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卵巢型子宫内膜异位症保守性手术后复发因素探究

2024-06-19 112 上传者：管理员

摘要：目的通过分析卵巢型子宫内膜异位症(EMs)患者行腹腔镜保守性手术后的复发情况，对比患者的临床资料，探索影响术后复发的因素。方法收集2012—2016年厦门大学附属妇女儿童医院卵巢型子宫内膜异位症患者的临床信息共508例，分为复发组77例及未复发组431例，应用回顾性分析、术后随访二者结合的方法收集两组患者的手术前后的病历信息，探索影响复发的因素。结果 508例患者中共有77例复发，累计复发率为15.2%,其中术后1～2年内的复发率显著高于其他年份。单变量分析显示复发组患者的初潮年龄、月经周期、孕产次、年龄>35岁比例、术后妊娠比例低于未复发患者，痛经年限、CA125、AMH、左侧囊肿比例、双侧囊肿比例、合并子宫腺肌病比例高于未复发患者。此外，年龄≤25岁的患者较其他年龄段复发率更高，差异有统计学意义(P<0.05),两组患者的r-AFS分期比例、术后使用GnRHa疗程比例差异有统计学意义(P<0.05)。多变量logistic回归分析发现：双侧囊肿(OR=1.822)、合并子宫腺肌病(OR=1.664)、高CA125(OR=1.027)、高r-AFS分期(Ⅲ期：OR=5.808,Ⅳ期：OR=8.008)是复发的危险因素，年龄>35岁(OR=0.320)、术后用药GnRHa(4～6疗程：OR=0.353)、术后妊娠(OR=0.536)是复发的保护因素(P<0.05)。当CA125取截断值为92.1 U/ml时，最佳诊断敏感度为72.34%,诊断特异度为81.42%。结论术前CA125>92.1 mIU/ml的年轻内异症患者，特别是术中发现双侧囊肿、合并子宫腺肌病且r-AFS分期高术后易复发，应该加强随访，短期使用GnRHa并及时妊娠可降低其复发率。

关键词：
保守性手术
卵巢型子宫内膜异位症
复发
宫骶韧带
慢性炎症性
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子宫内膜异位症(Endometriosis, EMs)简称为内异症，是一种慢性炎症性、雌激素依赖性妇科疾病，育龄期妇女的发病率为10%～15%[1]。内异症最常侵犯部位是卵巢、腹膜及宫骶韧带，其虽属良性疾病，但极易发生侵袭和复发。对于卵巢型内异症，目前的最佳治疗方式是腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，虽然通过保守性手术可以使患者的生育功能得以保存，但伴随而来的是其高复发率，因此降低术后复发率是亟待解决的问题。本研究通过对508例卵巢型内异症患者行腹腔镜保守性手术前后的病历资料及随访情况进行对比分析，了解术后复发危险因素及保护因素，从而为预防术后复发及长期管理提供理论参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择2012—2016年在厦门大学附属妇女儿童医院因卵巢型内异症行腹腔镜保守性手术治疗患者508例，根据术后是否复发分为复发组77例及未复发组431例。入组标准：①均行腹腔镜保守性手术(即病灶切除术，保留生育功能，术中尽量切除肉眼可见的病灶、剔除囊肿以及分离盆腔内粘连)[2];②术中所见及术后病理确诊卵巢子宫内膜异位囊肿；③所有患者在手术前半年内均未使用激素类药物治疗；④无免疫相关性疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等病史。排除标准：①伴妇科恶性肿瘤或严重内外科合并症，如高血压、糖尿病等；②伴妊娠相关疾病，如异位妊娠；③伴先天性生殖道发育异常者，如残角子宫、处女膜闭锁、阴道横隔等；④研究资料不齐全者。复发标准：经规范的手术和药物治疗，病灶缩小或消失及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现内异症病灶[3]。

1.2病历收集与随访

患者一般资料的收集：①术前情况：年龄、血型、BMI、月经史(初潮年龄、经期、周期)、孕产次、痛经年限、CA125、AMH、CA199;②术中情况：囊肿侧别、最大囊肿直径、是否多发囊肿、r-AFS分期、是否合并子宫腺肌病；③术后药物治疗(GnRHa)及术后妊娠情况等。508例卵巢型子宫内膜异位症患者，年龄18～49岁，平均31.7岁。按1997年美国生育协会修订的内异症分期标准进行r-AFS分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有135、173、200例，分别占26.5%、34.2%、39.3%。术后随访12～70个月，通过电话联系、定期门诊复查等方式，按慢性妇科疾病管理，了解患者术后使用药物GnRHa治疗、术后是否复发、术后妊娠等情况。

