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肌萎缩侧索硬化病人营养管理的最佳证据总结

2024-05-23 52 上传者：管理员

摘要：目的:总结肌萎缩侧索硬化病人营养管理的最佳证据，为临床制定肌萎缩侧索硬化病人营养管理方案提供参考。方法:系统检索国内外相关指南、学会网站及数据库中肌萎缩侧索硬化的相关指南、临床决策、证据总结、系统评价及专家共识。检索时限为2017年1月1日—2022年12月23日。结果:共纳入6篇文献，包括4篇指南、1篇系统评价、1篇专家共识，从多学科团队、筛查与评估、营养原则、吞咽障碍营养干预4个方面共总结出30条证据。结论:本研究整合了肌萎缩侧索硬化病人营养管理的最佳证据，临床应用中应结合具体医疗环境与病人实际情况选择最佳证据，形成合理有效的营养管理方案，从而改善病人的生活质量及疾病预后。

关键词：
ALS
循证护理
肌萎缩侧索硬化
营养管理
证据总结
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肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)又称渐冻症，是一种以运动神经元变性为特征的神经退行性疾病。临床表现为全身进行性虚弱，逐步丧失语言、吞咽、呼吸功能，最终导致残疾和死亡[1]。目前，疾病治疗方向仍是多学科协作模式，包括营养和呼吸支持以及症状管理[2]。ALS病人常出现代谢紊乱、体重下降和营养不良[3]。研究表明，营养代谢变化与疾病进展存在密切联系，体重下降与营养不良均为疾病恶化的独立影响因素[4,5,6],存在营养不良时，病人死亡风险将增加7.7倍[7]。因此，优化营养支持，正确进行饮食管理是改善病人生活质量及预后的关键[8]。近年来，国内外有关肌萎缩侧索硬化的研究逐步增多，但营养管理的干预措施分散在各篇文献资料中，缺乏针对性与规范性。因此，本研究以循证为基础，总结肌萎缩侧索硬化病人营养管理的最佳证据，为临床制定营养管理方案提供参考。

1、资料与方法

1.1 纳入及排除标准

依据PIPOST模式[9]构建问题，明确文献纳入标准：1)证据应用的目标人群为年龄≥18岁的ALS病人；2)干预措施为营养管理的相关措施；3)应用证据的实施者为临床医务人员；4)结局指标为营养指标、生活质量、躯体功能、感染性并发症发生率等；5)证据应用环境为医院、社区和家庭；6)证据类型为已发表的中英文指南、临床决策、证据总结、系统评价及专家共识。排除标准：1)重复发表；2)质量评价低；3)无法获取全文或信息不全。

1.2 文献检索策略

以“肌萎缩侧索硬化/渐冻症/运动神经元病/夏科病/卢伽雷病/葛雷克氏症”“营养/饮食/膳食”等为中文检索词，以“amyotrophic lateral sclerosis/ALS/motor neuron disease/charcot disease/Lou Gehrig disease”“nutrition/diet/dietary”等为英文检索词，检索Web of Science、PubMed、BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、EMbase、国际指南协作网(GIN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会、新英格兰医学期刊(NEJM)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、中华医学会肠外肠内营养学会、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、医脉通、中国生物医学文献数据库(CBM)、中华医学会期刊全文数据库。检索时限为2017年1月1日—2022年12月23日。

1.3 文献质量评价

指南选用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[10]进行评价。系统评价与专家共识选用JBI循证卫生保健中心相应的质量评价工具(2020)[11]进行评价。临床决策与证据总结选用证据总结质量评价工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence)[12]进行评价。由3名经过循证培训的研究人员独立对纳入的指南进行质量评价，由2名研究人员对纳入的其他文献完成质量评价，当结论不一致时，由第3名研究人员介入讨论，直至达成共识。

1.4 证据提取及汇总

由2名研究人员独立对纳入文献进行证据提取，提取后对所得证据进行讨论，形成证据汇总。合并内容一致或主题相同的证据，保留独立证据的原始表达，当来源不相同的证据产生矛盾时，将遵循循证证据优先、质量高证据优先、最新发表证据优先的原则。证据的分级及推荐强度采用JBI证据预分级及推荐级别系统[13]。同时邀请相关领域的专家对整合的证据进行审核，指导证据形成的专业及规范，并依据FAME原则确定证据的推荐强度。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获取相关文献1 657篇，最终纳入文献6篇[14,15,16,17,18,19]。其中专家共识1篇[14],指南4篇[15,16,17,18],系统评价1篇[19],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

