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老年直肠癌患者结肠造口术后生存质量的影响因素

2020-11-23 261 上传者：管理员

摘要：目的：探讨老年直肠癌患者永久性结肠造口术后生存质量的影响因素。方法：选取2017年1月至2018年12月53例于中南大学湘雅医学院附属海口医院行永久性结肠造口术的老年直肠癌患者为研究对象,采用世界卫生组织生存质量测定量表简表分析患者手术前后生存质量的变化情况,并筛选患者术后生存质量的影响因素。结果：老年直肠癌患者造口术后1个月和3个月WHOQOL-BREF的生理状况、心理状况、社会关系维度评分及总分均显著低于术前(均P<0.05)。高中及以上文化程度、已婚、家庭人均月收入>4000元、肿瘤TNM分期Ⅰ期、无直肠癌家族史、无造口并发症、高自我效能患者术后3个月WHOQOL-BREF总分均显著高于小学及初中文化程度、离异/丧偶/未婚、家庭人均月收入<2000元、肿瘤TNM分期Ⅱ期与Ⅲ期、有直肠癌家族史、无造口并发症、低自我效能者(均P<0.05)。多元线性回归分析结果表明,家庭人均月收入、造口并发症、造口自我效能量表(stomaself-efficacyscale,SSES)总分均为老年直肠癌患者永久性结肠造口术后3个月生存质量的独立影响因素(均P<0.05),家庭人均月收入越高、无造口并发症、SSES总分越高,患者术后3个月WHOQOL-BREF总分越高。结论：老年直肠癌患者永久性结肠造口术后3个月内的生存质量显著降低,家庭收入越高、有造口并发症、自我效能感越强,患者术后3个月的生存质量越高。

关键词：
永久性结肠造口术
生存质量
直肠癌
自我效能
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直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,是指发生于齿状线至直肠乙状结肠交界处的肿瘤。随着近年来我国居民饮食结构与生活方式的改变,直肠癌的发病率呈逐渐升高的趋势[1]。手术是直肠癌的首选治疗方式,根据是否保留肛门功能,可将手术方式分为保肛术和永久性结肠造口术[2]。虽然近年来使用吻合器使部分低位直肠癌患者保肛成功,但仍有约1/5的直肠癌患者需要行永久性结肠造口术,而使用人工肛门显著改变了患者的排便方式与自我形象,给其心理造成了明显冲击,降低了患者的生存质量。目前针对老年直肠癌患者造口术后生存质量的变化及其危险因素的研究相对较少[3]。本研究采用世界卫生组织生存质量测定量表简表分析老年直肠癌患者永久性结肠造口术后生存质量的变化,并筛选术后生存质量的影响因素,为临床干预提供参考依据,现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2018年12月于中南大学湘雅医学院附属海口医院行永久性结肠造口术的53例老年直肠癌患者为研究对象。纳入标准:①行经腹会阴联合直肠切除术(Miles手术)+永久性结肠造口术,手术病理组织活检确诊为直肠癌;②年龄≥60岁;③小学及以上文化程度,能进行正常沟通,有基本的阅读与理解能力;④临床资料完整可靠,能配合进行调查。排除标准:①合并心、肝、脑、肾、肺等其他脏器严重疾病或精神系统疾病;②继发性直肠癌或合并其他恶性肿瘤;③肿瘤转移或复发;④存在严重的围术期并发症,或预期寿命不足3个月。本研究已通过中南大学湘雅医学院附属海口医院伦理委员会批准(批件号:2016023),全部患者均签署知情同意书。

1.2方法

收集全部患者的性别、年龄、文化程度、月收入、职业、医疗保障方式等基本资料,采用WHOQOL-BREF评估患者术前、术后1个月和3个月的生存质量,该量表包括分为生理状况、心理状况、社会关系、环境状况4个领域共26个条目,每个维度的评分与总评分均转换为百分制得分,总分0～100分,评分越高提示生存质量越高[4]。采用造口自我效能量表(stomaself-efficacyscale,SSES)评估患者的自我效能感,该量表包含社交效能和造口照顾效能2个维度,以及6个单独条目(性生活效能、性生活满意度效能、饮食选择效能、保持活力的效能、从事重体力劳动的效能与造口自理效能),每个条目的选项评为1～5分,总分28～140分,总分越高提示自我效能水平越高,通常将SSES总分≤65分视为低效能,66～102分视为中度效能,≥103分视为高效能[5]。

