血液透析是维持终末期肾病(End - Stage Re⁃nal Diaease,ESRD)患者生命的有效治疗方式,随着该项技术的不断发展,ESRD患者生存时间得到有效延长,但血液透析可诱发患者发生并发症,严重损害患者机体状态,使患者的营养状态受到不良影响[1,2]｡ 有研究显示营养不良是血液透析患者预后不良的独立危险因素,严重可导致患者死亡[3]｡ 针对该种情况,应该给予血液透析患者更科学､有效的干预模式,改善患者的营养状态,提高临床疗效｡ 营养支持是一种可有效改善患者机体营养状况的干预措施,针对血液透析患者的常规营养支持主要体现在营养知识宣传､规范饮食等方面,但是常规的营养支持效果较差,不能满足患者的营养需求[4]｡ 所以应当根据不同患者机体营养状态进行针对性营养支持,首先要筛查患者的营养风险,再根据不同风险等级进行对应的营养支持｡ 此外,有研究指出多学科管理对血液透析患者具有促进患者营养改善的作用[5]｡ 鉴于此,本研究在营养风险等级的基础上对患者进行多学科管理,并观察其临床效果｡

1、资料与方法

1. 1一般资料

前瞻性选取2021年03月- 2023年06月于我院行血液透析的94例患者,以2022年03月- 10月的49例患者为对照组,实施常规干预;以2022年11月- 2023年06月的45例患者为研究组,实施基于营养风险等级的多学科管理｡ 纳入标准:(1)符合《肾脏病诊疗指南》[6]中终末期肾病的诊断标准;(2)年龄≥18岁;(3)机体状态稳定;(4)患者及其家属均知晓研究,签署知情同意书｡ 排除标准: (1 )患严重血液疾病;(2)存在严重休克的患者;(3)研究中途死亡者｡本研究已通过医学伦理委员会审批｡ 对比两组一般资料,差异无统计学意义(P > 0. 05),见表1｡

表1两组一般资料对比

(x±s)指标 研究组(n = 45)对照组(n = 49) χ2/ t P性别分布[n(% )] 0. 2047 0. 6510男34(75. 56) 35(71. 43)女11(24. 44) 14(28. 57)年龄(岁) 48. 58 ± 9. 48 47. 69 ± 8. 96 0. 4679 0. 6410文化程度[n(% )] 1. 1906 0. 7553小学5(11. 11) 6(12. 25)初高中21(46. 67) 26(53. 06)大专11(24. 44) 12(24. 49)本科及其以上8(17. 78) 5(10. 20)疾病类型[n(% )] 0. 2358 0. 9716慢性肾衰竭13(28. 89) 15(30. 61)慢性肾小球肾炎11(24. 44) 13(26. 53)肾病综合征10(22. 22) 9(18. 37)高血压肾病11(24. 44) 12(24. 49)

1. 2方法

对照组运用常规干预,由透析室护士针对患者的相应疾病进行知识普及,着重于营养干预的有效性以及重要性,告知患者基本的营养管理知识,并观察其饮食管理情况｡ 研究组在对照组基础上采用基于营养风险等级的多学科管理｡

(1)建立多学科管理小组:成员包括透析室医生3名､营养科医师3名､透析室护士长1名､护士5名(均了解营养管理基本知识)､康复科医生1名｡ 该小组以护士长为主导,其主要负责整理用于宣传的营养知识,统筹数据,推动研究进程;透析室医生需要针对患者临床特征制定治疗方案,并解答患者提出的相关问题;营养科医师负责针对不同患者的营养状态初步制定营养管理方案,此外还负责小组成员的营养知识培训;透析室护士需要评估患者营养状态,并协助其他小组成员对患者进行营养干预,并且负责收集患者的一般资料,评价干预后患者的营养状态;康复科医生负责指导患者治疗后的锻炼活动｡

(2)小组成员培训:由营养科医师､透析室护士长对小组成员进行培训,包括5次理论培训与1次实践培训,单次培训时长为30 - 60 min｡ 理论培训主要采用幻灯片形式授课,在幻灯片的基础上添加相关知识视频｡幻灯片呈现的内容包括营养风险等级的起源,不同等级营养风险的管理方式,以及目前国内已实施该种营养管理模式的案例;相关知识视频主要呈现不同患者的营养管理方式,使小组成员可从视频中获得营养管理方面的知识｡ 实践培训的培训内容是体验对不同营养风险等级的患者进行营养管理,小组成员需要根据患者特点制定管理方案｡ 在培训结束后,由护士长组织考核,保证小组成员均熟知营养管理的相关知识,并知晓如何针对不同营养风险患者制定营养管理方案｡

(3)制定营养管理方案,浏览国内外相关文献,并与多学科管理小组成员共同讨论,并初步敲定基于营养1496 Vol. 35 No. 12 Journal of Aerospace Medicine Dec 2024风险等级的多学科管理方案,运用营养不良-炎症量表(MIS)[7]筛查血液透析患者营养风险｡ 选取6名该领域专家对初步敲定的管理方案进行审核,并修改,之后选取6例血液透析患者进行初步试验,在实验过程中观察出现的问题,并根据问题再次修改,完善管理方案,见图1｡

