肠易激综合征（IBS）是一组包括腹痛、腹胀伴排便习惯及便质异常的临床症候群,根据患者粪便性状IBS又可分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不确定型（IBS-U），其中IBS-D为最常见分型。目前，内脏高敏感性被证明是IBS-D发生最主要的病理基础[1]。针刺对内脏高敏感性具有显著的调整作用，“合募配穴”运用下合穴与募穴配伍，是标本根结与气街理论的应用。本研究采用针刺合募配穴联合经典处方痛泻要方治疗IBS-D，通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路中关键因子表达水平探讨其分子机制，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取2017年1月至2018年12月就诊于重庆市中医院、成都中医药大学附属医院肛肠科的123例肝郁脾虚证IBS-D患者，样本量的估算根据《临床流行病学》[2]中多样本率比较估算公式，研究开始前由统计人员分别为2个研究中心用计算机产生随机分配序列，该序列被放入按顺序编码、密封、不透光的信封中。当临床研究人员确定受试对象合格后，按就诊顺序拆开信封，将患者分为针药组、中药组和西药组，各41例。本研究经过医院伦理委员会审批（重庆市中医院伦理委员会：2017-ky-7，成都中医药大学附属医院伦理委员会：2016KL-027）。

1.2诊断标准

IBS-D西医诊断参照罗马Ⅳ诊断标准[3,4]。中医证型参考《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017)》[5]中肝郁脾虚证诊断标准：主症：(1)腹痛即泻，泻后痛减；(2)急躁易怒。次症：(1)两胁胀满；(2)纳呆；(3)身倦乏力。舌脉：舌淡胖，也可有齿痕、苔薄白；脉弦细。

1.3纳入标准

符合IBS-D诊断标准，中医证型符合肝郁脾虚证；年龄18～60岁；患者及家属签署知情同意书。

1.4排除标准

由消化道溃疡、肠炎、病毒及细菌感染及乳糖不耐受等其他原因引起的腹泻；合并肠梗阻、穿孔、肿瘤及肛门疾患；2个月内曾服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他可能影响内脏敏感性的药物；妊娠、哺乳期或合并其他严重疾病。

2、治疗方法

2.1针药组

采用针刺联合口服痛泻要方治疗。

(1）针刺治疗。取穴：上巨虚、天枢、太冲、三阴交、足三里。操作：患者取仰卧位，医者手指及患者针刺穴位局部常规消毒，选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司），太冲直刺15mm，天枢直刺25～35mm，以局部感觉酸麻重胀或腹部穴针感向四周放射为佳；足三里、上巨虚及三阴交均直刺25mm，以局部有酸胀感为度。得气后行平补平泻法，留针30min。每天1次，每治疗5d后休息2d，共治疗4周。针刺治疗由住院医师或主治医师完成。

(2）中药治疗。痛泻要方（中药）用药为四川新绿色药业生产的免煎颗粒，处方组成：白芍20g、防风10g、陈皮15g、白术30g。温水冲服，每天3次，连续治疗4周。

2.2中药组

仅口服痛泻要方（中药）治疗，处方组成、服用方法与针药组中药治疗相同。

2.3西药组

口服匹维溴铵片（法国雅培制药公司，国药准字H20120127,50mg），每次50mg，每日3次，连续治疗4周。

各组患者治疗期间注意饮食清淡，忌食用辛辣、生冷食物和乳制品。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1）中医证候总评分：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中泄泻及肝郁脾虚证证候量化分级标准评定，主要评价症状包括腹痛、腹胀、排便不尽感、大便次数、大便性状等，按照症状从无到重或症状发生频次由无到多依次计0～9分，评分越高表明症状越严重。于治疗开始前及治疗结束3d内进行量表评价。

(2）血清脑肠肽含量：于治疗开始前及治疗结束3d内抽取患者晨起空腹静脉血5mL注入普通血清试管内，于离心机上以3500r/min离心，5min后分离血清，取上清液装于试管，-20℃保存。采用ELISA法检测各组治疗前后血清脑肠肽中血管活性肠肽（VIP）、降钙素基因相关肽（CGRP）含量的变化，检测使用CGRP试剂盒（上海西塘生物科技有限公司，批号：1004101）与VIP试剂盒（南京建成生物工程研究所，批号：1804071）。

