骨隆突出部位,表现为完整的皮肤或开放性溃疡,可伴有疼痛[6];术后感染是指患者白细胞、C反应蛋白、血清降钙素、体温等指标升高,且辅助检查如尿常规、胸部影像学检查为感染征象[7];深静脉血栓是指骨折术后出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和(或)大腿内侧有压痛,行血D-二聚体检测为阳性,通过超声检查或静脉造影能确诊静脉血栓位置[8]。

1.3.3日常生活能力

由骨科专科护士于患者出院时,出院后2周、1个月和2个月采用Barthel指数[9]评价患者的日常生活能力。Barthel指数包括进食、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、修饰、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容,其中进食、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、上下楼梯根据选项“需极大帮助”至“完全独立”计为0～10分,修饰、洗澡根据选项“需部分帮助”至“完全独立”计为0～5分,床椅转移、平地行走根据选项“完全依赖”至“完全独立”计为0～15分,总分0～100分,分数越高表示患者日常生活能力越好。

1.3.4自我护理能力

由骨科专科护士于患者出院时和出院后2个月采用自我护理能力测定量表(ExerciseofSelf-careAgencyScale,ESCA)[10]评价患者的自我护理能力。该量表分为自我概念、自我护理技能、自我护理责任感以及健康知识掌握4个维度,共43个条目,采用Likert5分评分法,0～4分分别表示“非常不像我”至“非常像我”,总分0～172分,分数越高表示患者自我护理能力越强。该量表具有良好的信度,Cronbach’sα系数为0.769～0.872。

1.3.5延续护理满意度

由骨科专科护士于患者出院后2周、1个月和2个月采用自制的患者护理满意度征求意见问卷评价患者对延续护理的满意度。该问卷包括服务态度、职业素养、健康指导、功能锻炼成效、专业水平、复诊流程便捷程度、解决问题能力、心理护理、隐私保护和总体感受10个项目,共20个问题,1～5分分别表示“不满意”至“非常满意”,总分20～100分,分数越高表示患者对延续护理越满意。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用频数、百分比表示,采用两独立样本t检验,x2检验或连续性校正x2检验,以及重复测量方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者骨折术后遵医复诊率比较

出院后2个月内,观察组骨折术后遵医复诊86例(89.58%),对照组64例(69.57%),经检验,x2=11.673,P=0.001。

2.2两组患者并发症发生率比较

出院后2个月内,观察组便秘、压力性损伤、术后感染、深静脉血栓发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1两组患者并发症发生率比较

2.3两组患者Barthel指数评分比较

出院后2周、1个月和2个月观察组Barthel指数评分均高于对照组,且随出院时间延长,Barthel指数评分升高速度快于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4两组患者ESCA评分比较

出院时,两组患者ESCA总分及各维度分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院后2个月观察组ESCA总分及各维度分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.5两组患者延续护理满意度评分比较

出院后2周、出院后1个月、出院后2个月观察组延续护理满意度评分分别为(91.94±5.53)分、(94.97±0.88)分、(95.77±0.96)分,对照组延续护理满意度评分分别为(86.03±1.00)分、(87.01±1.06)分、(89.83±0.89)分。经重复测量方差分析,F组间=999.555,P<0.001,F时间=116.297,P<0.001,F组间×时间=11.028,P<0.001,表明出院后2周、1个月和2个月观察组延续护理满意度评分高于对照组,且随着出院时间的延长,延续护理满意度评分提高幅度比对照组大,差异有统计学意义(P<0.05)。

3、讨论

3.1基于互联网的MDT延续护理模式能提高下肢骨折术后患者遵医复诊率

下肢骨折术后患者是否遵医复诊直接影响骨折愈合的转归和进展,是判断骨折康复的关键环节。常规延续护理模式仅在患者出院时责任护士给予出院指导,出院后进行电话随访,形式单一,患者及家属较难完全掌握健康教育的内容。部分患者对出院后复查的重要性认识不足,加之术后肢体活动受限,复诊需行影像学检查,流程繁琐且耗费体力,易致遵医复诊率低。基于互联网的MDT延续护理依托不同学科成员,通过微信发送图片、视频等可直观评估影响患者康复的因素,小组成员进行个体化康复指导,提高了患者及家属对院外康复的重要性认识,骨科医生在群内发布动态调整的复诊方案,并督促患者按时复诊,使患者复诊依从性提高,康复疗效较好。研究结果显示,观察组骨折术后遵医复诊率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2基于互联网的MDT延续护理模式能降低患者术后并发症发生率

表2两组患者Barthel指数评分比较

表3两组患者ESCA评分比较

下肢骨折术后患者因肢体功能障碍,自主活动减少,平卧或静坐时间长,加之居家康复期间缺少医护人员的监督,易致便秘、压力性损伤、深静脉血栓等并发症的发生。常规延续护理虽注重患者骨折相关病情的发展,但仅凭患者的不适主诉,易发生判断错误或遗漏,仅建议加强复诊,在预防患者术后并发症方面效果欠佳。基于互联网的MDT延续护理通过微信视频或图片直观评估患者术后身体状况、切口愈合、功能锻炼和皮肤情况等,收集资料客观,可提高判断的精确度。伤口专科护士协同营养师从饮食干预、局部换药、控制血糖等方面综合干预患者切口延迟愈合的问题。康复理疗师适时评估患者的功能锻炼情况,骨科专科护士督查实施效果,使患者掌握正确功能锻炼的方法,并提高锻炼依从性,从而减少患者因长期卧床导致的压力性损伤、便秘、深静脉血栓,降低术后感染的发生率。研究结果显示,观察组便秘、压力性损伤、感染、深静脉血栓等术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3基于互联网的MDT延续护理模式能提高患者日常生活能力和自我护理能力

由于下肢骨折术后患者住院周期短,病情平稳后即进入较长的居家康复阶段。此时患者下肢功能障碍,无法正常行走与活动,长期卧床导致身体舒适度下降,日常生活能力和自我护理能力低下。常规延续护理输出信息量较少,且重在医护人员对患者的单向指导,与患者对康复需求的期望值相差甚远。MDT延续护理小组医护成员借助互联网平台,通过微信、视频等形式跟踪随访,有利于患者全面掌握疾病相关知识,改善健康管理态度和行为,尤其是视频通话健康教育为患者提供持续的康复指导与鼓励支持。营养师提供个体化营养方案,可降低患者因摄入不足或不当造成的营养失调现象,为机体恢复与功能锻炼提供体能储备;康复理疗师针对患者不同体质调整锻炼进度,保障患者准确有序的功能锻炼。小组成员的合作,共同提高患者日常生活能力和自我护理能力。本研究实施基于互联网的MDT延续护理后,观察组Barthel指数和ESCA评分高于对照组,且随着出院时间的延长,观察组Barthel指数评分提升速度快于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4基于互联网的MDT延续护理模式能提高患者对延续护理的满意度

下肢骨折术后患者康复周期较长,常规延续护理无法全面地评估患者身体状况,更难实施及时对症的康复指导,因此患者对延续护理的满意度较低。基于互联网的MDT延续护理实施过程中,骨科专科护士在随访中发现患者的康复问题,认真分析并反馈,患者及家属遇到问题也可随时通过微信群提问,医护人员给予直接对症处理,并实时监督效果,降低便秘、压力性损伤、术后感染、深静脉血栓等并发症发生率,提高日常生活能力和自我护理能力,康复疗效明显,患者对医护人员的信任度增加,因而对延续护理的满意度更高。本研究结果显示,出院后2周、1个月、2个月观察组延续护理满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

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