1.3统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计描述和分析。计量资料采用均数±标准差

描述，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。分类、等级资料采用频数(百分比)描述，组间比较采用Pearsonχ2检验或Mann-Whitney检验。计量资料和等级资料的相关性分析采用Spearman秩相关分析，采用多因素logistic回归分析研究复发的独立影响因素，采用ROC曲线评价指标对复发情况的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1内异症患者术后复发时间与复发率

508例患者术后有77例复发，累积复发率15.16%。其中，术后1年内复发20例占3.93%,1～2年内复发37例占7.28%,2～3年内复发17例占3.35%,3～4年内复发3例占0.59%,不同年限的复发率比较差异有统计学意义(χ2=31.573,P<0.01)。可以看出1～2年内的复发率显著高于其他年限。

2.2年龄等因素对术后复发的影响

复发组患者的初潮年龄、月经周期、孕产次、年龄>35岁比例、术后妊娠比例低于未复发患者，痛经年限、CA125、AMH、左侧囊肿比例、双侧囊肿比例、合并子宫腺肌病比例高于未复发患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，年龄≤25岁的患者较其他年龄段复发率更高差异有统计学意义(P<0.05)。复发组和非复发组患者的r-AFS分期比例、术后用药GnRHa的疗程比例差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的BMI、血型、经期、右侧囊肿比例、是否多发囊肿、最大囊肿比例、HE4、CA199比较差异无统计学意义(P>0.05)。未复发组和复发组患者的各项指标比较见表1。

表1未复发组和复发组患者的各项指标比较[例

2.3术后复发的危险因素及保护因素

以复发情况为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的年龄、初潮年龄、月经周期、孕产次、痛经年限、CA125、AMH、囊肿位置、子宫腺肌病、rAFS分期、术后用药(GnRHa)和术后妊娠等12项指标为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，双侧囊肿(OR=1.822)、合并子宫腺肌病(OR=1.664)、高CA125(OR=1.027)、高r-AFS分期(Ⅲ期：OR=5.808,Ⅳ期：OR=8.008)为术后复发的危险因素(P<0.05),年龄>35岁(OR=0.320)、术后用药(GnRHa)(4～6疗程：OR=0.353)、术后妊娠(OR=0.536)为术后复发的保护因素(P<0.05)。见表2。

2.4 CA125用于术后复发的诊断

以复发情况为状态变量，以指标CA125为检验变量，拟合ROC曲线。结果显示，AUC(95% CI)为0.832(0.796-0.863),有显著的诊断价值(P<0.01)。当CA125取截断值为92.1 U/ml时，最佳诊断敏感度为72.34%,诊断特异度为81.42%。CA125的诊断ROC曲线见图1。

表2复发影响因素的多因素logistic回归分析

图1 CA125的诊断ROC曲线

3、讨论

内异症作为育龄妇女的一种常见病、多发病，虽为良性疾病，却具有与恶性肿瘤相似的生物学行为，如侵袭、转移及复发，尤其是术后复发使得女性生育力下降，加重经济负担，严重影响女性的身心健康。因此应当引起临床重视，按照慢性疾病进行管理，全面地探究内异症术后复发相关因素，从而为临床诊疗提供指导意见，力争减少术后复发。

卵巢型内异症的累积复发率随着年龄的增长而降低，临床上通常认为>35周岁的女性，卵巢功能随着年龄增长而开始呈缓慢下降趋势，在40岁之后下降明显，相应的性激素水平也有所下降。因此，作为激素依赖性疾病，内异症的复发率也随着年龄相应下降。尽管手术年龄与内异症术后复发之间的关联性不一致，但本研究得出的结果提示手术时年龄≤35岁的女性术后复发率高，这一结论与Selcuk S等[4]人的研究一致。年龄依赖性差异可能与如下因素相关，首先，在年轻女性中卵巢型内异症可能更具侵袭性，因此复发率要高于高龄妇女[3]。其次，考虑到卵巢型内异症可能起源于生长的卵泡或黄体，年龄>35岁，特别是在40岁之后排卵率下降，复发风险可能会降低。第三，研究也表明术后妊娠可以降低内异症术后复发，而26～35岁是育龄期女性生育高峰，在此年龄段手术的患者，通过自然妊娠或者辅助生殖技术，使得内异症术后的复发率得到了有效的控制。然而确切原因仍有待深入研讨。此外，因为手术可能导致盆腔粘连，甚至影响卵巢功能，导致自然妊娠和辅助生殖技术的成功率下降，因此，如非必要，建议年龄≤25岁的卵巢型内异症患者可以通过药物治疗等手段控制内异症相关疼痛，待25岁后或者结合生育需求再行手术治疗。

