首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肿瘤治疗论文 > 单孔胸腔镜联合肺段切除治疗磨玻璃结节的临床应用

单孔胸腔镜联合肺段切除治疗磨玻璃结节的临床应用

2024-01-10 94 上传者：管理员

摘要：目的:研究单孔胸腔镜联合肺段切除外科治疗磨玻璃结节的疗效和安全性。方法:回顾性分析2019年01月至2022年12月我科收治的具有手术指征的79例磨玻璃结节患者行单孔胸腔镜解剖性肺段切除作为研究对象，根据手术方式的不同分成两组，48例患者采用联合肺段切除作为观察组，31例患者采用单个肺段切除作为对照组，对比两组手术相关情况和术后并发症。结果:两组患者在清扫淋巴结、拔除上胸管时间、术后首次下床活动时间、住院时间、术后48 h VAS评分、术后并发症方面，差异无统计学意义(P>0.05)。在手术时间、术中出血量、留置下胸管时间、总引流量、总费用方面，观察组差于对照组(P<0.05)。两组术后随访6～42(23.85±10.12)个月，未有复发、远处转移以及死亡病例发生。结论:磨玻璃结节采用单孔胸腔镜联合肺段切除治疗，安全性和疗效性值得肯定。

关键词：
亚肺叶切除
低剂量螺旋CT
单孔胸腔镜手术
磨玻璃结节
肺段切除
加入收藏

随着肺癌早期筛查越来越普遍，低剂量螺旋CT发现磨玻璃结节也明显增多[1,2]。国内外指南[3,4]提出对于直径≤2 cm磨玻璃结节，亚肺叶切除已成为首选外科手术方式，与肺叶切除在远期生存率方面基本相同。亚肺叶切除主要分为楔形切除和解剖性肺段切除两种方式，从肺的解剖学出发，更推荐解剖性肺段切除。由于肺结节可以生长在任何肺段，根据手术操作的难易程度和段门解剖的复杂性、变异率等因素，认为联合肺段，尤其是联合肺亚段切除相对单个肺段切除(S10除外)难度较高[5]。由于单孔胸腔镜操作空间小、视野暴露困难、尤其段门血管、支气管数量较多、位置较深的联合肺段，很容易出现损伤、错断、漏断血管或支气管，段间平面辨认困难，段间切割面褶皱等诸多不利因素[6,7],这就要求具备足够临床经验的胸外科医生才能完成。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2019年01月至2022年12月，我科79例磨玻璃肺结节予以单孔胸腔镜解剖性肺段切除。根据对患者实施的手术方式分成2组，联合肺段组(n=48):多个平面的肺段或肺亚段联合切除作为观察组；肺段组(n=31):单个肺段或肺亚段切除作为对照组；所有患者裁剪的肺段均是严格遵循标准段间平面。术前采取多学科诊疗团队(multi-disciplinary team, MDT)对肺结节进行评估[8],入院后予以三大常规(血、尿、粪)、生化全套、电解质、凝血系列、胸部CT和肺功能检查，年龄超过60岁或平时心功能有异常的加做心超，其它如头颅CT、腹部B超、骨扫描等不予检查。两组在性别、年龄、结节个数、结节直径、CTR、病理类型临床资料方面无统计学差异(P>0.05),具体可见表1。

表1 两组患者临床资料比较

纳入标准[9]:①多学科诊疗团队会诊后一致认为肺结节有手术指征，首选外科手术；②CT显示肺结节最大直径≤2 cm, 实性成分不超过50%,同时伴有短毛刺、分叶等影像学表现，纵隔淋巴结<1 cm, 结节随访倍增时间超过400天。排除标准：①术前考虑为转移性肺结节；②既往有血液系统等严重疾病史；③心肺功能无法耐受手术。