图1基于营养风险等级的多学科管理方案流程图

①评估营养不良风险:患者入组后,由透析室护士对患者运用MIS量表进行营养不良风险评估,该量表通过评估患者的实验室指标､BMI变化､食欲等判断患者营养不良风险｡ 将营养风险等级划分为低( < 10分)､中(10 - 20分)､高(20- 30分)[8]｡ 低营养不良风险患者需要进行定期的营养状况筛查;中营养不良风险患者需在定期筛查基础上监测患者饮食状况;高营养不良风险患者需在定期筛查基础上采用针对性营养支持｡定期营养筛查的频率为每周1 - 3次,并为患者建立个人营养档案,即患者临床资料､营养筛查数据以及初步制定的营养管理方案｡ ②评估营养状态:透析室护士与营养科医师共同评估高营养不良风险患者的营养状态,并根据评估结果再次确定营养不良分级,营养干预方案实施的同时评估患者机体状态,频率为每周≥1次｡ 评估内容包括BMI､肱三头肌皮褶厚度,实验室指标[总蛋白(TP)､白蛋白(ALB)],肌肉力量;此外,主要监测患者的营养有效摄入量,以及营养干预的不良因素｡ ③营养干预方案制定:以患者的营养风险等级以及营养状态评估结果为依据,制定不同营养干预方案｡

(1)低营养风险:透析室护士对其进行定期营养监测,并摄入30 - 35 kcal / ( kg·d)的能量,蛋白摄入量范围为0. 8 - 1. 0 g / ( kg · d);

(2)中营养风险:在定期营养监测的基础上,每日摄入35 - 40 kcal / (kg·d)的能量,蛋白质摄入量为0. 9 - 1. 1 g / ( kg·d),并对患者的饮食状况进行监测,同时由透析室护士负责教导患者营养知识以及相关技能,在教导的过程中讲述营养状态良好的重要性,将营养管理中所需的饮食种类､数量以及烹饪方式等告知患者,同时开展互联网营养课程,并由营养科医师线上回答患者的疑问,使其个人营养管理能力提高;

(3)高营养风险:在上述基础上对患者进行针对性营养管理:a.摄入能量控制在40 - 45 kcal / ( kg·d),蛋白摄入为1. 0- 1. 3 g / (kg·d)｡ 营养科医师根据患者饮食习惯制定个性化食谱,并通过线上视频的方式,告知患者及家属如何规范饮食,运用医院小程序记录患者每日的饮食状况,由营养科医师核查数据,统计能量以及蛋白量是否符合标准;b.指导患者科学的补充营养,经口补充营养为首要选择,每日摄入食物次数≥4次;c.由透析室医生与康复师对患者机体营养状态进行评估,指导其锻炼,改善肌力｡ 两组干预时间均为3个月｡ ④营养干预方案实施:在干预过程中,需要多次告知患者营养干预的重要性,并评估患者的干预依从性,依从性较差的患者需要强力干预,保证每日的营养摄入达标;此外,邀请家属与小组成员一起实施营养干预方案,由家属观察患者的饮食习惯以及干预后的机体状态,从而调整营养干预方案｡ ⑤营养干预监测:对营养干预效果以及可能出现的并发症进行监测,根据患者､家属或者医务人员反馈的问题修订针对性的营养干预方案｡

1. 3评价指标

由透析室护士收集两组患者干预前､后的相关数据,具体包括:(1)营养指标水平,包括TP､血红蛋白(HB)､前蛋白( PA)､ALB,于干预前､后分别静脉采血6 ml,以3 500 r/ min的速度离心15 min,均运用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司,严格按照试剂盒说明书操作;(2)微型营养评估量表(MNA)[9]､主观整体营养状况评估量表评分(PG - SGA)[10]｡MNA评估患者的食欲､体重､心理状态等,总分为30分,分数越低则营养状况越差;PG - SGA评估患者的体格､代谢应激､体重下降比例等,总分≥9分则为重度营养不良､4 - 8分为中度营养不良､0 - 3分为营养状态尚佳;(3)自我效能感,运用一般自我效能感感量表(GSES)[11]评估患者的自我效能感,总分为40分,得分越高,自我效能感越高;(4)运用SF - 36量表评估患者生活质量,该量表从躯体功能､心理状态､总体健康状况等维度分析患者的生活质量,共8个维度,每个维度总分为100分,分数越高则生活质量越高｡

1. 4统计学方法

用SPSS20. 0进行统计分析｡例数以[ n(% )]表示,采用χ2检验;计量资料以(x±s)的形式表示,采用独立样本t检验｡ 记P <0. 05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2. 1两组干预前､后营养指标水平

