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回肠膀胱术后常见并发症原因分析及护理

2020-10-06 417 上传者：管理员

摘要：目的通过10例膀胱全切回肠膀胱术的术后并发症护理进行回顾性分析，总结经验教训和一套切实可行的方法，从而能使回肠膀胱术后患者得到更加完善的护理。方法通过回肠膀胱术患者术前准备，密切观察有无术后并发症，分析出现各种并发症原因，提出常见并发症预防护理对策，做好健康宣教及心理指导，针对各种并发症采取相应对策，并且对出院患者采取一系列延续护理措施。结果患者经过护理症状缓解，提早康复。各种并发症得到有效预防和控制，并且能提高自我护理造口的能力，从而提高患者的生活质量。结论膀胱全切回肠膀胱术后需积极护理，对并发症及时观察，对症处理，能使手术患者预后良好。

关键词：
原因分析
回肠代膀胱
对症处理
护理
术后并发症
肿瘤护理
膀胱全切
膀胱癌
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膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱全切回肠代膀胱术是治疗肌层侵润性膀胱癌最有效的手段，也是高危非肌层侵润性膀胱癌患者经保留膀胱手术和膀胱内灌注失败的最终选择。回肠膀胱术系1950年Bricker首次成功应用于临床，故又称Bricker手术。回肠膀胱术是将一段作为尿液输出道的回肠（15～20cm）与输尿管吻合后行腹壁造瘘，将尿液引流至体外腹壁上的集尿袋中的术式。但根治性膀胱切除和尿流改道在泌尿外科领域中操作最繁琐，手术时间最长，并发症最多。随着手术技术的进步和改进，现在手术时间大为缩短，术后并发症有所减少。即便如此，根治性膀胱切除和尿流改道仍是非常艰辛的手术，术后总并发症高达50%。因此，积极预防并有效减少并发症尤为重要。

1、临床资料

本组10例患者，均为男性。年龄40～65，膀胱癌浸润肌层且分化度高，在术前检查完备情况下进行膀胱全切回肠代膀胱术。手术均成功。术后给予泌尿外科护理。其中，4例患者发生肠梗阻，3例发生造口并发症，3例患者发生肾功能不全并发症。经过医师和护理人员精心护理，对症处理，采取中西医结合等多种方法，终于治愈成功，产生良好效果，现汇报如下。

2、并发症的原因分析与护理

2.1肠梗阻

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。影响肠梗阻发生因素有术前肠道准备情况，手术时间长短，术中肠管暴露，漏尿，术后患者疼痛处理效果，术中操作及术后补液性质等。相关研究报道，肠管壁受到高渗性尿液浸泡后创面出现肿胀等炎症反应。尿素吸收后导致肠道功能恢复延迟。术后肠梗阻表现为腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便。发生肠梗阻后，首先判断肠梗阻性质，如麻痹性肠梗阻，应补液并纠正电解质紊乱（特别是低钾血症应及时纠正）同时禁食使肠道处于休息状态；如怀疑腹内疝等机械性肠梗阻或X线，CT证实出现气液平面，及时治疗干预，避免绞窄性肠梗阻。本组4例患者发生肠梗阻。其中一例患者术后2周出现腹部鼓音，胀痛，给予禁食水，胃肠减压，给予中药粘连缓解汤洗肠，未见明显缓解。术后3周给予内镜下肠导管置管术，引出大量肠液，每日近2000mL。小肠造影CT下示肠吻合口狭窄水肿，给予芒硝500g外敷一天两次，桃仁承气汤200mL一天两次口服。服后关闭胃肠减压管1～2h，后腹胀缓解。肠液逐渐降至1000mL左右。患者于术后6周出现排便一次，给予口服肠内混悬液TPF。进行洗肠操作时应动作轻柔。灌肠期间，观察腹胀腹痛情况、性质、程度、范围。如持续急剧发作，应立即停止灌肠。本组其余三例患者确诊为粘连性肠梗阻，此期间持续静脉高营养补液，经中药口服外用及胃肠减压后逐渐缓解治愈。引入快速康复理念，生命平稳后可摇高床头30°。帮助患者翻身，床上活动，如患者没有不适可适当在床边坐起，再过渡到床边站立，逐渐下床活动。护理人员应针对患者做好相应和个体化的饮食护理及恢复指导，可采取足三里按摩配合腹部按摩等中医学方法促进肠蠕动[1]，术后患者排气后可少量饮水，无腹胀后可进少量流质饮食，并大量饮水。如患者饮水后出现腹胀、恶心等不适应暂停进食水。由此得出，术前作好充分的肠道准备，术后给予胃肠减压等措施对预防减少肠梗阻等并发症至关重要[2]。

