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肺移植患者出院准备服务的研究进展

2023-11-16 426 上传者：管理员

摘要：对肺移植患者出院准备服务的概念、出院后现状、评估工具、影响因素、干预策略等进行综述，为肺移植患者出院准备服务的发展提供思路。

关键词：
出院准备服务
护理
综述
肺移植
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肺移植能够改善终末期肺病患者器官功能，延长生存时间，提高生活质量，是治疗终末期肺部疾病的有效手段[1]。但因肺移植手术创伤大、术后并发症多等因素，肺移植患者术后30 d内重返ICU率高达45%[2]。肺移植患者术后非计划重返住院率高的原因，一方面由于肺移植受者术前状况较差，且基础疾病多；另一方面肺移植患者或家属出院准备不充分，出院后自我管理能力低，缺乏肺移植疾病相关知识等[3]。因此，为肺移植患者制定出院准备服务方案，提升患者术后长期生存质量十分迫切。本研究从出院准备服务的概念、肺移植患者出院后现状、评估工具、影响因素、干预策略等方面进行综述，旨在为肺移植患者出院准备服务的发展提供思路。

1、出院准备服务概述

出院准备的概念由英国学者Fenwick[4]于1979年提出，最初定义为患者准备面对现实生活的感受。1992年Steele等[5]将其描述为复杂的、关于患者出院应对能力的评估。我国2019年颁布的《老年患者出院准备服务专家共识(2019版)》[6]再次阐述了老年患者的出院准备、评估、干预及管理等热点问题。该共识指出，患者在入院时由多学科医疗团队讨论为患者及家属提供出院后照护计划或协助其顺利转入下级医疗机构、养老机构接受继续照护，以保证患者得到完整、持续的医疗照护服务。Henke等[7]的研究显示，高质量的出院准备服务能帮助患者顺利从医院过渡到家庭，有效应对出院后状况，改善居家康复效果，降低患者再入院率，提高患者及家属满意度，减轻家庭负担。

2、肺移植患者出院后现状

近年来，我国肺移植术日益成熟，但术后患者仍面临手术创伤大、有创操作频繁、留置管道多等并发症，生存率明显低于其他实体器官移植[1,8]。肺移植术后患者存在复杂的自我管理、过度依赖社会、缺少相关知识、产生焦虑抑郁等问题，造成出院准备不足，极易导致患者再入院，严重影响患者康复，增加医疗费用的额外支出[2,3,8]。研究[9]显示，肺移植患者再入院的预测因素包括患者的自我管理能力低下、年龄、较差的出院准备等。Hume等[10]系统综述显示，每日步行、最大骨骼肌肉的功能锻炼、出院指导等，可促进肺移植患者康复，完善的出院计划可减少肺移植患者住院时间及30 d再入院率。出院准备服务在一定程度上促进肺移植患者成功从医院过渡到家庭。

3、肺移植患者出院准备服务的评估工具

目前尚缺乏针对肺移植患者出院准备度的特异性量表。国内学者何梅等[11]对出院准备评估工具进行综述，发现出院准备的评估者包括医护人员、患者、家属。患者主要从是否能够应对日常生活或工作进行评估，医护人员主要从患者出院后康复、安全等方面进行评价，家属主要从是否能应对出院后患者的需求进行评估。因此，探寻贴合临床，符合国内医疗环境的肺移植患者出院准备度量表可以更好地提升肺移植患者的出院服务体验。

3.1普适性出院准备度量表

Weiss等[12]根据过渡期理论编制出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS),涉及自身状况、疾病知识、出院后应对能力及可获得社会支持4个维度，综合评估患者在多大程度上具备离开医院、回归社会的可能性。同时，该量表是目前常用于评估患者出院准备的工具，量表评分越高说明患者出院准备度越好，在混合的患者群体中，出院准备情况已显示可预测短期内的再入院率和病死率[13]。Weiss等[14]编制出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)从患者出院前自我感觉需要的内容、实际获得的内容及指导技巧与效果3个维度测量出院患者对医护人员出院指导质量的评价，提高出院指导质量。

3.2照顾者准备度量表(Caregiver Preparedness Scale, CPS)

Archbold等[15]制定的CPS从照顾者生理、情感、为患者制定服务、应对压力、提供舒适照顾等评价照顾者照顾患者能力的准备情况。国内学者刘延锦等[16]对该量表进行汉化与信效度检验，Cronbach'sα系数为0.925,重测信度为0.807。

3.3出院后应对困难量表(Post Discharge Coping Difficulty Scale, PDCDS)