本研究共纳入4篇指南[15,16,17,18],组内相关系数(ICC)值均>0.80,评价一致性良好，整体质量较高，均予以纳入，评价结果见表2。纳入1篇专家共识[14],各条目评价结果均为“是”,整体质量高，准予纳入。纳入1篇系统评价[19],其中条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家”被评价为“不清楚”,条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”被评价为“否”,其余条目均被评价为“是”,研究方法较为完整合理，质量较高，准予纳入。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.4 德尔菲法专家函询

本研究采用德尔菲法通过电子邮件邀请12名相关领域的专家对整合后的证据进行函询，请其在1周内给予回复。其中包括2名循证专家、2名神经内科医生、1名康复科医生、1名消化内科医生、1名呼吸科医生、1名营养师、1名内镜中心医生、3名神经内科护士；副高级职称6名，中级职称6名；均具有5年以上工作经验。专家权威系数为0.70～0.93,平均专家权威系数为0.84,专家权威程度较高，函询结果具有可靠性。依据专家意见，组内研究人员进行讨论后，对汇总证据进行修改与调整，确定分类及推荐强度，经过2轮函询后，最终总结出30条肌萎缩侧索硬化病人营养管理的证据，见表3。

表3 肌萎缩侧索硬化病人营养管理的证据总结

3、讨论

3.1 多学科团队

目前，ALS尚无特效的治疗方法，仍以综合治疗与症状管理为主要方向。研究表明，多学科协作模式在改善病人的生存期和生活质量方面比一般神经科护理更有效[20,21,22],团队应由神经科、呼吸科、消化科、精神科的医生及营养师、理疗师、康复师及专科护士共同组建[17],我国目前的ALS多学科团队数量仍相对有限[23]。一些多学科团队中包括姑息治疗专家，经过专业培训的姑息治疗从业者在整个疾病过程中或当病人愿意时参与护理，以此来预防或减轻病人因疾病带来的痛苦[24]。

3.2 筛查与评估

NRS 2002是在临床中广泛应用的快速筛查工具，具有普适性，但内容简单，不能达到全面评估的要求。此外，全球营养不良领导人倡议(GLIM)提出的营养不良评定(诊断)标准共识(2018)中还推荐了微型营养评定量表(MNA-SF)和营养不良通用筛查工具(MUST)等筛查工具[25,26],该标准基于非自主体重减轻、低体重指数和肌肉质量减少等参数，但ALS病人的非自主体重减轻和体重指数下降部分可能归因于肌肉萎缩，也改变了肌肉质量评估的可靠性。因此，不能作为评定病人营养不良的可靠标准。BMI监测结合双能X射线吸收法、生物电阻抗或特定公式评估身体成分，是评估病人营养状态的实用方法[14,27]。此外，还应注意饮食摄入，可采用CNAQ、SNAQ、VAS评估病人食欲[28,29,30],准确评估食欲状况，有助于预防和管理病人营养不良状态，但目前食欲评估结果多依据病人的自我感受，并无确切的临床参数或阈值。

所有诊断明确的病人都应进行吞咽困难筛查，可采用反复唾液吞咽试验、饮水试验、改良饮水试验或EAT-10进行筛查，以判断是否需要进一步检查[16,17,31]。V-VST易操作，可依据安全性和有效性指标判断吞咽风险，指导食物性状和量的选择。VFSS、FEES是检验吞咽障碍的金标准[15,16]。另外，还应评估病人的口腔健康、呼吸道症状、误吸/窒息风险、进食情况和心理状态等，这些因素均与病人吞咽状态相关[15,17,32]。