2.2造口及口缘并发症

这类并发症相当普遍，发生率15%～65%，它是患者感觉生活质量评分下降主要原因。

2.2.1围造口皮肤相关并发症。

围造口皮肤相关并发症包括皮肤的化学性损伤，机械性损伤，免疫性损伤及感染等。具体原因包括造口位置构建不当，集尿袋不合适，粘贴剂过敏，碱性尿刺激及造口管理不当等。主要表现为皮肤出现潮红、充血、红疹、水肿、疼痛。严重出现糜烂性溃疡，局部破溃，感染。排泄物侵蚀皮肤是形成皮炎最常见原因。排泄物主要是尿液及少许回肠分泌液，均有很轻腐蚀性。侵蚀造口周围皮肤形成皮炎。因此一个完整、密闭的造口系统很重要。安装造口器具时，根据造口大小（实际比造口长2mm），将胶板开口剪至合适，使胶板紧贴造口周围皮肤。同时在患者皮肤表面使用保护膜，防漏膏。（5～7天更换一次）。对于排泄物污染的皮肤，及时温水清洗，待干后涂撒专用造口粉。如皮肤过敏，可在造口周围皮肤涂抹过敏软膏。睡前及更换造口袋前2h少饮水，防止底盘长时间浸泡在尿液中。预防尿液渗漏。本组2例发生造口皮肤湿疹，皮炎。其中1例术后一周因回肠造口渗尿，扣袋不利。每日用生理盐水进行回肠导管缓慢冲洗，流出脓性粘稠液体及絮状物。动作轻柔，冲管后在回肠造口处外敷凡士林油纱。造口扣袋后两天，造口处皮肤发红，湿疹。将回肠导管接尿袋将尿液引出，从而使造口周围皮肤干燥。5天后，湿疹好转。因此，及时倾倒尿液，保持周围皮肤干燥，使用护肤粉，保护膜，选取合适底盘，减少机械刺激等措施对预防造口周围皮炎至关重要[3]。

2.2.2造口处相关并发症。

回肠造瘘口处相关并发症包括感染、肠乳头缺血坏死、回缩及萎缩、造口周围梗阻等。术中将回肠改造和新建为膀胱，但成为膀胱壁的肠黏膜仍可不断分泌肠黏液，引起管腔堵塞，继而造瘘口发生堵塞，这就容易继发感染和形成结石，新“膀胱”腔内因黏液阻塞所致压力增高可使回肠残端及吻合口漏尿。本组2例发生造瘘口处漏尿的情况，嘱患者每日应大量喝水，同时根据可每间隔2～4h，从上往下挤压回肠导管，尽可能疏通管内肠液，维持通畅，并用生理盐水或2%～3%碳酸氢钠液顺回肠导管低压缓慢冲洗[4]，对于两侧输尿管支架管，行泌尿系B超检查确保支架管位于肾盂内，无脱出等情况，后予以行慢速冲洗，亦使用生理盐水注入后反复回抽，直至输尿管支架管引流尿液通畅，经反复冲洗数日后症状逐渐缓解并消失。护士每日应加强基础护理，术后造口水肿为正常现象，一般术后2～4周回缩至正常[5]。着重观察肠乳头的颜色变化，若为鲜红或粉红色乳头，则证明血供良好，若乳头变色发黑，或渐进性的颜色改变，则应即刻汇报患者的主管医师。