(3)MAPK信号转导通路指标表达量：于治疗开始前及治疗结束3d内抽取患者晨起空腹静脉血5mL，采用逆转录-聚合酶链反应检测各组治疗前后细胞外调节蛋白激酶1/2(extracellularregulatedproteinkinases1/2,ERK1/2)mRNA表达水平。基因芯片仪器、试剂由美国安捷伦科技有限公司提供。

(4）不良情绪评价：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS)[7]评价患者不良情绪。SAS包含20个测试条目，每个条目分1～4级评分，1分表示没有出现，2分表示少数情况，3分表示出现情况较多，4分表示绝大部分时间或者总是出现，其中有5个条目的计分为反向计分，当总分超过50分时表示患者有焦虑情绪。SDS与SAS评分形式相同，20个条目中包含5个反向计分条目，当总分大于53分时提示有抑郁症状。于治疗开始前及治疗结束3d内进行量表评价。

3.2疗效评定标准

参考文献[8]于治疗结束3d内根据中医证候总评分采用尼莫地平法评定疗效。疗效指数=[（治疗前中医证候总评分-治疗后中医证候总评分）÷治疗前中医证候总评分]×100%。无效：疗效指数<30%；有效：30%≤疗效指数<70%；显效：70%≤疗效指数<95%；治愈：疗效指数≥95%。

3.3统计学处理

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（s）表示，各组间比较使用One-wayANOVA，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4治疗结果

(1）各组患者一般资料比较

各组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1各组肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者一般资料比较

(2）各组患者治疗前后中医证候总评分、SAS及SDS评分比较

各组患者治疗前中医证候总评分、SAS及SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，各组患者中医证候总评分、SAS及SDS评分均下降（P<0.05），针药组治疗后各项评分均低于中药组、西药组（P<0.05）。见表2。

表2各组肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者治疗前后中医证候总评分、SAS及SDS评分比较

(3）各组患者临床疗效比较

针药组总有效率高于中药组、西药组（P<0.05），见表3。

表3各组肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者临床疗效比较

(4）各组患者治疗前后血清VIP、CGRP水平比较

各组患者治疗前血清VIP、CGRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，各组患者血清VIP、CGRP水平均下降（P>0.05），针药组低于中药组及西药组（P<0.05）。见表4。

表4各组肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者治疗前后血清VIP、CGRP水平比较

(5）各组患者治疗前后ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平比较

各组患者治疗前ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，各组患者ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平均下降（P<0.05），针药组ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平低于西药组（P<0.05）。见表5。

表5各组肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征患者治疗前后ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平比较

4、讨论

本研究发现针刺合募配穴联合痛泻要方可有效缓解肝郁脾虚证IBS-D患者临床症状，降低中医证候总评分、SAS及SDS评分，这可能与针刺合募配穴联合痛泻要方调控MAPK信号通路中ERK1mRNA、ERK2mRNA表达，降低IBS-D患者血清VIP、CGRP水平有关。

