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舒适护理在临终肿瘤患者的应用研究进展

2021-03-31 197 上传者：管理员

摘要：对临终肿瘤患者的管理，舒适护理是一线临床工作中很重要的内容。该文在阐述舒适护理的概念及意义的基础上，进一步探讨了舒适护理开展的构架，并提出了临床各临终常见症状管理的建议，旨在为一线医务人员提供临终肿瘤患者护理提供参考，以提高临终肿瘤患者生活质量。

关键词：
临终病人
患者舒适度
综述
肿瘤护理
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舒适护理是一组以减轻临终患者不适症状为目的的一系列护理干预措施。对临终肿瘤患者用于疾病早期阶段的诊疗方法已不再适用，但生命的最后几天常会出现一些让人非常难受的症状，极大地降低了患者的生活质量；而通过实施姑息护理，可在不过度治疗的同时减轻这些症状对患者的影响。本文通过介绍一些临床常见的症状管理办法，旨在为专职姑息医疗以外领域的临床医务人员提供一些实用的方法，更优化地进行症状管理，以达到提高临终患者末期生活质量的目的。

1、舒适护理在临床实践的意义

1.1舒适护理的发展是现代形势发展的需求

肿瘤患者临终阶段因大部分患者出现相关不舒适症状，很大部分患者临终阶段选择在医院治疗，据统计，2010年美国有29%死亡事件发生在病房[1]。2017年底我国60岁以上人口达到了2.4亿人，老龄化发展速度快，2018年全球肿瘤新发1810万例，死亡960万例。肿瘤患者因其疾病发展过程的特征性，对临终舒适护理的需求更大[2]。

1.2舒适护理在临床推广的意义

医院是临终关怀的主要地点，住院患者临终阶段会遭受很多不适症状，且这些症状会随着病情的恶化而加重[3]。姑息治疗可减少由疾病引起的不适症状，以提高临终患者的生活质量，但目前由于劳动力的短缺，在未来很长一段时间里持证的姑息治疗师仍会短缺，意味着照护临终患者的任务仍落在非姑息治疗专职的其他医疗人员身上。因此，基础的舒适护理技能是照顾临终患者的临床医务工作者所必备的。

2、舒适护理的临床实施构架

2.1舒适护理简介

舒适护理并不等同于放弃治疗。其是经过一个医疗团队会诊后根据患者对最后阶段的期望制定的一系列以减少有创治疗、提高舒适度的治疗计划，并通过与患者讨论后定下最终护理方案。其并不是仅简单的下达“舒适护理”这样一条医嘱，而是一系列的、具体的护理措施[4]。见表1。

2.2实施舒适护理中的沟通技巧

舒适护理的实施与患者及家属的交流是非常重要的，因舒适护理的核心是提供与患者所期待的目标一致的护理。只有准确掌握患者对生活的期望才能制定正确的护理方案[5]。需要注意的是，护理内容应尊重患者的喜好[6]。医务人员首先应充分地与患者沟通，可参考下列内容，再与患者讨论。见表2。

表1为住院临终患者提供舒适护理的医务人员版指南

表2与临终患者探讨人生价值、目标及爱好的医务人员版指南

3、肿瘤临终患者不适症状的舒适护理

3.1疼痛

疼痛是最让肿瘤患者或其他终末期患者惧怕的症状，而晚期肿瘤患者疼痛发生率大于75%。对疼痛的管理应及时并准确地评估疼痛程度，并合理用药，还有一点需特别注意的是，需进行疼痛教育，因部分患者由于对疼痛相关知识的欠缺，可能会导致对疼痛管理的依从性差或评估时的谎报等，这些均会导致疼痛管理不佳[7]。阿片类药物是治疗中重度疼痛的一线药物，但需注意区分神经性疼痛与躯体或内脏疼痛，因单用阿片类药物可能无法为神经性疼痛患者提供理想的镇痛效果。对只有几天生命的患者用于神经性疼痛的辅助止痛药可能没有时间发挥作用，而糖皮质激素可能有助于治疗急性神经性疼痛[8]。