3.3 营养原则

能量摄入和营养素补充可能影响疾病的预后。多项研究发现，采用高热量、高蛋白饮食的病人能有效稳定体重，对生存产生积极影响。采用高碳水化合物饮食可能对病人有益[8,14,15,16,18,33,34,35]。部分研究显示，采用高脂肪饮食可延缓疾病进展，高糖饮食可能比高脂饮食更有益[8,36,37]。地中海饮食是一种以鱼、橄榄油及果蔬等为基础的多样化饮食，食物中提供的多酚及生酮机制可使运动功能和神经功能得到改善，使疾病进展呈放缓的积极趋势[8,36,37,38]。具有抗炎或抗氧化性质的营养素或补充剂，如姜黄素、肌酸、辅酶Q10、维生素E、维生素C、维生素B族、类胡萝卜素可能有助于预防甚至延迟ALS的发病，降低死亡风险[8,37,39,40,41]。Pupillo等[42]发现，谷氨酸的摄入可增加ALS的发生率，建议病人避免摄入以谷氨酸为主要成分的味精及酱油。但高脂高糖饮食及营养素相关的高质量原始研究数量有限，其对疾病影响作用的结论准确性与客观性有待论证。日本一项研究显示，诊断后体重增加可能改善生存预后，特别是女性ALS病人[43],但此结论仍存在争议。目前，指南建议病人进行增重或减重以将BMI保持在25～35 kg/m2[16]。

3.4 吞咽障碍干预措施

食物稠度与质地的调制和一口量的调整是保证吞咽障碍经口进食病人能安全有效进食的重要前提[44]。V-VST内容包括液体、糖浆样、布丁状3种稠度指标和5 mL、10 mL、15 mL 3种容积。万桂芳等[45]在此基础上设计了改良容积-黏度测试(VVST-CV),使用更顺滑、稳定的增稠剂舒食素S将液体调配为低稠度、中稠度、高稠度3种稠度，根据国人饮食习惯将一口量改为3 mL、5 mL、10 mL,增加顺滑性、适口性、喜食度(表情)等主观指标，测试方法简单可行。经口进食病人接受测试后，可指导改良食团和一口量的选择，在日常饮食中合理使用增稠剂[16,26]。进食时，可使用辅助工具，如勺子、杯子、吸管，以帮助吞咽，辅助工具的材质应安全适用；另外，可在吞咽过程中采取动作保护气道，避免呛咳、误吸和食物残留，如下颌挤压(吞咽时向前弯曲颈部)、抬升头部[16,17,19]。

无法经口进食的病人推荐行PEG,以确保营养供给，改善营养状态。早期行PEG的病人相较于晚期已出现体重明显下降或明显呼吸障碍时选择置入管道的病人，并发症风险降低，改善营养状况的效果更好[46,47],但行PEG的最佳时机尚无定论。PEG分为牵拉法(Pull法)和胃-腹壁缝合法(Introducer法)2种方法，目前Pull法临床应用更为广泛[48]。病人虚弱或呼吸功能严重受损时，如条件允许，则首选RIG。病人拒绝胃造瘘术时，可选择鼻胃管喂养，但不推荐长期使用。当肠内营养不可行或情急情况下，可采用肠外营养[12,13,14,15,16,17]。护理人员应根据病人的营养需求、个人意愿和日常活动，向病人推荐合适的营养供给方式，说明不同方式的益处和风险，帮助病人保证营养摄入，改善生活质量。

3.5 健康教育

目前，ALS病人的疾病发展过程常以短期住院治疗与长期居家护理为主，病人及家属虽然知晓营养的重要性，但对于如何正确有效地进行营养管理并不了解。该疾病的罕见性和严重性，使病人及家属均有接受专业医护人员健康教育的高需求，并且目前指南及共识中有关健康教育的证据也不足。但在临床应用中，医务人员应重视健康教育，可利用“互联网+”形式落实延续性护理，实现全生命周期的照护。

4、小结

本研究总结了ALS病人营养管理的证据，从多学科团队、筛查与评估、营养原则、吞咽障碍干预措施4方面进行归纳、整合。关于ALS病人的营养素摄入、健康宣教及合并高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的特殊饮食指导等方面，证据尚不充分，有待进一步研究论证，形成的营养管理方案特异性多体现在筛查与评估和营养原则方面。另外，因缺乏本土化研究支持，临床医务人员在应用中应考虑国情，结合具体医疗环境与病人实际情况选择最佳证据，形成合理有效的个性化营养管理方案。

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