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高血压病合并失眠的中西医研究及治疗现状
摘要：高血压病是最常见的心血管疾病，可以导致失眠，而失眠又常使血压升高。高血压若得不到及时有效的控制，失眠会逐渐加重，导致原发病加重，最终会形成恶性循环。文章对高血压与失眠之间的关系及中医对高血压伴失眠的认识与治疗现状进行概述。
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血压升高是心血管疾病和慢性肾脏疾病的主要全球危险因素。自1975～2015年来，世界范围内血压升高的人数增加了90%。由于人口增长和老龄化，全球血压升高的成年人数量为净增加[1]。我国是高血压病高发区，且逐年呈增长态势[2]。有研究表明，睡眠不足会导致高血压、异常的激素的分泌、免疫力减弱、神经内分泌障碍、以及血管紧张素Ⅱ分泌过多[3,4,5]。越来越多的证据表明，失眠和心血管疾病之间存在联系。特别是，失眠通过几种病理生理机制与心血管危险因素相关，如高血压、糖尿病和肥胖，从而增加心血管事件的发生率[6,7]。因此，探讨睡眠与血压的相关性，研究高血压合并失眠的病机和发病机制，对于其相关诊治具有重要的临床意义。
1、高血压与失眠的相关性及其发生机制
1.1失眠诱发高血压
在过去的几年里，国际上对失眠和高血压之间的关系进行了大量的研究。南亚心脏代谢风险降低中心（CARRS）的报告称[8]，如果人有失眠症状，其患高血压的风险增加34%～41%。对中国老年人调查后发现[9]，在控制了抑郁和呼吸问题等变量后，失眠患者的患高血压病的风险增加29%。芬兰公共部门研究结果表明[10]，与睡眠正常的患者相比，出现失眠症状的患者在8年内开始服用高血压药物的风险要高出22%。澳大利亚的一项前瞻性研究[11]对老年妇女进行了3至15年的随访，结果发现与没有持续失眠症状的对照组相比，有持续失眠症状和持续早醒的参与者患高血压的可能性分别增加了35%和15%。一项关于中国中年人的横断面研究发现[12]，在控制了相关变量（包括盐摄入量和体重指数）后，40～59岁的成年人里，失眠与高血压风险（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）增加52%。陈佳等[13]研究显示，高血压人群较非高血压人群睡眠质量差、睡眠时间短；睡眠时间少或睡眠质量低可分别导致中国成年男性高血压患病率升高，且两者可协同促进高血压患病率升高。而SaverioStranges等[14]研究显示，只有女性中，睡眠少于6h，与每晚睡眠至少6h相比患高血压风险明显增高，绝经前女性比绝经后女性影响更强。这些研究分别针对不同年龄、性别、种族的人群进行了调查分析，均指出睡眠的缺失与高血压的发病率升高有关。梁衍舜等[15]认为长期的睡眠障碍导致不良的情绪变化，使大脑皮层功能失调，以致不能正常调控皮层下中枢的活动，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出的冲动以缩血管冲动占优势，从而使小动脉血管收缩，周围血管阻力增加而导致血压升高。国外有学者[16]认为失眠会增加血浆ET-1/2浓度，这可能参与了心肺功能的改变，从而加剧高血压的发生。窦丽萍[17]认为睡眠过少，觉醒时间过长，机体交感神经兴奋时间延长，一天中血压负荷较重，血管内皮依赖型舒张因子下降等，可引起血压增高。
1.2高血压导致失眠
内皮细胞释放多种活性物质，如腺苷二磷酸、凝血酶、三磷腺苷等。长期高血压会导致血管切应力增加，出现血管内皮受损。机体内平衡破坏之后，出现炎性因子的大量释放，导致失眠的发生。OCHOA等[18]证实，发生高血压等导致心血管损伤性改变时，机体的炎性因子如IL-1、TNF-α等分泌增加。UPADHYAY等[19]证实，高血压导致ET-1，内皮素受体A、B(ETA、ETB)等合成释放增加。WALLACE等[20]研究证实，内皮细胞损伤后，活性物质如凝血酶、腺苷二磷酸、三磷腺苷、5-羟色胺等释放增加。而国内有学者认为[21]部分治疗高血压的药物如利血平、可乐定、卡托普利等可引起睡眠不佳，服用利尿药后夜尿次数增多也会影响睡眠。
2、中医对于高血压合并失眠的病机认识
2.1肝阳上亢
顾宁[22]认为高血压合并失眠的根本病机是脏腑亏虚，尤以肝肾阴虚为主，同时多伴有肝火、痰湿、瘀血等病理产物，证属本虚标实。
2.2痰浊阻滞
