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综合护理在鼻咽纤维血管瘤切除术中的应用

2020-10-28 177 上传者：管理员

摘要：目的：探讨对行鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的患者采取综合护理措施的效果。方法：对38例行鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的患者在术前注重病情的全面评估,完善各项术前检查,以做好术前准备,并进行体位训练及张口呼吸训练,关注患者心理变化,及时干预；术后护理的重点是出血观察及有关并发症的观察,做好术后体位和饮食指导,呼吸道和口腔护理及疼痛护理等。结果：所有患者均痊愈出院,无围术期并发症发生,随访4～23个月,无复发病例。结论：对鼻内镜下行鼻咽纤维血管瘤切除术的患者采取综合护理措施,可取得良好临床效果,促进患者康复。

关键词：
护理措施
综合护理
耳鼻喉科护理
鼻内镜
鼻咽纤维血管瘤
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鼻咽纤维血管瘤（JNA）是鼻咽部最常见的良性血管瘤，其主要由血管内皮细胞和纤维结缔组织组成[1]。JNA生长能力强，具有侵袭性和破坏性，表现出恶性倾向，易侵犯鼻咽、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颞下窝和颅底等邻近组织[2]。JNA发病率较低，约占头颈部肿瘤的0.5%，主要发生在14～25岁的青少年男性中[3]。JNA患者的主要临床症状有反复鼻腔出血、进行性鼻塞、耳鸣、头痛、视力障碍等，目前认为手术彻底切除肿瘤是最佳治疗方法[4]。自Kamel在1996年首次报道经鼻内镜入路微创切除JNA以来，鼻内镜下JNA在临床被广泛应用，其创伤小、视野清晰、入路直接，可最大限度保留鼻腔黏膜和功能的优势得到临床医师的一致认可，并取得了良好效果[5]。JNA含有丰富的血管，血管薄弱、弹性差，瘤体根部与周围正常组织没有明显的界限，手术过程中失血量往往较大。术前数字减影血管造影（DSA）及选择性动脉栓塞可显著减少术中出血量，提高手术安全性，有利于彻底切除肿瘤，降低复发率。JNA手术风险较大，相关护理过程复杂、护理难度大，我科近年来在JNA手术患者中实施综合护理措施取得了良好效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2017年1月宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的JNA患者38例，均为男性，年龄12～30(18.2±5.3）岁，病程0.8～5(2.2±0.9）年；伴鼻出血32例，伴鼻塞18例，伴耳堵塞感或听力下降8例，视力障碍6例，嗅觉障碍6例。所有患者术前除常规检查外，均行鼻内镜、鼻咽部增强CT和/或MRI检查。Radkowski分期[6]:Ia期10例，Ib期9例，IIa期11例，IIb期4例，IIc期2例，IIIa期1例，IIIb期1例。所有患者均于术前48～72h行DSA和超选择性动脉栓塞术，再行经鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术。术后经病理检查均证实为鼻咽纤维血管瘤。

1.2方法

1.2.1术前护理

(1)术前完善相关常规检查，包括血常规、肝肾功、血糖、凝血功能、胸片及心电图等，充分评估患者病情，术前剪鼻毛备皮，做好术前准备，必要时做好交叉配血试验及术前备血。(2)对患者皮肤、鼻口腔黏膜、牙齿、颈部活动度、外周血管等情况进行全面检查，进行护理风险评估。(3)DSA和超选择性动脉栓塞术需术后制动，术前对患者进行体位训练，练习床上排便；因术后鼻腔有纱条填塞，术前教会患者张口呼吸及打喷嚏。(4)向患者解释做DSA和超选择性动脉栓塞术的重要性，并讲解其过程及配合、注意事项，关注患者血压及药物过敏史，以提前作好准备。(5)术前由针对性地对患者及其家属进行健康指导及心理支持，减少其可能出现的焦虑、紧张、恐惧等负面情绪，以积极心态面对手术。

1.2.2术后护理

(1)体位和饮食：DSA和栓塞术后，嘱患者取平卧，弹力绷带加压包扎穿刺部位24h，术侧肢体制动6～8h,24h可下床活动；指导患者尽量多饮水，促进造影剂排出；可进食清淡易消化的食物。鼻内镜术后，全麻未清醒去枕平卧，清醒后取半卧位促进分泌物引流；术后6h禁食水，6h后可进流质饮食。(2)出血观察：常规予以心电监测，如患者鼻腔填塞，可予以面罩吸氧；DSA和栓塞术后密切观察患者腹股沟穿刺部位有无渗血和血肿，下肢皮温、皮肤颜色、皮肤感觉及足背动脉搏动情况等，若出现异常情况，可能是包扎过紧或静脉血栓所致，应及时处理；鼻内镜术后密切观察患者鼻腔、鼻咽部的出血情况及监测血压。(3)呼吸道及口腔护理：术后因鼻腔纱条填塞，张口呼吸，口腔及嘴唇易干裂，术后定时口腔护理，用漱口水漱口，保持口腔清洁，预防感染。术后患者鼻咽部创面及术后填塞往往造成鼻腔疼痛、鼻塞、分泌物增多等，可调节适宜的病房温度及使用加湿器保持适度。(4)疼痛护理：鼻内镜手术术前1天晚上口服非甾体类抗炎药预防性镇痛，术后疼痛以术后12～24h为甚，常规予以局部冷敷，疼痛剧烈患者予以口服镇痛药。指导患者采取听音乐、看书等方式分散注意力，减轻疼痛。(5)术后除密切观察患者生命体征及鼻腔分泌物外，还应观察患者有无头痛、颅内压增高症状、脑膜刺激征、脑脊液鼻漏、视力下降、眼球运动障碍等术后并发症相关症状。

