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盆腔恶性肿瘤30例应用盆腔脏器联合切除术治疗的安全性分析

2020-09-05 168 上传者：管理员

摘要：目的：探讨盆腔脏器联合切除术治疗原发及复发盆腔恶性肿瘤的安全性及预后。方法：回顾性分析2016年12月至2019年8月于四川省肿瘤医院接受PE的30例盆腔肿瘤患者的临床资料，将15例行后盆腔脏器联合切除术患者设为PPE组，将15例行全盆腔脏器联合切除术患者设为TPE组；同时将17例妇科肿瘤患者设为妇科肿瘤组，将13例肠道肿瘤患者设为肠道肿瘤组。对各组患者临床指标进行比较。结果：①手术均顺利完成，平均手术时间（6.7±2.5)h，中位出血量600(100～3500)ml，中位术后住院时间10.5(7～60)d；②PPE组平均手术时间、中位出血量、中位术后住院时间均低于TPE组，差异有显著性（P=0.000,P=0.000,P=0.041）；③妇科肿瘤组及肠道肿瘤组在平均手术时间，中位出血量，中位术后住院时间比较，差异无显著性（P=0.666,P=0.355,P=0.554）；④总体术后并发症发生率为33.3%,PPE组和TPE组术后并发症发生率比较，差异无显著性（P=0.087），妇科肿瘤组及肠道肿瘤组术后并发症发生率比较，差异无显著性（P=0.099）；⑤中位随访时间7.5(1～34）个月，总体术后2年存活率为68.3%。TPE组及PPE组生存率比较，差异无显著性（P=0.901），妇科肿瘤组及肠道肿瘤组生存率差异有显著性（P=0.019）。结论：对于局部晚期原发及复发盆腔恶性肿瘤，PE是安全、可行的治疗方式。

关键词：
全盆腔脏器联合切除术
盆腔恶性肿瘤
盆腔脏器联合切除术
肿瘤
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盆腔恶性肿瘤主要是指发生于盆腔内器官的任何肿瘤，常见的有胃肠道肿瘤（结肠、直肠癌）和泌尿生殖器肿瘤（前列腺和膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌等）。手术是治疗此类恶性肿瘤的主要手段，但是术后复发和转移极为多见，特别是当盆腔肿瘤浸润广泛时，手术切除极为困难且效果甚微，需要联合部分或者全部盆腔脏器切除术。盆腔脏器联合切除术是指整块切除肿瘤与受侵犯的相邻盆腔内脏器，达到对局部进展期癌症的治愈效果或者改善生活质量，PE现已发展成为局部晚期直肠癌、泌尿系肿瘤、妇科肿瘤的根治性治疗手段。本研究通过回顾性分析接受PE的30例盆腔恶性肿瘤患者临床资料，以探讨PE治疗原发及复发盆腔恶性肿瘤的安全性及预后，旨在为临床治疗盆腔恶性肿瘤提供借鉴和帮助。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2016年12月至2019年8月在本院接受PE的30例盆腔恶性肿瘤患者，其中男5例，女25例，年龄28～73岁，平均（50.7±10.6）岁。将15例行后盆腔脏器联合切除术患者设为PPE组，将15例行全盆腔脏器联合切除术患者设为TPE组。PPE组：妇科肿瘤8例，肠道肿瘤7例，既往腹腔手术史9例，放化疗史9例；TPE组：妇科肿瘤9例，肠道肿瘤6例，既往腹腔手术史10例，放化疗史10例。两组在腹腔手术史、肿瘤类型、放化疗史等比较，差异无显著性（P>0.05）。同时将17例妇科肿瘤患者设为妇科肿瘤组，将13例肠道肿瘤患者设为肠道肿瘤组。妇科肿瘤组：宫颈鳞癌10例，宫颈腺癌2例，宫颈腺鳞癌1例，子宫癌肉瘤2例，宫颈鳞癌治疗后继发子宫癌肉瘤1例，卵巢癌1例，均为复发肿瘤，既往15例有放化疗史，14例有腹腔手术史。肠道肿瘤组：直肠癌11例，其中1例为直肠癌合并结肠多原发癌，乙状结肠癌2例，原发肿瘤7例，复发肿瘤6例，既往8例有腹腔手术史，9例有放化疗史。两组在腹腔手术史、放化疗史等比较，差异均无显著性（P>0.05）。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：(1)术前病理证实为恶性肿瘤；(2)术前影像学检查未发现远处转移，均为盆腔复发；(3)术前经多学科讨论确定有手术指征；(4)术中探查肿瘤累及直肠、阴道、子宫、膀胱等需行联合脏器切除；(5)无严重心、肺疾病等手术禁忌。排除标准：(1)有远处转移；(2)因严重心、肺疾病等不能耐受手术；(3)拒绝行联合脏器切除术。