3.2呼吸困难

末期肿瘤患者50%～60%普遍存在呼吸困难，而肺癌患者更是高达74%。呼吸困难是一种衰弱的症状，并可能导致患者对窒息产生巨大的焦虑。口服或静脉注射阿片类药物用于治疗呼吸困难在肿瘤患者的相关研究中已得到证实，且运用合理，不会发生严重不良反应[9]。心理安抚、放松练习和呼吸训练可减少呼吸窘迫。用风扇给面部降温可缓解呼吸困难。此外，患者反馈开窗通风、降低室温、湿化空气、抬高床头均可缓解呼吸困难[10]。为进行性呼吸困难患者撤掉机械呼吸这个举措可能导致患者快速死亡，当考虑这样做时需再次让患者及家属安心，患者不会有窒息感。在撤掉呼吸机前应预先静脉注射一定剂量阿片类和苯二氮类药物，然后再根据需要加量[11]。

3.3咳嗽

高达70%的肿瘤患者在生命末期均出现咳嗽症状[12]。阿片类药被证实为有效的镇咳药物，其主要作用为抑制咳嗽中心，低剂量即可产生效果[13]。

3.4口干症

口干是临终患者常见症状。有可能是药物治疗、头颈部放疗和脱水治疗所致。治疗口干症的方案包括停止使用导致口干的药物，运用唾液刺激药、唾液替代品和加强口腔护理。副交感神经药物（如毛果芸香碱）可改善口干症状，但因此类药物仅用于口服，因此，可能不实用于大部分临终患者[14]。

3.5口、咽部分泌物过多

生命最后几天口、咽部分泌物清理无效是很常见的，这些分泌物会使患者喉咙发出咯咯的声音，有时也称这种声音为“临终喉鸣”。尽管这种声音会让患者的家人和工作人员感到忧虑，但对临终患者却没有过多影响，因这种声音通常在患者昏迷且咳嗽反射欠佳时发生[15]。临终患者也常从声带发出“咕隆”声。调整患者头部位置可减少这些声音，让患者的家属知道患者并不痛苦，使其安心[16]。临床有运用抗毒蕈碱类药物和吡咯酸甘酯以减少呼吸道分泌物，但尚无有力证据支持，且其治疗可能收益不大而具有潜在的危害[17]。

3.6恶心、呕吐

肿瘤患者常因多因素造成恶心、呕吐。主要导致临终患者恶心、呕吐的原因是阿片类和其他药物的不良反应，也可能是由尿毒症、肠梗阻、腹水和颅内压升高所致。大部分临终期患者一过性恶心、呕吐是由多方面原因或不明原因所致的。如恶心、呕吐由恶性肠梗阻所致，则可应用奥曲肽和糖皮质激素[18]。氟哌啶醇和胃复安在许多关于姑息治疗的文献中被推荐使用，但很少证据能证实多种联合止吐药或单一首选止吐药对临终患者有效。

3.7便秘

临终肿瘤患者便秘常由多因素所致，最常见原因为脱水、长期卧床、药物不良反应等。可先评估患者，如因长期卧床而导致的便秘可采取物理疗法，如定时帮助患者翻身、按摩和热敷腹部，每天2～3次，可有效刺激肠蠕动，减轻便秘[19]。阿片类药物导致的便秘是可预知的，因此，应在开具阿片类药物同时预防性运用轻泄药。如患者可口服，通常开具肠道刺激性泻药（如番泻叶）和大便软化药（如多库酯）。但仅在多库酯中添加番泻叶却没有发现明显益处[20]。甲基纳曲酮是一种用于阿片类药物所致便秘的较昂贵的药物，通过皮下注射给药，可用于吞咽困难或其他通便药物无效者[21]。