2、结果

所有患者均经鼻径路内镜下切除肿瘤，术后病理均证实为鼻咽部纤维血管瘤。术后3～5天后分次撤出前鼻孔术腔填塞物。无围术期并发症发生。所有患者住院时间7～14天，平均住院日8.2天，均痊愈出院。随访4～23个月，无复发病例。

3、讨论

鼻咽纤维血管瘤（JNA）好发于青少年男性，瘤体中的血管无正常血管结构，弹性差，损伤后易出现感染及不易控制的大出血[7]。研究证实，肿瘤分期越晚，肿瘤体积越大，侵犯范围越广，术中的失血量越大[8]。JNA目前首选的治疗方法是手术切除。而临床实践证明，鼻内镜下JNA切除术对组织损伤小、失血少、并发症少，并且可最大限度地保留鼻窦和鼻腔的正常组织结构，保护青少年发育中的面骨等方面较传统的颌面切开切除肿瘤优势明显，已成为JNA切除术的首选术式[9]。近年来，随着介入技术及栓塞材料的迅猛发展，选择性动脉栓塞术被广泛应用于耳鼻喉科的手术中。而术前进行DSA，可充分了解肿瘤的血供情况及其与其他血管的吻合情况，进行超选择性动脉栓塞术可有效控制术中出血，使术野清晰，解剖清楚，利于手术操作，提高手术效率，减少并发症发生率。

在当今以患者为中心的医疗模式下，满足患者的生理、心理、社会及环境方面的需求，对护理内涵提出了更高的要求。综合护理措施包括对患者进行综合评估、心理护理、专科护理、预防并发症及健康宣教等，其内容包含多学科的介入，并制定出标准化流程，提高了临床护理质量，升华了专科护理的内涵[10]。付欣等[11]研究表明，综合护理是一种高效的护理方案，能有效缓解耳鼻喉手术患者术后疼痛，降低并发症发生率，提高患者的护理满意度及治疗疗效。针对JNA患者鼻内镜手术围术期所涉及的护理问题进行研究后，我科根据JNA患者病情及治疗的特点及重点，制定了相应的综合护理措施，使患者能得到更专业、精细的护理，促进快速康复。我科制定的综合护理措施，在术前注重患者病情的全面评估，完善各项术前检查，以做好术前准备，减少手术风险；并在术前对患者进行体位训练及张口呼吸训练，使患者术后能积极配合治疗；术前关注患者心理变化，及时干预，利于患者康复。万文锦等[1]研究表明，对鼻咽纤维血管瘤采用鼻内镜手术联合介入治疗的患者，在注重专科护理的基础上，融入了介入治疗和病例特征性的护理，促进了患者恢复。结合患者及该手术的特点，我科制定的综合护理措施术后护理的重点在于病情观察，尤其是出血观察及有关并发症的观察，及时发现病情变化，为保障患者术后生命安全提供了保障。另外，术后体位和饮食指导，呼吸道和口腔护理及疼痛护理等，均对促进患者康复具有重要意义。本研究结果表明，我科对38例鼻内镜下行鼻咽纤维血管瘤切除术的患者采取了综合护理措施，所有患者均痊愈出院，无围术期并发症发生，随访4～23个月，无复发病例。结果提示，对鼻内镜下行鼻咽纤维血管瘤切除术的患者采取综合护理措施取得了良好临床效果，可促进患者康复。

综上所述，对鼻内镜下行鼻咽纤维血管瘤切除术的患者采取综合护理措施可取得良好临床效果，在临床实践中还应将综合护理措施细化、流程化，促进患者康复。

参考文献：

[1]万文锦,王文,张卉,等.鼻咽纤维血管瘤患者鼻内镜手术联合介入治疗的护理体会[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2019,27(6):463-466.

[2]张悦.1例数字减影血管造影直视下选择性动脉栓塞后行鼻内镜下上颌窦纤维血管瘤切除患者的围手术期护理[J].当代护士,2019,26(2):161-163.

[3]赵超,何桂萍,唐玥玓.鼻内镜联合动脉栓塞治疗鼻咽部纤维血管瘤一例[J].华西医学,2016,31(7):1313-1314.

[4]陈泽,梁敏志,钟兆棠.鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21(2):135-139.

[5]赵青,周涵,殷敏,等.鼻咽纤维血管瘤术前超选择性血管栓塞的应用价值[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2019,33(3):100-105.

[7]杜军.内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的出血观察与护理[J].上海护理,2012,12(6):52-53.

[8]洪文.鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤疗效及预后临床分析[D].华中科技大学,2015.

[9]谢永红,向军,庞建华.加速康复外科理念在功能性内镜鼻窦手术围手术期中的应用[J].海南医学,2019,30(16):2134-2136.

[10]万文锦,闫玉洁,黎娜,等.综合护理干预对鼻内镜鼻窦手术后口干症的改善效果观察[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2019,33(3):134-137.

[11]付欣.综合护理用于耳鼻喉手术患者中的临床效果及镇痛作用[J].临床与病理杂志,2017,37(2):339-343.