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针灸联合揿针治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究

2023-09-26 126 上传者：管理员

摘要：目的观察辨证取穴温针灸联合揿针治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）的临床疗效。方法将来自河北省唐山市第二医院的80例肝肾亏虚型KOA患者随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组采用局部取穴温针灸治疗，观察组在对照组的基础上采用血海、梁丘、肝俞、肾俞穴温针灸配合揿针，每周（周一、周四）治疗2次，共治疗8周。观察两组患者治疗前后的中医证候评分、KOA功能（Lequesne）指数评分、视觉疼痛评分（visual analogue scale, VAS）、日常生活能力评价（Barthel评分）变化，ELISA法检测血清Toll样受体4(toll-like receptor, 4, TLR4)、核因子κB(nuclear factorκB, NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白细胞介素-1β(interleukin 1β, IL-1β)、总抗氧化能力（total antioxidant capacity, TAOC）、过氧化脂质（lipid peroxide, LPO）水平变化，并比较临床疗效。结果（1）两组患者治疗后的各项中医证候评分均较治疗前下降（P<0.05），观察组治疗后的各项中医证候评分均较对照组下降（P<0.05）。（2）两组患者治疗后Lequesne指数评分均较治疗前下降（P<0.05），观察组治疗后Lequesne指数评分较对照组下降（P<0.05）。（3）两组患者治疗后的VAS评分均较治疗前下降（P<0.05）,Barthel评分均较治疗前升高（P<0.05）；观察组治疗后的VAS评分较对照组下降（P<0.05）,Barthel评分较对照组升高（P<0.05）。（4）两组患者治疗后TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β、TAOC、LPO水平均较治疗前下降（P<0.05），观察组治疗后上述指标均较对照组下降（P<0.05）。（5）对照组KOA患者临床总有效率为72.5%，观察组为85.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论辨证取穴温针灸配合揿针治疗肝肾亏虚型KOA患者能够显著改善临床症状，降低血清炎症因子和氧化应激指标水平，且优于局部取穴温针灸治疗。

关键词：
揿针
日常生活能力
温针灸
肝肾亏虚型
膝骨关节炎
膝骨关节炎功能指数
视觉疼痛评分
辨证取穴
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膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是以膝关节中的软骨退行性改变和关节表面、边缘形成骨赘为特征的内在的非感染性炎症疾病[1,2]。KOA影像学证据显示，其关节间隙狭窄、骨质增生、软骨下骨质硬化等，属于中医学“膝痹”范畴[3]。据调查分析，中国KOA的发病率为18%，发病率随着年龄的增加显著增高[4]。BLICHARSKI等[5]研究发现，65岁以上人群KOA发病率超过50%。随着我国老龄化日益加重，KOA发病率及人民的疾病负担也会随之增加。目前，对于KOA患者讲究个性化、阶梯化治疗。中医药作为我国卫生系统的重要组成部分，对慢性关节疾病的治疗有一定的优势[6]。KOA的中医证型主要包括寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证等[7]。有研究报道，温针灸治疗KOA具有较好的临床疗效，但目前对于不同中医证型的KOA选穴方法有不同观点[8]。基于此，本研究采用局部取穴温针灸与辨证取穴温针灸联合揿针对比，探讨临床治疗肝肾亏虚型KOA的选穴方法。

1、资料与方法

1.1一般资料

80例患者均为2021年10月至2022年8月唐山市第二医院收治的肝肾亏虚型KOA患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。本研究通过医院伦理委员会批准（批准号：PZCT20210019013）。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准

(1）参照中华医学会骨科学分会《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[9]和中华中医药研究促进会骨伤科分会《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020版）》[10]中KOA相关的诊断标准。（2）中医辨证分型参照中华中医药研究促进会骨科专业委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015版）》[11]中关于肝肾亏虚证的标准：主症为关节隐约作痛；次症为腰膝酸软、疼痛无力、遇劳更甚；舌质红，少苔，脉沉细无力。主证联合次证并参考舌脉，即可确诊。（3)KOA负重位X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，符合Kellgren-Lawrence X线分级法Ⅰ～Ⅲ级[10]。

表1两组患者一般资料比较

1.2.2纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～65岁；（3）最近3个月未进行针灸治疗和药物治疗者；（4）无严重的全身性疾病、重要器官疾病者；（5）患者知情同意。