3.8对厌食症及恶液质患者的营养和补液治疗

没有特别有效的药物可治疗临终肿瘤患者的厌食症和恶液质。没有临床数据证实补充补液和营养治疗可改善脱水症状，这种试图减轻脱水的措施反而可能造成患者体液过多。面对患者或家属暂时不能接受时可安慰性肠外输注小剂量葡萄糖溶液[22]。

3.9发热

临终肿瘤患者最后几天或最后几周可能会出现发热症状，可能由感染、药物或神经损伤所致，但具体原因不明。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药是治疗发热的一线治疗药物，一线药物无效时可选用具有解热作用的地塞米松。抗生素在用于特定的感染或治疗患者某项症状时是有效的，但在临终最后几周的治疗中却没有明显效果[23]。

3.10瞻望

意识混乱在患者临终阶段较常出现。瞻望可能由器官衰竭、药物作用、疼痛治疗不当、中枢神经系统疾病或者感染等多因素造成。没有更优的研究数据指导临终患者的瞻望管理，目前，抗精神病药可作为第一线的治疗药物。在接受姑息治疗的患者中，氟哌啶醇长期以来是治疗躁动或多动性谵妄和淡漠性瞻望的首选治疗方法，但近年来，非典型抗精神病药物（如奥氮平）被证明同样有效。氟哌啶醇因其广泛的临床实用性———既可口服也可经肠外给药，使其成为治疗瞻望患者的首选药。瞻望的非药物治疗包括及时调整可能造成患者瞻望的病房环境和医疗流程或其他某些因素（如感觉丧失和疼痛），同时减少噪音和其他令人烦恼或刺激的环境因素。多与患者交流，了解其内心想法，多安排患者的家属探视，护士与患者的家属联合给予患者情感支持，以缓解患者孤独感，听音乐以放松心情，可适当减少谵妄的发生[24]。

3.11临终昏迷患者的姑息性镇静

经治疗后痛苦的症状仍不能缓解时，姑息性镇痛到让患者失去知觉是最后的办法，这也被认为是一种符合人伦道德的临终照护办法[25]。其目标是减轻难以忍受的痛苦，并不是加速患者死亡，不能将其与医生协助死亡和安乐死混淆了。患者或其法定代理人必须认同这种做法的合理性。在执行姑息镇静的决定之前应与姑息治疗、伦理、精神病学或其他领域的专家会诊。

4、小结

自1967年伦敦第1个现代临终关怀医院成立后，姑息治疗迅速发展起来，姑息治疗是对不可逆转终末期疾病患者的最佳护理方法。肿瘤仍是人类死亡原因的第1位，而据其疾病的发展特征，临终期肿瘤患者的护理最核心的内容是提高其生命末期的生活质量。在肿瘤患者生命的最后几天常会出现一些让患者感觉非常痛苦的症状，如疼痛、呼吸困难等，临床医务工作者应通过多学科共同合作，从身体、心理方面给予患者合适的护理，以减轻患者痛苦，达到提高终末期生活质量的目的。在近半个世纪的发展里，在终末期疾病的症状管理领域，逐步挖掘出那些对患者及家属、社会均有益的护理治疗方法，并总结如上文所述，这些均是值得临床推广应用的具体护理方法，值得让运用到临床实践中，以提高临终肿瘤患者生活质量，这对医疗机构乃至整个国家而言均有不可估量的推动价值。

参考文献：

[2]刘梦婕.ICU患者生命末期姑息照护模式的构建研究[D].重庆:第三军医大学学,2016.

[7]李晓双.癌痛护理干预对癌痛患者生活质量的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(4):152-153.

[19]翁桂凤.护理干预前后老年糖尿病患者便秘发生的对比研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(20):111.

刘红,丁载巧.舒适护理在临终肿瘤患者的应用研究进展[J].现代医药卫生,2021(06):968-971.