1.2 手术方法

为避免穿刺针定位可能出现气胸、出血、脱落、疼痛等不良因素，本组患者术前只使用Mimics Research 21.0软件进行结节定位和肺血管、支气管三维重建，确定好需切除的靶段[10]。患者全身静吸复合麻醉后气管内插入双腔管，健侧卧位，一般在背阔肌前缘的第5肋间做一长约3～4 cm单个手术切口，然后根据术前的规划予以靶段的切除，我科手术原则：①一定要保证足够的切缘，即以需切除的肺结节为中心，边缘至少在2 cm以上作为靶段的安全距离；②一般遵循以气管为中心，优先动脉，静脉弱化的方法，按顺序先后离断靶段肺动脉、气管、静脉。简单肺段切除，难度相对容易，一般找到肺裂，解剖肺间裂，仔细辨认出靶段的血管和气管，逐一离断即可。但是有些复杂肺段、联合肺段的切除，则难度大，往往先要处理段间静脉，静脉离断后充分牵开，才能暴露出后方的靶段气管，比如RS2b+3a, 首先处理V2c, 然后牵开中央静脉，这样B2b和B3a才能完全暴露后安全离断。辨认段间平面采用纯氧改良充气-萎陷方法[11,12],但发现合并有COPD的患者此方法效果不佳，本组18例患者合并COPD,只能先明确段间静脉后沿着段间静脉向肺胸膜面尽量解剖游离，在段根部使用能量器械进行人工分离，在近胸膜面使用腔镜直线切割吻合器进行切割，从而将段间平面完全分离。对于纵隔淋巴结，原位腺癌、微浸润腺癌予以采样，浸润性腺癌予以清扫。最后嘱咐麻醉师膨肺明确是否存在漏气，本组11例出现II度以上漏气，其中2例亚段支气管发现小破口，1例主气管发现小破口，8例肺切割面漏气，漏气处均使用Prolene线缝合，有4例因合并COPD,肺切割面缝合后再用生物蛋白胶覆盖。术侧胸腔内分别置入上、下两根细微引流管(10～12 F猪尾管从切口置入至胸顶作为上管用于排气；选择7 F猪尾导管或ARROW管从8～10肋间与肩胛下线交点置入至肋膈角作为下管用于排液)。切口皮内缝合，并用罗哌卡因皮下局部浸润麻醉，减缓术后疼痛。

术后遵照ERAS原则[13,14],患者返回病房后2小时开始60°抬高位，同时进食术能(多维碳水化合物饮品)355 mL,6小时后正常进食，充分止痛，尽早督促患者下床活动、使用呼吸训练器锻炼、指导并督促患者有效咳嗽咳痰等措施，将患者手术创伤降到最低从而达到快速康复目的。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件，计量资料符合正态分布，以描述，两组比较使用t检验。计数资料以例数(%)表示，两组比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者相关手术指标比较

本组79例具体手术方式见表2。在手术时间、术中出血量、拔除下胸管时间、总引流量、总费用方面的比较，观察组高于对照组(P<0.05)。在清扫淋巴结、拔除上胸管时间、术后首次下床活动时间、住院时间、术后48 h VAS评分方面的比较，两组差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

2.2 两组患者手术并发症比较

在乳糜胸、肺部感染、肺不张、干咳、肺漏气并发症方面的比较，两组差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

2.3 术中情况和并发症预后情况

本组患者手术过程顺利，术前规划的肺段均完整切除，切缘阴性，未出现因结节遗漏或者肺血管损伤等因素被迫肺叶切除等意外情况。4例因胸膜粘连另做一5 mm小切口，其中2例因胸顶部粘连在第3肋间另做切口，2例因膈肌处粘连在第8肋间另做切口。1例中转开胸，原因全胸腔广泛致密粘连，松解时发生活动性出血，立马开胸止血，最后完整切除靶段，安全完成手术，该病例的手术和住院时间最长，术中出血量和术后胸液量最多，拔除胸管天数最晚，术后实行ERAS,加强有效咳嗽排痰，输血制品(悬浮红细胞、血浆、白蛋白),营养支持等措施，治愈后出院。本组有4例术中快速病理为浸润性腺癌，石蜡病理降级为微浸润腺癌，所有患者病理分期IA期。本组术后随访6～42(23.85±10.12)个月，期间未有复发、远处转移、死亡发生。

本组共出现术后并发症28例(35.44%):乳糜胸1例，术后第1天乳糜样胸液800 mL,第2天就行胸腔镜胸导管结扎手术后治愈；3例肺部感染、7例持续肺漏气超过5天、3例肺不张，采取消炎、雾化、呼吸训练器训练、有效咳嗽排痰、多进食富含蛋白食物等措施，均在出院前治愈；14例出现干咳，给予止咳药、复方甲氧那明胶囊等治疗，治疗后1个月内有10例、2个月内有2例、3个月内有1例、4个月内有1例，干咳完全消失。