Weiss等[14]编制的PDCDS能够衡量出院后家属在应对压力、康复、自我照顾和管理、信心等困难的程度，得分越高表明家属应对越困难。Gladbach等[17]使用PDCDS量表测量移植患者主要照顾者，结果显示出院带药数量与PDCDS得分存在正相关，即出院带药数量越多，患者家属PDCDS得分越高；该研究还比较了RHDS得分与PDCDS得分的相关性，两者呈负相关，即PDCDS得分越高，出院准备度越低。

3.4其他筛查量表

3.4.1早期筛查量表(Early Screen for Discharge Planning, ESDP)

Holland等[18]开发了ESDP,从患者的年龄、身体情况、居住情况及独立步行4个方面筛查需要实施出院准备的人群。评分范围为0～23分，为最大限度提高敏感性和特异性(AUC=0.837),与评分<10分的患者相比，评分≥10分的患者对出院准备的需求更加强烈，更需要引起医护人员的重视。ESDP可早期识别多种复杂护理问题或有出院风险的患者，减少出院准备度低患者的再入院率，节约医疗资源。

3.4.2风险评估筛查量表(Blaylock Risk Assessment Screening Score, BRASS)

BRASS由美国学者Blaylock等[19]研制，该量表在患者入院时进行评估，以帮助医护人员早期识别有长期住院风险和需要出院计划资源的患者。BRASS包括患者的年龄、社会支持、自理能力、使用药物等10个条目，总分40分，总分≥10分提示患者需要转介给出院计划协调人或出院计划团队。

3.5延续护理测评量表(Care Transition Measure, CTM)

为帮助护理人员更好地开展延续性护理，方便患者对医疗团队延续性服务的评价，目前在WHO和美国国家质量论坛支持用于评估医院在延续护理领域的表现[20]。CTM包含15个条目，4个维度包括信息掌握、患者参与、管理准备和书面计划，量表采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～4分，最后以百分制化的平均分作为量表得分，得分为0～100分，得分越高，说明患者不良体验少，医院延续护理质量高。

4、肺移植患者出院准备服务的影响因素

4.1照顾者因素：心理及应对能力不足

照顾者是影响患者出院准备服务的重要角色，发挥着监督或协助患者生活护理、症状管理、情感支持及促进康复等关键作用。研究[21]表明，照顾者参与的出院准备服务使患者感知有更好的家庭支持，增强患者自我管理信心，降低再入院风险。但肺移植术后照顾知识涉及面广，照顾者的学习能力和教育程度也影响患者出院准备，30%肺移植患者的照顾者存在一定水平的抑郁和焦虑，照顾者自认为难以掌握这些专业的疾病知识，因为除了服药、饮食、心理支持外，还要涉及专科的病情观察、液体管理、感染防控、呼吸康复等内容，其自觉难以胜任患者的照顾需求，加重了照顾者的心理负担[22]。

4.2患者自我因素：缺乏自我管理能力

自我管理指患者在卫生保健专业人员的协助下，通过症状、治疗、生理和心理等方面适应慢性疾病，照顾自己的健康问题、维持日常角色和应对疾病产生的情绪[21]。一项回顾性研究[23]发现，67%肺移植后受者存在轻度认知障碍，而认知障碍对患者的一般健康和生活质量造成威胁。HU等[24]一项针对肺移植受者的系统评价显示，肺移植患者存活率低主要原因之一是不依从移植后医疗方案，具体表现为服药依从性差，自我管理欠佳，不遵循医护人员的饮食、营养和运动建议等。还有些肺移植患者术前为终末期肺病患者，术后的新生使其过度重视自身的健康状态，对异常值比较敏感，过度依赖于医护人员，不愿意执行出院准备服务内容，对医护的健康教育知晓率较低[25]。

4.3医院与社会因素：缺乏指导与支持

医疗保险、住院时间、合并疾病、居住方式等是影响肺移植患者出院准备服务的社会影响因素。研究[26]显示，患者出院的最好时机应由患者的主治医生、护士、康复师等组成的多学科团队共同决定，患者或主要照顾者能主观接受且做好出院准备。住院期间的出院指导有限，患者或照顾者未能得到更多的移植后信息，可能会延长患者的住院时间，使其未按预计时间出院[27]。同时，未按预计时间出院的患者也可能意味着术后问题较多，再入院风险高，更需要出院准备服务。