1.2.3排除标准

(1）关节间隙严重狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；（2）膝关节合并外伤及有手术指征的患者；（3）合并其他严重骨病者；（4）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3治疗方法

针灸治疗由2位固定的操作熟练的医师实施，尽量避免对于不同患者之间的操作差异。

1.3.1对照组

采用局部取穴温针灸治疗，选取足三里、阳陵泉、犊鼻、内膝眼。施针方法：患者取仰卧位或坐位，75%乙醇棉球消毒后，采用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，0.22 mm×40 mm）进行局部针刺，针刺深度0.5～1.2寸，得气后留针30 min。犊鼻、内膝眼针柄上加艾段20 mm温针，以患者自觉针下热感、舒适为度，每个穴位灸2壮。每周（周一、周四）治疗2次，共治疗8周[12]。

1.3.2观察组

在对照组基础上加用辨证取穴温针灸配合揿针治疗，选取足三里、阳陵泉、犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、肝俞、肾俞。局部取穴温针灸治疗同对照组。待局部取穴针灸完毕后，取血海、梁丘、肝俞、肾俞穴，采用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，0.22 mm×40 mm）针刺后行温针治疗，方法同上，留针30 min。针刺后，在足三里、阳陵泉、肝俞、肾俞穴采用华佗牌揿针埋针，嘱患者保留3 d,3 d后自行取下。每周（周一、周四）治疗2次，共治疗8周。

1.4观察指标

1.4.1中医证候评分

于治疗前后，对两组KOA患者按照重度、中度、轻度、正常评级标准，将晨僵酸胀、跛行、行走痛、膝部肿胀的证候严重程度进行划分，分别计6、4、2、0分，分数越高代表症状越重[13]。

1.4.2 KOA功能（Lequesne）指数评分

于治疗前后，对两组KOA患者进行Lequesne评分，包含休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵和行走能力6项，最高分为23分，分数越高，功能越差[14]。

1.4.3视觉疼痛评分（visual analogue scale,VAS）、日常生活能力评价（Barthel评分）

于治疗前后，对两组KOA患者进行VAS评分，用0～100分表示病情的严重程度，分数越高，代表病情越严重；行Barthel评分[15]评价日常生活能力，满分为100分，得分越低，日常生活能力越差。

1.4.4血清指标检测

于治疗前后，抽取两组KOA患者外周血5.0 mL,3 500 r/min离心，离心半径20 cm，离心10 min后取上清液，ELISA试剂盒检测血清Toll样受体4(toll-like receptor,4,TLR4）、核因子κB(nuclear factorκB,NF-κB）、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素-1β(interleukin 1β,IL-1β）、总抗氧化能力（total antioxidant capacity,TAOC）、过氧化脂质（lipid peroxide,LPO）水平变化。

1.4.5疗效评定

显效为中医证候评分下降>70%，膝关节功能、运动功能基本恢复正常；有效为评分下降30%～70%，膝关节功能、运动功能有效改善；无效为评分下降<30%，膝关节功能、运动功能无改善[16]。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以“例（%）”表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表2两组患者中医证候评分比较

2、结果

2.1两组KOA患者中医证候评分比较

治疗前，两组患者各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的各项中医证候评分均较治疗前下降（P<0.05）；观察组的各项中医证候评分均较对照组下降（P<0.05）。详见表2。

2.2两组患者Lequesne指数评分比较

治疗前，两组患者Lequesne指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者Lequesne指数评分均较治疗前下降（P<0.05）；观察组的Lequesne指数评分较对照组下降（P<0.05）。详见表3。

表3两组患者Lequesne指数评分比较

2.3两组患者VAS和Barthel评分比较

治疗前，两组患者VAS和Barthel评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的VAS评分均较治疗前下降，Barthel评分均较治疗前升高（P<0.05）；观察组的VAS评分较对照组下降，Barthel评分较对照组升高（P<0.05）。详见表4。

表4两组患者VAS和Barthel评分比较

2.4两组患者TLR4/NF-κB通路蛋白及下游炎症因子TNF-α、IL-1β水平变化

治疗前，两组患者TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β水平均较治疗前下降（P<0.05）；观察组的TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β水平均较对照组下降（P<0.05）。详见表5。

2.5两组患者氧化应激指标TAOC、LPO水平比较

治疗前，两组患者TAOC、LPO水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者TAOC、LPO水平均较治疗前降低（P<0.05）；观察组患者TAOC、LPO水平均较对照组降低（P<0.05）。详见表6。