1.3统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布并以均数±标准差(x±s)表示,两组比较采用t检验,多组比较先采用方差分析,然后进行两两比较。采用多元线性回归分析探讨老年直肠癌患者永久性结肠造口术后3个月生存质量的影响因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1老年直肠癌患者造口术前后的生存质量比较

老年直肠癌患者造口术后1个月和3个月WHOQOL-BREF的生理状况、心理状况、社会关系维度评分及总分均显著低于术前(均P<0.05)(表1)。

表1老年直肠癌患者造口术前后WHOQOL-BREF各维度评分及总分比较[(x¯¯±s,分),n=53]

2.2不同特征老年直肠癌患者造口术后3个月生存质量比较

高中及以上文化程度、已婚、家庭人均月收入>4000元、肿瘤TNM分期Ⅰ期、无直肠癌家族史、无造口并发症、高自我效能患者术后3个月WHOQOL-BREF总分均显著高于小学及初中文化程度、离异/丧偶/未婚、家庭人均月收入<2000元、肿瘤TNM分期Ⅱ期与Ⅲ期、有直肠癌家族史、有造口并发症、低自我效能者(均P<0.05)(表2)。

2.3老年直肠癌患者造口术后3个月生存质量多元线性回归分析

以造口术后3个月WHOQOL-BREF总分为因变量Y,将表2中的各因素进行多元线性回归分析,结果表明:家庭人均月收入、造口并发症、SSES总分均为老年直肠癌患者造口术后3个月生存质量的独立影响因素(均P<0.05)(表3)。

表2不同特征老年直肠癌患者造口术后3个月WHOQOL-BREF总分比较(n=53)

表3老年直肠癌患者造口术后3个月生存质量多元线性回归分析

3、讨论

改善生存质量不仅是恶性肿瘤治疗的关键目标之一,同时也是单纯生物医学模式转向社会-生理-心理综合医学模式的重要体现。目前临床上除了将生存时间视为直肠癌等恶性肿瘤患者主要预后参数,生存质量也逐渐成为评估临床治疗效果的重要参考指标[6,7],尤其是对于老年患者造口术后的康复工作而言,其重要目的就是使患者的身心尽快适应新的生活方式,提高其对生活的满意程度,尽可能使其安享晚年。本研究选取了53例行永久性结肠造口术的老年直肠癌患者为研究对象,采用WHOQOL-BREF分析患者手术前后生存质量的变化,该量表是临床上应用最广泛的评估生存质量的简易量表,结果表明:老年直肠癌患者造口术后1个月和3个月WHOQOL-BREF的生理状况、心理状况、社会关系维度评分及总分均显著低于术前,这提示造口术能显著降低患者短期的生存质量,涉及生理状况、心理状况、社会关系等方面。对于永久性结肠造口患者而言,其排便方式出现了明显变化,需终身佩戴造口装置,严重损害了自身形象与社会功能,且造口的排气与身体异味给患者及周围人带来诸多不快,患者难以融入正常的社交圈,使其排斥社会交流,给患者的生理与心理带来了巨大压力,容易导致焦虑、抑郁等不良情绪,同时多数患者术后需配合完成放/化疗,以降低肿瘤复发、转移的风险,而这些治疗的不良反应也容易引起睡眠障碍、胃肠不适、疲乏等,进而降低了患者的生存质量。李欣欣等[8]采用QLQ-C30与CR38量表评估65例中下段直肠癌患者造口术后4个时间点(1周、1个月、3个月、6个月)的生存质量,结果表明:患者术后1个月的生存质量最差,术后1～6个月的生存质量逐渐恢复,且术后3个月内无造口组患者的生存质量略优于造口组。本研究同样表明患者造口术后1个月的生存质量最低,之后逐渐提高,这可能是由于患者在医生的指导下进行排便训练,排便功能逐渐改善,并逐渐适应当前的生活方式。