1.3手术方法

TPE组切除范围包括直肠、肛门、乙状结肠及泌尿生殖器官（膀胱、前列腺、输尿管下段、子宫、阴道、附件等），并根据术前评估及术中情况行盆腔淋巴结清扫，并以生物补片与残留腹膜缝合关闭腹膜腔重建盆底。TPE组4例行腹会阴联合直肠切除，9例行保留肛门的TPE。PPE组均为女性，切除范围包括直肠、子宫和/或部分阴道、附件。30例患者中有19例行肠道改道，其中5例为永久性乙状结肠造口，7例为回肠双腔造口，7例为横结肠双腔造口。TPE组15例均行尿流改道，其中输尿管皮肤造口10例，回肠代膀胱5例。7例患者术中运用Mobetron移动式术中放疗加速器行术中放疗，在切除肿瘤后，利用纱布等隔离保护周围小肠等脏器，利用限光筒设定照射区域，针对瘤床行精确定位放疗（照射剂量12.5～18Gy），在放疗之后再行肠道吻合，其中妇科肿瘤5例，肠道肿瘤2例。

1.4观察指标

(1)术中及术后情况：手术时间、术中出血量、术后住院时间；(2)术后并发症：肠梗阻、出血、肺部感染、腹腔感染、下肢静脉血栓、尿路感染等；(3)随访及生存情况：随访时间、生存时间、生存率、局部复发率、转移率等。

1.5随访

采用电话随访，定期门诊复查及查阅患者再次入院病历，无失访；术后2年内每3个月随访1次，2年后每半年随访1次；随访内容包括体格检查、肿瘤标志物、胸腹CT、肠镜检查等；随访终点为患者死亡；随访时间截至2019年10月。

1.6统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用描述，不符合正态分布的采用中位数（范围）描述，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料采用例数、百分数描述，组间比较采用χ2检验。采用GraphPadPrism8.0软件绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1各组临床指标情况

30例手术均顺利完成，无围手术期死亡患者；手术时间3～11.9h，平均（6.7±2.5)h；术中出血量100～3500ml，中位出血量600ml；术后住院时间7～60d，中位住院时间10.5d。TPE组平均手术时间、中位出血量、中位术后住院时间均大于PPE组，差异有显著性（P<0.05）（表1）。妇科肿瘤组与肠道肿瘤组平均手术时间，中位出血量，中位术后住院时间，术后并发症比较，差异无显著性（P>0.05）（表2）。

表1PPE与TPE组临床指标的比较

表2妇科肿瘤组与肠道肿瘤组临床指标比较

2.2术后并发症发生情况

术后出现肠梗阻2例，盆腔感染1例，直肠阴道瘘1例，肾积水1例，尿路感染1例，下肢静脉血栓2例，尿潴留1例，吻合口出血1例，总体术后并发症发生率为33.3%。PPE组、TPE组术后并发症发生率分别为40.0%、26.7%，但差异无显著性（P>0.05）。术中放疗7例，术后1例出现下肢静脉血栓，予抗凝治疗后好转，1例出现泌尿系感染，予更换输尿管支架，抗感染治疗后好转。

2.3术后生存率情况

30例中位随访时间7.5(1～34）个月，随访期间死亡5例，4例死于肿瘤复发，1例死于重度营养不良，肿瘤复发7例，其中3例带瘤生存，22例无复发存活，术后6个月存活率95.2%,13个月存活率68.4%,2年存活率为68.3%（图1）。TPE组及PPE组的中位随访时间分别为6(1～34）个月和8(2～27）个月，两组中位生存时间比较，差异无显著性（χ2=0.016P=0.901）（图2）。妇科肿瘤组及肠道肿瘤组的中位随访时间分别为6(1～32）个月及16(1～34）个月，妇科肿瘤组中位生存时间为13个月，肠道肿瘤组生存率高于妇科肿瘤组，差异有显著性（χ2=5.545,P=0.019）（图3）。

图1PE术后患者总生存曲线

图2PPE与TPE组生存曲线

图3妇科肿瘤与肠道肿瘤患者生存曲线

3、讨论

约10%的原发性直肠癌在确诊时已发生周围组织器官浸润，但尚未发生远处转移，属局部晚期病变[1]，而在实施直肠全系膜切除术后仍有5%～10%患者出现盆腔内的局部复发[2]。宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，20%～30%的宫颈癌患者在治疗后复发，是宫颈癌致死的主要原因[3]。对于无远处转移的原发或复发局部晚期盆腔恶性肿瘤，PE是首选的治疗方案。PE术前需充分评估以选择可能获益的病例，术前应行全面检查了解有无远处转移。术前正电子放射断层造影术—计算机断层摄影术对治疗决策的制定有重要作用[4]。高分辨盆腔MRI对于评估局部肿瘤大小、邻近组织受侵程度及盆壁受侵方面更有意义，对于可疑直肠、膀胱受侵患者，术前可行肠镜、膀胱镜检查以准确评估肿瘤侵犯情况。