2.6两组患者临床疗效比较

对照组患者临床总有效率为72.5%，观察组为85.0%，两组总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。详见表7。

表5两组患者TLR4/NF-κB通路蛋白及下游炎症因子TNF-α、IL-1β水平比较

表6两组患者氧化应激指标TAOC、LPO水平比较

表7两组患者临床疗效比较[例（%）]

3、讨论

KOA属于中医学“痹病”范畴。KOA患者年老体衰、骨失滋养、气血失调，导致膝关节退行性病变，涉及风寒湿热、瘀血等病邪，常伴有气虚、阳虚等。现代医学认为，KOA早期主要损伤关节软骨、软骨下骨及半月板，进而引起微循环障碍，导致滑膜腔积液、滑膜增生、关节周围韧带和肌腱肿胀等表现，后期则以关节间隙变窄、骨质增生、骨质疏松、钙化等表现为主，同时伴有关节液中TNF-α、IL-1β等炎症因子和氧化应激相关蛋白的表达升高[17,18]。目前，KOA的治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗，由于手术治疗的一些弊端，非手术疗法仍然是KOA治疗的主要方法。因此，中医药疗法成为KOA治疗的常用方法。临床研究显示，针灸治疗KOA疗效显著，且不良反应较少[19]。针灸的作用机制可能是通过调节炎症因子的表达，从而发挥治疗作用[20,21]。

KOA患者主要临床表现为膝关节疼痛[22]，对患者进行有效的治疗，能够减轻患者疼痛感，改善患者生活质量。老年人的发病率较高，其治疗以补益肝肾为主[23]。本研究结果显示，使用局部取穴温针灸或辨证取穴温针灸配合揿针进行治疗，患者中医证候评分、Leqensne指数评分、VAS评分均下降，Barthel评分上升，说明2种治疗方案均能够减轻患者疼痛，提升患者膝关节功能、运动功能，从而使患者日常生活能力得到改善，且辨证取穴温针灸配合揿针的治疗效果优于局部取穴温针灸，推测原因为揿针治疗能够长期刺激穴位，缓解症状。另外，本研究在局部取穴的基础上配合辨证取穴，选用背俞穴肝俞、肾俞以及血海、梁丘。背俞穴能够调整脏腑功能，研究显示，背俞穴与脏腑的联系通路大部分相同或者相近，肝俞亏虚型KOA病机主要为年老体弱或者风寒湿热等邪气入侵，损伤肝肾，最终导致肝肾亏虚[24,25]。故加入肝俞、肾俞能够调节肝肾二脏，使之恢复正常的功能。对照组KOA患者临床总有效率为72.5%，观察组为85.0%，观察组略高于对照组，但差异无统计学意义。

KOA患者伴有膝关节炎症反应、氧化应激损伤，提升患者抗氧化能力，抑制炎症反应、氧化应激损伤，对患者病情恢复至关重要[19,20]。TLR4/NF-κB通路为广谱炎症通路，通路相关蛋白表达变化与炎症反应具有密切联系，TNF-α、IL-1β均为TLR4/NF-κB通路下游炎症因子[26];TAOC、LPO是临床常用的评价氧化应激状况的指标[27]。本研究发现，使用局部取穴温针灸或辨证取穴温针灸配合揿针进行治疗，KOA患者TLR4、NF-κB p65表达及TNF-α、IL-1β、TAOC、LPO水平均下降，且辨证取穴温针灸配合揿针治疗后各项指标均低于局部取穴温针灸，说明二者能够提升患者抗氧化能力，减轻患者膝关节炎症反应及氧化应激损伤严重程度，从而发挥治疗效果。而辨证取穴温针灸配合揿针疗效更佳，推测可能是因为其能有效抑制膝关节炎症反应，减轻患者关节肿胀及疼痛感，进而改善功能。

综上所述，本研究发现辨证取穴温针灸联合揿针治疗肝肾亏虚型KOA患者能够显著改善临床症状，降低血清炎症因子和氧化应激指标水平，且优于局部取穴温针灸治疗。由于本研究样本例数不足，后续仍需大样本、多中心的临床试验以及深入的机制研究进行进一步验证。

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基金资助:河北省中医药管理局科研计划项目(2020430);

文章来源:戚天臣,罗开民,侯洁等.辨证取穴温针灸联合揿针治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2023,43(09):1693-1698.