5、提高肺移植患者出院准备度干预措施

5.1组建多学科的肺移植照护团队

肺移植手术虽已比较成熟，但64%的肺移植患者住院时间≥29 d,肺移植术后想取得较好的出院准备服务效果，需多学科团队的协作与配合，一定程度上降低再入院率[3]。Di等[28]通过跨专业团队共同照护的合作模式，有效整合资源，制定出院准备服务资料手册，执行肺移植患者照护指导标准作业流程，有效提升肺移植患者自我照护知识。冯志仙等[29]基于危机领导力模型制定器官移植患者的防控管理，建立多学科团队，促进成员之间的信息传递，对移植患者行出院准备服务，促进了移植患者的康复。

5.2肺移植个案管理师为主导的照护模式

个案管理是以患者为中心，经个案管理师主导，整合医疗团队资源，根据患者的需求，制定出院准备服务等整体连续性医疗服务[30,31]。刘菁等[30]通过构建肺移植个案管理师准入标准和角色职能体系，对肺移植患者进行持续、个性化的护理管理，改善患者医疗结局。阮亮等[31]采取多专业合作的个案管理模式，在肺移植患者接受治疗的不同阶段，为肺移植患者及家属提供贯穿整个治疗过程的专业化、个体化的全程服务，提高患者出院准备度。个案管理作为具有良好成效的医疗照护管理模式，针对患者的健康需求，帮助患者管理疾病症状，为患者提供健康教育，降低医疗费用，改善患者临床结局。

5.3鼓励患者与家庭成员参与

家庭成员是患者的主要照顾者，其获得了患者相关临床状况后，在决策或是疾病支持上会给予患者较多的支持，一定程度上减少了患者的焦虑和压力，并缩短了住院时间[32]。Rozenberg等[33]以家庭为基础的锻炼计划被证明是一种有效的肺移植后策略，可以改善患者的身体机能和代谢状况，提高功能锻炼依从性，提升运动自我效能感，加速康复进程。因此，通过出院准备服务能够减少患者出院的焦虑与担心，满足出院后的居家疾病管理需求，降低患者非计划性再入院率。

5.4基于网络技术实施远程支持

互联网新技术和人工智能为肺移植患者的健康教育提供了新选择。智能手机或平板电脑已成为移植患者出院后自我管理的新兴趋势。黄珂瑶等[34]基于手机应用程序的居家用药管理对肺移植患者依从性及生存质量进行监督与随访，帮助肺移植患者养成按时用药的好习惯，提高肺移植患者服药正确率。为提高肺移植后服用免疫抑制剂的依从性，Mellon等[35]系统评价显示，移植护士将免疫抑制剂的常规作用及不良反应推送在应用软件上，肺移植患者利用平板电脑反复学习，提高肺移植受者的服药依从性和知识水平，一定程度上减少患者重返医院率。

6、结语

出院准备服务体现了以人为本，全程连续的管理理念，增加了患者对医护人员的信任感，提升了患者的就医体验和住院满意度。目前，国内外对于肺移植患者的出院准备服务的研究内容及相关成果不多。医护人员基于肺移植患者的术后治疗复杂、护理需求高，需组建多学科团队，整合各种优质资源，旨在为肺移植患者提供及时、高质量的服务，提升肺移植患者的日常生活能力和生活质量。

参考文献:

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[6]中国老年护理联盟.老年患者出院准备服务专家共识(2019版)[J].中华护理杂志,2020,55(2):220-227.

[8]岳冰清,陈静瑜.国际肺移植临床研究热点和亚洲肺移植发展现状[J].中华移植杂志(电子版),2020,14(2):87-91.

[11]何梅,周满丽,王雯,等.出院准备度护理评估工具研究进展[J].中国护理管理,2018,18(9):1252-1256.

[16]刘延锦,王敏,董小方.中文版照顾者准备度量表的信效度研究[J].中国实用护理杂志,2016,32(14):1045-1048.

[29]冯志仙,沈鸣雁,陈翔,等.基于危机领导力模型预防移植患者新冠肺炎感染的管理实践[J].中华医院管理杂志,2020,36(6):457-461.

[30]刘菁,鲁敏.基于德尔菲法构建肺移植个案管理师准入标准及角色职能[J].国际护理学杂志,2020,39(9):1576-1580.

[31]阮亮,李平东,陈丽花,等.个案管理模式在肺移植患者中的应用[J].中国护理管理,2015,15(10):1271-1274.

[34]黄珂瑶,蔡英华,周海琴,等.基于手机应用程序的居家用药管理对肺移植受者依从性及生存质量的影响[J].中华移植杂志(电子版),2020,14(5):299-303.

基金资助:浙江省卫生健康科技计划,编号2022KY784;

文章来源:林燕,高春华,俞超等.肺移植患者出院准备服务的研究进展[J].护理与康复,2023,22(11):99-102.