既往研究认为，内异症囊肿侧别与术后复发有关，但仍然存在分歧。Ghezzi等[5]的研究结论是，相较于右侧囊肿，左侧囊肿术后具有更高的复发率，且术后妊娠率更低；Jones等[6]的研究证明，双侧囊肿比单侧囊肿更易复发。本研究显示双侧卵巢囊肿术后易复发，认同Jones等的观点。究其可能原因，首先因内异症已累及双侧卵巢，提示病情加重，r-AFS分期评分增加，而前文认为重度内异症术后易复发；此外，双侧囊肿术中常存在子宫直肠陷凹粘连封闭，部分深部的病灶难以切除，因此术后易复发。

临床上子宫腺肌病约15%合并内异症，50%合并子宫肌瘤，此三者均为雌激素依赖性疾病，提示其存在高水平雌激素刺激，因此合并子宫腺肌病的患者术后复发率升高。此外，相关研究认为，合并子宫腺肌病的患者其术后妊娠率仅10%左右[7],卵巢型内异症术后复发的患者卵巢功能下降，窦卵泡数相应减少，且合并子宫腺肌病的患者内膜腺体表面产生的大量巨噬细胞，影响胚胎的植入，从而导致妊娠率降低，而术后妊娠率下降，相应的复发率升高[8]。

多位学者的研究表明，与在位内膜相比，CA125在异位内膜的表达明显升高[9],并且血液中CA125水平与内异症的病变类型及严重程度密切相关，特别是在深部浸润型以及合并子宫腺肌病时浓度显著升高[10]。本研究发现，CA125在复发患者的血清浓度明显高于未复发组，且CA125和子宫腺肌病有显著正相关性。异位的内膜腺体大量分泌CA125,结合前文所述，利于内异症的复发。血清CA125检测简便、经济，不仅对有症状的内异症患者有较高的诊断价值[11],而且对手术及药物治疗效果的评判以及术后复发的预测、监测具有较高的临床价值。目前血清CA125在内异症的诊断中并未确立统一的阈值[12],对于内异症术后复发的预测同样如此，本研究表明，术前CA125>92.1 U/ml时，提示术后复发的风险提高，临床医生应加以重视并加强防控。

术后妊娠可以降低卵巢型内异症术后复发几率，这与先前的研究一致[13]。这可能是因为妊娠期使体内的性激素水平发生变化，特别是升高的孕激素抑制了病变的进一步发展。因此，临床医生在接诊内异症患者时，应结合患者既往生育史及术后的妊娠意愿，与患者共同制定合理的手术时机。对于有生育需求的患者而言，术后妊娠是可显著降低内异症复发概率，所以建议术后其尽早妊娠，根据不孕的年限及原因，必要时应采取辅助生殖技术助孕。而对于年龄<40岁或者尚无生育要求的患者，长期连续口服避孕药的“假孕疗法”不失为降低术后复发的合理选择。

内异症病因不明而无法阻断，且保守性手术可能并未彻底切净病灶，因此病变易复发。因此，术后给予GnRHa治疗，通过抑制卵巢功能而导致可能残留的异位病变萎缩、坏死，并防止子宫内膜异位细胞的医源性传播，以期降低术后复发率。Jee等[14]人据报道，长疗程的GnRHa治疗可有助于减少卵巢型内异症的复发。然而，Hornstein等[15]人比较3疗程与6疗程的GnRHa治疗，对于内异症术后复发及疼痛的缓解并无改善。在本研究的分析中，观察到术后立即使用GnRHa注射4～6疗程的患者复发率显著降低，而≤3疗程及未使用GnRHa的患者术后复发率没有明显下降。其可能原因是短时间的GnRHa治疗不足以根除微小病变或预防内异症细胞的医源性传播，长疗程使用GnRHa可降低术后复发率。然而，由于其不良反应和成本，一般建议将GnRHa的持续时间限制为6个月[16]。内异症患者保守性手术后使用GnRHa治疗时，要根据患者生育需求及经济能力，权衡利弊，慎重决定用药疗程，但是，术后给药的时间应足够长以防止内异症的复发。

综上所述，术前CA125>92.1 mIU/ml的年轻内异症患者，特别是术中发现双侧囊肿、合并子宫腺肌病且r-AFS分期高，术后易复发，应该加强随访，短期使用GnRHa并及时妊娠可降低其复发率。本研究在研究对象的选择上存在地域局限性，因此对临床指导意义较为局限，需大样本、多中心、前瞻性对照研究来进一步探究我国卵巢型子宫内膜异位症保守性术后复发的相关因素。

参考文献:

[3]中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].中华妇产科杂志,2021,56(12):13.

[7]王建霞.腹腔镜诊治子宫内膜异位症并发不孕患者50例疗效分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(23):153-154.

[8]徐嵘婷.影响子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的有关因素分析[J].医药前沿,2013,36(1):15-16.

文章来源:柳志民,郑靖芳,陈菠.卵巢型子宫内膜异位症保守性手术后复发因素探究[J].中国妇幼保健,2024,39(12):2237-2240.