PE需要完全切除肿瘤并做到切缘阴性[5]。盆腔外远处转移或腹膜种植转移的患者术后结局不佳，但是对于合并可切除的肝肺转移的局部晚期直肠癌，根治术后仍可能获得较好的生存期。影响患者预后的因素包括：病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、切缘、年龄等[1,6,7]。本研究中术后复发7例，其中5例发生腹膜转移，均为宫颈癌，4例死亡，1例带瘤生存，直肠癌组术后出现肝肺转移各1例，均带瘤生存，腹膜转移是PE术后导致患者死亡的主要原因。本研究生存曲线分析显示TPE组及PPE组术后生存率比较，差异无显著性（P>0.05），肠道肿瘤组生存率高于妇科肿瘤组（P<0.05），可能与本研究妇科肿瘤组均为复发病例以及肿瘤本身的病理类型、切缘等有关。YANG等[1]报道40例原发及复发直肠癌PE术后随访时间25(1～117）个月，总体复发率为50%,3年及5年生存率分别为42.9%和28.1%。一项多中心研究[8]报道1291例原发性直肠癌行PE术后R0、R1及R2切除的中位生存期分别为43、21及10个月，3年存活率分别为56.4%、29.6%及8.1%，显示切缘状态与PE预后密切相关。WESTIN等[9]报道160例妇科恶性肿瘤PE术后中位随访时间为2.29年，85例（55.2%）复发，34.9%为盆腔复发，65.1%为远处转移，5年总体生存率为40%。本研究随访时间7.5(1～34）个月，7例（23.3%）复发，术后2年存活率为68.3%，但病例数较少，随访时间短，需进一步随访及增加病例数。

PE手术范围广，围手术期易发生肠瘘、尿瘘、肠梗阻、盆腔感染等。CHIANTERA等[10]报道230例PE术后并发症率21.3%，术后30d内死亡率为3%。TORTORELLA等[11]报道137例术后并发症率27.0%(37例），术后90天内死亡率为2.2%。本研究TPE组平均手术时间、中位出血量、中位术后住院时间均大于PPE组（P<0.05），考虑与TPE手术切除范围更大，需行盆底及泌尿系重建有关。妇科肿瘤组与肠道肿瘤组平均手术时间、中位出血量、中位术后住院时间，术后并发症比较，差异无显著性（P>0.05）。术后总体并发症率33.3%，与既往文献报道相当，PPE组和TPE组术后并发症发生率分别为40.0%及26.7%，差异无显著性（P>0.05）。

目前PE泌尿系重建方式主要为输尿管皮肤造口及回肠代膀胱术等。15例TPE中10例行输尿管皮肤造口，5例行回肠代膀胱，术中常规放置输尿管支架管，术后无尿瘘及肾积水发生，仅1例出现泌尿系感染，予以更换输尿管支架，抗感染治疗后好转。本研究中28例联合直肠切除术，其中6例行乙状结肠永久性造口，22例行直肠前切除术后行乙状结肠—远端直肠吻合。直肠前切除术后常见并发症为吻合口瘘，术前放疗增加术后吻合口瘘风险[12]，术中保护性造口可降低术后吻合口瘘的风险。本研究22例直肠前切除术中7例行回肠保护性造口，6例行横结肠保护性造口，术后无吻合口瘘发生。TPE术后盆底缺损大，直接关闭盆腹膜困难。盆底重建有带蒂大网膜填塞，带蒂肌肉皮瓣填塞，人工可吸收材料修补等。采用生物补片关闭盆腹膜是安全可行的，并可减少小肠坠入盆腔致粘连性梗阻、盆底疝等并发症。

本研究中6例行盆底补片修补术，1例术后出现盆腔感染，但无腹腔感染及全身症状，经局部冲洗及引流后好转。对于行直肠前切除术的患者，仍建议缝合关闭盆底腹膜，并经骶前放置引流管，以降低吻合口瘘导致腹腔严重感染的风险。大部分复发的患者已接受过根治性放疗或术后放疗，再次放疗易造成肠瘘、尿瘘等严重并发症。术中放疗适用于治疗有残留风险的瘤床或无法切除的孤立性残留病灶及放疗后复发性宫颈癌[13]。本研究中7例术中放疗病例，术前5例接受过放疗，术后无肠瘘等放疗相关并发症发生，但术中放疗对于局部复发及长期生存的影响尚需进一步观察。

总之，对于局部晚期复发及原发盆腔恶性肿瘤，PE是比较安全、可行的治疗方式，但术前需进行充分的评估及多学科讨论严格筛选病例，并需制订个体化手术方案。但本研究病例数量较少，术后随访时间较短，对于患者的长期生存，尚需进一步总结分析。

周海洋,杨慧,徐琳,燕锦,胡海,宋博,张轲,刘超.盆腔脏器联合切除术治疗盆腔恶性肿瘤30例分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(09):1089-1092.