为了更好地提高老年直肠癌患者造口术后的生存质量,本研究对患者术后3个月的生存质量进行进一步分析,单因素分析表明WHOQOL-BREF总分与文化程度、婚姻状况、经济状况、肿瘤分期、直肠癌家族史、造口并发症、自我效能等多种因素有关,多元线性回归分析表明家庭人均月收入、造口并发症、SSES总分均为老年直肠癌患者造口术后3个月生存质量的独立影响因素。经济收入一直被认为是恶性肿瘤患者生存质量的重要影响因素。郭俊伟等[9]研究表明性别、负面情绪、是否首诊、经济收入是影响直肠癌患者生存质量的重要因素。本研究结果表明,家庭人均月收入<2000元、2000～4000元、>4000元患者术后3个月的WHOQOL-BREF总分分别为40.60±7.50分、45.99±7.89分、54.02±5.88分,多元线性回归证实家庭人均月收入越高,WHOQOL-BREF总分越高,即生存质量越高。这主要是由于家庭收入是维持家庭开支和日常生活的基本保障,收入低的家庭为了患者的医疗费用来源,可能需要患者及其家属投入到更多的工作中,降低了亲人彼此之间的亲密度,减少了沟通交流,尤其是对于老年患者,其多已进入退休生活,个人收入较低,主要依赖子女的赡养,当罹患直肠癌后,患者常承受巨大的心理压力,难以有效应对经济问题,且需要家属的照顾,为家庭带来较为沉重的负担,从而容易产生负性情绪,影响了患者的生存质量。造口并发症主要包括造口周围皮炎、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口黏膜肉芽肿等。研究表明心理状况、排便情况、造口并发症是直肠癌结肠造口患者总体生存质量的主要影响因素[10]。本研究中造口并发症的发生率达20.8%,造口并发症能明显加重患者的经济压力与心理负担,从而动摇患者对康复的信心,产生焦虑、抑郁等负性情绪,从而降低生存质量,因此临床上应加强患者造口术后的康复训练,尽量早期识别并发症,及时进行干预,提高生存质量。

自我效能属于人格心理学的范畴,是指个人对自己能否成功地进行某一成就行为的主观判断,通常来说,成功会增强自我效能,反复失败则会降低自我效能。近年来,关于恶性肿瘤患者自我效能感的研究越来越多,其可能与症状、社会支持度等多种因素相关[11,12,13],影响患者的生存质量。甘孝红等[14]研究表明,直肠癌患者自我效能评分、生活质量评分与肿瘤直径、N分期呈负相关,提示病情越重者,其自我效能感与生存质量越低。本研究采用SSES评估患者造口术后的自我效能,结果表明:低、中、高水平自我效能者分别占47.2%(25/53)、34.0%(18/53)、18.9%(10/53),以中、低水平自我效能患者为主,且随着SSES评分升高,患者WHOQOL-BREF总分亦逐渐升高,二者呈显著正相关,说明自我效能感是生存质量的独立影响因素,这可能与患者的症状困扰有关。Zhang等[15]研究表明,直肠癌造口术后患者的自我效能感与症状困扰呈负相关,证明了自我效能与生活质量、心理调整、健康行为之间的相关性,也暗示了加强对患者自我效能感干预的重要性。既往多项研究表明恶性肿瘤患者的自我效能干预能明显改善其生存质量[16,17,18,19]。卞惠娟等[20]研究表明,连续灌洗结肠造口30d能明显增加患者的自我效能感,从而提高其生存质量。笔者认为,临床上应加强患者出院后的管理,提高其对造口相关知识的掌握程度,尽可能避免造口并发症的发生,并通过心理干预、讲解成功病例等方式提高患者对预后的乐观程度,进而提高其自我效能感和生存质量。

综上所述,老年直肠癌患者永久性结肠造口术后3个月内的生存质量显著降低,家庭收入越高、无造口并发症、自我效能感越强,患者术后3个月的生存质量越高。

参考文献：

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[8]李欣欣,宋新明,陈志辉,等.永久性腹壁造口对中下段直肠癌根治术后患者生存质量的影响[J].消化肿瘤杂志(电子版),2017,9(1):43-50.

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