本研究的治疗特色在于将针刺合募配穴与中药口服联合。目前，西医尚无针对IBS-D的特效药物，临床以解痉、止泻等治疗为主，但疗效欠佳，复发率高且存在不良反应[9,10]。目前针刺治疗IBS的临床报道因处方思路各异，针灸选方不同，疗效难以界定[11,12]。本研究以合募配穴为基础确定针刺处方，意在简化思路，方便针刺治疗IBS-D进一步推广。合募配穴以标本根结与气街理论为理论基础，是通过下合穴与募穴相配以治疗六腑疾病的一种配穴方法，其中下合穴在临床中多用作治疗六腑病证。《难经》载：“五脏募皆在阴而俞在阳者，何谓也？然，阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴......”说明募穴可调整脏腑功能，为临床治疗六腑病之要穴[13]。天枢属足阳明胃经，可疏肠调胃，分清理浊，是大肠精气于腹部汇聚之募穴，善调肠道功能失调之疾。上巨虚为手阳明大肠经之下合穴，功善理气、通腑化滞、调理肠胃，合募配穴取二者共性，协同增强。配伍太冲、足三里、三阴交，针对肝郁脾虚证共奏疏肝止痛、健脾止泻之功[14]。本研究使用的痛泻要方出自《丹溪心法》，其针对土虚木乘之痛泻配伍精妙。方中白术补脾燥湿；白芍柔肝缓急止痛；陈皮理气燥湿，醒脾和胃；防风散肝郁，理脾气，又为脾经引经之药。全方补脾胜湿止泻，柔肝理气止痛，脾健肝柔则痛泻自止。因其治疗肝郁脾虚之痛泻效果明显，是目前IBS研究的热点方剂。在本研究中，针药组患者经针刺合募配穴联合口服痛泻要方治疗后其中医证候总评分降低，且明显低于中药组，说明针刺合募配穴较单纯中药口服可更明显缓解IBS-D患者腹痛、腹泻等临床症状，这可能与针刺合募配穴可降低血清脑肠肽的表达以降低内脏高敏感性有关[15]。

内脏高敏感性是IBS最主要的病理生理特征，脑肠轴在IBS患者内脏高敏感性中的作用是近年研究热点之一。本研究通过比较各组患者治疗后血清VIP及CGRP水平观察针刺合募配穴联合中药口服治疗IBS-D与降低患者内脏高敏感性的关系，并通过逆转录-聚合酶链反应技术研究其影响脑肠肽表达的基因通路。目前，脑肠互动异常引起的内脏高敏感性被认为是IBS-D发生最主要的原因，李凯歌等[16]实验研究证明电针可降低内脏高敏感性以改善大鼠排便异常。以CGRP、VIP为代表的脑肠肽可作为肠道肽能神经神经递质调节脑肠互动，还可直接作用于胃肠道感觉神经，调节肠道感觉与运动[17,18]。VIP是消化道抑制性神经递质之一，可松弛肠道平滑肌，使粪便停留时间缩短，水分吸收不完全，从而出现大便不成形或次数增多。CGRP不仅能调节胃肠运动功能，也介导痛觉产生和痛觉过敏。本研究结果表明，针药组患者经针刺合募配穴联合口服痛泻要方治疗后血清VIP、CGRP水平显著低于中药组与西药组，且临床总有效率亦高于其余两组，说明针刺合募配穴联合痛泻要方口服调控患者血清VIP、CGRP等脑肠肽异常作用明显优于单纯口服中药和西药。邓多喜等[19]发现针刺合募配穴可降低IBS大鼠结肠组织中P物质（SP）和CGRP表达水平，且效果优于单纯使用匹维溴铵片治疗的西药组，本研究结果与之相符。黄适等[20]研究发现IBS大鼠ERK1基因在背根神经节的表达水平显著增高，说明MAPK信号通路为参与IBS脑肠互动的信号通路之一。本研究结果表明，针药组患者治疗后血清中激活MAPK-ERK1/2通路的ERK1mRNA、ERK2mRNA表达水平降低，且显著低于西药组，说明MAPK信号通路可能是调控IBS-D内脏高敏感性的关键信号通路之一。因此，抑制MAPK信号通路异常激活、降低患者血清VIP、CGRP水平是针刺合募配穴联合口服痛泻要方调控内脏高敏感性，缓解IBS-D患者症状的可能机制。

总之，针刺合募配穴联合痛泻要方可有效治疗IBS-D患者，研究中使用的针刺选穴及中药均为临床常见、简便、可重复的治疗方法，更适合基层医疗机构推广，惠及更多患者，机制探讨为今后开展更深入的研究提供了参考思路。本研究因条件所限，仅以2家单位患者作为研究对象，今后需更进一步扩大样本量及研究中心以验证研究结论，且本研究周期为1个月，尚缺乏远期疗效及症状复发的评价。

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基金:国家自然基金面上项目：81373644;重庆市卫生计生委中医药科技项目：ZY201602074.