表2 79例解剖性肺段切除的部位和例数n

表3 两组患者手术相关指标比较

3、讨论

随着对肺结节不断深入研究，AOKAGE等[15]开始提出直径≤3 cm的磨玻璃结节，亚肺叶切除即可达到根治效果，无需肺叶切除，这就更加需要胸外科医师熟练掌握肺段切除。许多肺结节位于部位较深的段间平面，单个肺段切除或楔形切除会出现切缘无法达到安全距离、结节漏切等意外情况，此时需要联合肺段切除才能保证外科疗效。联合肺段切除难度高，主要体现在段门动静脉、支气管数量多、变异率高，需要多平面切割，段间平面界限辨认困难等方面，所以多数胸外科医师遇到位于段间平面部位较深的结节就直接采取肺叶切除。对比于肺段切除，肺叶切除术后患者出现并发症多、损伤大、康复慢等弊端[16]。

表4 两组患者并发症比较n(%)

本组结果显示在手术并发症、清扫淋巴结数、住院时间、首次下床时间、肺漏气时间、术后48 h VAS等方面两组无明显差异。由于联合肺段切除手术难度大、复杂度高，肺切割面多等原因，所以在手术时间、术中出血量、总费用、总引流量等方面要差于对照组。我们团队对于单孔胸腔镜联合肺段切除的体会如下：①术前三维重建准确定位结节，以结节为中心精确规划需离断的肺段血管、支气管及段平面。②解剖肺裂：在肺动脉与主支气管做成连通前后纵隔的隧道，使用胶条放置在肺动脉主干的表面，即可防止损伤肺动脉，又可作为放置腔镜直线切割吻合器头端的指示物，从而打开肺裂。③血管、支气管：肺萎陷后肺段动脉和支气管之间的间隙和夹角会变小，建议将镜身几乎完全移出胸腔，镜头紧贴切口，尽可能提拉肺组织向远端，然后腔镜直线切割吻合器在引流条的引导下处理段血管和段支气管。若无法使用腔镜直线切割吻合器，可先用丝线结扎或Hem-o-lok闭合段间血管后再用超声刀凝断，段支气管可剪断后缝扎。④段间平面：单孔在各个维度的段间平面切割难度要大于多孔胸腔镜，尽量先离断肺裂内的段间平面，使段间平面方向和切口视野方向平行并尽可能远离切口，方便腔镜直线切割吻合器的放置。肺段大体标本几乎是锥形结构，段间平面一定要以肺段血管和支气管的残端为顶点进行离断，需避免长段切割，要保证段间平面的走行，不可过多压榨肺组织，避免肺实质外溢后内部切缘出现缩短等不良后果。⑤淋巴结的清扫或采样：淋巴结处理过程中出血最容易发生，一般用超声刀基本能止血，但碰到止血困难，使用“止血纱”做成团块状压迫止血5 min以上，效果肯定。⑥手术结束后置入两根细微猪尾引流管，引流效果肯定，患者耐受度高。

综上所述，对于位置较深段间平面的肺结节，单孔胸腔镜联合肺段切除不仅可以减少和缩短手术切口数量、长度，缓解疼痛，利于术后恢复[17,18],更加体现微创手术中“微”的特点，又能保证外科治疗效果，安全性高，值得推广。

参考文献:

[1]王利平,段颖佳,候箭,等.低剂量胸部CT筛查早期肺癌的临床应用研究[J].现代肿瘤医学,2021,29(03):407-409.

[3]中华医学会肿瘤学分会.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J].中华肿瘤杂志,2023,45(07):539-574.

[6]陆佳昊,谢骏,唐佳,等.单孔胸腔镜复杂肺段切除术在直径≤2 cm磨玻璃结节中的应用[J].中国微创外科杂志,2023,23(02):103-107.

[8]张潇文,朱晓雷,刘鸿鸣,等.多学科诊疗团队模式下的肺癌诊疗一体化[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(07):806-811.

[9]姜格宁,陈昶,朱余明,等.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)[J].中国肺癌杂志,2018,21(3):147-159.

[10]詹必成,刘建,陈剑,等.三维重建引导下胸腔镜扩大肺亚段切除术治疗肺段边缘结节[J].中国微创外科杂志,2021,21(10):904-907.

[11]朱开彬,宁金峰,刘孟锋,等.靶肺段萎陷法在单孔胸腔镜联合肺段切除术中的应用[J].现代肿瘤医学,2023,31(02):264-267.

[13]蒋雨峰,鲁继斌,张洪岩.加速康复外科理念下胸腔镜亚肺叶切除术在老年肺磨玻璃结节患者中的应用[J].现代肿瘤医学,2019,27(01):71-74.

[17]曾敏,徐利强.单孔胸腔镜下肺段切除术治疗非小细胞肺癌的疗效观察[J].现代肿瘤医学,2020,28(20):3560-3564.

基金资助:江苏省基础研究计划(自然科学基金)-面上项目(编号:BK20201183);