与干预前相比,干预后两组TP､HB､PA､ALB水平均升高,且研究组高于对照组(P < 0. 05),见表2｡

2. 2两组干预前､后MNA､PG - SGA评分对比

与干预前相比,干预后研究组MNA分值升高,两组PG - SGA分值均下降,且研究组MNA分值高于对照组,PG - SGA分值低于对照组(P < 0. 05),见表3｡

2. 3两组干预前､后GSES评分对比

与干预前相比,干预后两组干预后GSES评分均升高,且研究组高于对照组(P < 0. 05),见表4｡

2. 4两组干预前､后生活质量对比 与干预

前相比,干预后研究组各维度评分均升高,对照组除心理状态外,其余维度评分均升高,且研究组高于对照组(P < 0. 05),见表5｡

表2两组干预前､后营养指标水平

表3两组干预前､后MNA､PG - SGA评分对比

表4两组干预前､后GSES评分对比

3、讨论

血液透析为临床常用的肾脏替代疗法,但该种疗法会对患者机体造成破坏,其中营养不良为患者机体损伤的症状之一｡ 据研究显示血液透析患者存在营养不良的概率约为58. 4% ,且营养不良可诱发患者产生严重疾病,威胁患者生命,所以应当对患者采取有效的营养管理手段[12,13]｡ 鉴于此,本研究采用基于营养风险等级的多学科管理模式,并与常见 的 营 养 管 理 对 比,观 察 其 干 预效果｡本研究结果显示,干预前两组营养指标水平以及MNA､PG - SGA分值差异均无统计学意义,在多学科管理后,研究组营养指标水平､MNA分值高于对照组,PG - SGA分值低于对照组,且研究组干预后营养指标水平､MNA分值高于干预前,PG - SGA分值低于干预前,对照组干预后TP､HB､PA水平高于干预前,PG - SGA分值低于干预前｡ 表明基于营养风险等级的多学科管理与常规干预均可改善患者机体营养状态,但前者产生的干预效果更佳,这与杨胜男等[15]的研究结果一致｡ 分析可能存在以下原因:

(1)基于营养风险等级的多学科管理模式强调不同等级分层管理,低､中､高营养风险患者均有针对性的治疗措施,使患者均可补充足量营养,促进营养状态好转;

(2)由1498 Vol. 35 No. 12 Journal of Aerospace Medicine Dec 2024于多学科管理促使不同科室的医务人员合作管理,其中营养科医师可为患者提供更全面的营养管理方案,较常规干预更专业,且康复医师负责患者治疗后的锻炼治疗,使肌肉力量有所恢复,营养状态全面好转;

(3)多学科管理小组均接受营养知识培训,而实施常规干预方案的医务人员均未经过营养知识培训,导致营养知识相对缺乏,所以多学科管理小组在营养管理方案制定方面具有一定优势｡自我效能感指个体对自己是否能成功解决某件事或达到某一个目的推测与判断,可影响患者的行动以及结果[16,17]｡ 有研究显示自我效能感与患者自我护理能力､自我概念有关,自我效能感越高,自我护理能力与自我概念则越好,有助于患者保持良好的心理状态[18,19]｡

本研究结果显示两组干预前GSES评分差异无统计学意义,经3个月的多学科管理后,研究组GSES评分高于对照组,且两组干预后GSES评分均高于干预前｡ 表明基于营养风险等级的多学科管理方案可有效改善血液透析患者的自我效能感,且改善效果优于常规干预｡ 分析其原因:在对患者进行营养管理的过程中,也强调了患者的自我管理,通过营养监测､知识宣教等方式使患者逐渐重视个人的营养管理,从而促使患者自我管理的能力增强;此外,在干预患者的过程中,护士长主导开展互联网营养课程,并且由营养科医师回答营养管理相关问题,使患者在其中获得一些营养管理的知识,促使其相关知识水平上升,使患者对营养不良的危害性更加了解,改善个人不良习惯,提高其对医嘱的依从性,促使患者自我效能感的提高｡

本研究结果显示两组干预前各维度评分差异均无统计学意义,干预后研究组各维度评分均高于对照组,且研究组各维度评分均高于干预前,对照组除心理状态外的其余维度均高于干预前｡ 该结果表明该两种干预方法均可改善患者生活质量,但基于营养风险等级的多学科管理的干预效果更佳,该结果与王颖等[20]的结果一致｡ 造成该结果的原因是:干预过程中除医务人员参与营养管理外,还邀请家属参与营养管理进程,家属与患者的关系更为亲密,可以促使患者营养管理依从性增高,并且在医务人员的指导下,患者的饮食态度渐渐改善,饮食结构得到优化,从而使患者机体营养状态改善,促使其生活质量提高｡本研究证明,基于营养风险等级的多学科管理方案可帮助血液透析患者营养状态好转,并且改善患者的自我效能感与生活质量｡

但本研究仍然存在局限性,未观察该种管理方案对血液透析患者各指标的长期影响,未来可进一步研究,观察该种管理方案的长期干预效果｡

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文章来源:董艳姣.基于营养风险等级的多学科管理在血液透析患者中的应用效果[J].航空航天医学杂志,2024,35(12):1495-1499.