2.3肠漏或迟发性尿漏等并发症

肠漏主要是截取代膀胱的回肠后，两断端回肠未严密吻合或愈合不良引起，这在回肠膀胱术后比较少见，发生率较低，而一旦发生，继发腹膜炎等严重感染的可能性大，病死率极高。一般发生在术后5～7天。表现为腹胀，肛门停止排气排便。盆腔引流出大量肠液。每日应相应体检，查看患者腹肌柔软程度，是否出现全腹压痛及反跳痛等腹膜刺激征，并关注引流液是否存在外渗情况。注意在术后病程发展中有无发热、腹胀、腹痛等，引流液性状，是否呈现黄色、浑浊、脓性等不良变化，进食前后注意有无腹部不适的表现，记录引流量变化。一旦出现肠漏，立即禁食，胃肠减压。改善营养状态。卧床休息。本组1例患者术后出现肠漏，盆腔引流出大量肠液。经CT确诊肠漏后禁食，胃肠减压未见明显好转，后进行二次手术，肠修补术，术后一周逐渐恢复。

尿漏主要由于回肠所制的贮尿囊内肠黏液的过多分泌、回肠所代的“膀胱”制作较粗糙、输尿管与回肠所制的贮尿囊吻合不确切、术后输尿管支架管引流不通畅[6]，尿液过多集聚致局部压力过高而尿液外渗等原因所致。术后护理应加强尿漏并发症的观察，定时评估生命体征、尿液、引流液性质、量。本组1例患者出现尿漏，指导患者床上翻身，给予禁食水，胃肠减压，胃肠外高营养及抗炎治疗，保持回肠膀胱导管引流通畅，定期挤捏回肠膀胱内黏液。经保守治疗，2周后逐渐恢复。

2.4感染

全膀胱术后出现的感染多是回肠所制的贮尿囊内多量细菌寄存，与术中消毒不彻底及肠黏液等分泌相关，贮尿囊与双输尿管相连后，输尿管继而受到细菌感染从而引起泌尿系的感染；术后患者需长时间留置输尿管支架管等异物，这些都是导致继发尿路感染的重要因素。在护理过程中应严格遵循无菌操作流程，重视患者体温及各项生命指标的变化，确定是否存在盆腹腔积液或脓腔等，并定时行尿培养、血培养及PCT、CRP等各项感染指标的检测，并根据药敏结果对症使用相应抗生素等药物。本组中有4例发生泌尿系感染，术后3天高热，激素控制后仍存在多次反复，应留取血尿常规检查。血常规示白细胞明显高于正常，尿培养示存在屎肠球菌及葡萄球菌，根据药物结果予以联合应用相应抗生素抗感染治疗，每日定时多次冲管及造瘘口附近皮肤消毒，保证贮尿囊及造瘘口清洁，患者于术后10天体温恢复正常，不再反复，血常规及尿培养等复查未见明显异常，感染得到控制及逐步消除，于术后一月安全出院。

2.5肺部感染、肺不张及下肢深静脉血栓等

术中的机械损伤及术后的长期制动会导致患者全身血流状态发生改变，致使血液呈高凝状态，继而常始于下肢深静脉形成血栓，长期的卧床亦可使患者出现肺不张等情况，继发肺感染等后续并发症。应针对术后患者引入快速康复的理念，病情允许的条件下术后尽早下地活动，配合家属常予患者翻身、拍背、按摩下肢肌肉，药物防栓等护理，若患者有痰多的主诉，则需鼓励患者咳痰，必要时加入雾化吸入。本组中有1例术后主诉一侧下肢肿胀发热，局部乏力感明显，后经下肢血管彩超检查发现此侧深静脉有多发小血栓块形成，检查D-二聚体达4800μg/L，后通过会诊等予以低分子肝素（依诺肝素20mg/支）每日2次皮下注射，并定期监测上述指标，直至指标逐日下降并逐步稳定在800μg/L未再上升，配合B超检查见下肢血栓块明显减少，经过积极治疗，患者后续恢复较好。因此，应及早发现深静脉血栓，可采取测量双下肢长度比对，相差0.5cm以上并有憋气、胸闷、血氧饱和度低、下肢疼痛或肿胀及其他不适症状应高度怀疑[7]。一旦发现，应严格制动，避免挤压，避免下肢静脉穿刺输液。

此外，我们对患者采取一系列延续护理措施，如定期电话随访，网络随访，护理造口联谊等多种方式，对患者进行健康教育，均起到很好的效果，提高了患者的满意度[8]。加强对膀胱全切回肠膀胱术后患者的观察和护理，尤其在围手术期实施预防护理至关重要。因此，加强各阶段预防护理措施，才能真正提升患者预后的质量，从而提高患者对护理的满意度和信任[9]。

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