程志清[23]认为脾胃虚弱，或嗜酒肥甘，或思虑劳倦伤及于脾，使脾失健运，水谷不化，聚湿生痰，可致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍发为眩晕、头痛，痰浊宿食壅遏于中，积而生热，可致痰热扰心而不眠。
2.3痰瘀互结
姚晓天[24]认为痰瘀与中老年高血压失眠有密切关系；情志失调是中老年高血压合并失眠症发生发展的重要因素；长期的精神刺激可导致气机郁滞，津凝为痰，脉络瘀阻，痰瘀互结。
2.4心肾不交
程志清[23]认为高血压失眠多为母病及子所致，水不涵木则肝阳上亢是为母病及子；木火上炽引动心火上炎是为母病及子，心肝火旺于上，肝肾阴亏于下，以致心肾不交，使心烦失眠加重。
3、高血压合并失眠的治疗现状
3.1西医治疗进展
因为临床上缺少对高血压病合并失眠综合征的指南，目前治疗上采取降压药物与治疗失眠药物分别干预的方法。治疗高血压药物包括钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等[2]。而失眠类药物根据《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》[25]推荐，目前临床用于失眠治疗的药物主要有苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs），包括传统的苯二氮卓类药物（BZDs）和新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs）。
3.2中医治疗进展
因为临床上缺少对高血压病合并失眠综合征的指南，目前治疗上采取降压药物与治疗失眠药物分别干预的方法。治疗高血压药物包括钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等[2]。而失眠类药物根据《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》[25]推荐，目前临床用于失眠治疗的药物主要有苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs），包括传统的苯二氮卓类药物（BZDs）和新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs）。
3.2.1平肝安神
王秀珍等[26]观察天麻钩藤饮加减对合并失眠的高血压病患者的治疗效果，结果显示常规降压药联合中药治疗组比单纯使用常规降压药物组降压效果和睡眠改善更优。陆伟珍等[27]采用名中医王翘楚的桑白汤辨证加减治疗高血压伴失眠，结果显示桑白汤不仅改善睡眠，还能改善患者全身症状。
3.2.2交通心肾
焦红娟等[28]采用程志清教授经验方加味交泰汤治疗高血压合并失眠患者30例，发现加用加味交泰汤下治疗高血压合并失眠可明显改善患者血压和失眠情况。田树杰等[29]在加用心脑安胶囊下治疗高血压病合并失眠，尤其是对肝肾阴虚型的轻中度高血压患者在辅助降压的同时可改善失眠，提高生活质量。
3.2.3滋阴养血安神
韩多林等[30]采用养血清脑颗粒治疗高血压合并失眠的患者，结果显示总有效率治疗组为90.5%，对照组为64.3%，差异有统计学意义，对高血压合并失眠的患者有较好的临床疗效。
3.2.4疏肝解郁、镇静安神
范新六等[31]运用加味丹栀逍遥散复方治疗社区高血压患者伴发失眠症，结果显示复方加味丹栀逍遥散治疗高血压伴失眠症疗效明显，并有利于改善患者的血压水平以及患者的焦虑状态。
3.2.5针灸
周驰[32]采用调督安神法，取百会、神庭（双侧）、印堂、神门（双侧）、内关（双侧）、三阴交（双侧）针刺治疗阴虚阳亢型原发性高血压伴失眠患者，结果表明临床疗效显著，能有效改善患者睡眠质量，提高睡眠效率，缓解临床症状，且无明显不良反应。孔莉等[33]运用石学敏院士“活血散风，调和肝脾”针刺法，取人迎、合谷、太冲、曲池、足三里、四神聪治疗原发性高血压病合并失眠的患者，改善睡眠的有效率为91.11%，降压有效率为93.33%，结果表明针刺可以有效改善原发性高血压患者的睡眠和血压状况。赵琦[34]对60例高血压合并失眠症的患者在常规降压药物治疗的基础上，治疗组使用“活血散风针法”辅以针刺百会四神聪，对照组使用“活血散风针法”，结果显示辅以针刺百会四神聪能更好的改善睡眠与血压。有多个临床研究[35,36,37,38,39,40,41]表明耳穴压籽对改善原发性高血压病伴失眠患者的睡眠改善有明显作用。亦有多种方法联合用以改善高血压病伴失眠患者的睡眠及血压情况，如头耳针结合[42]、针药结合[43]、穴位贴敷结合针刺[44]等。此外，郑丽维等[45]发现艾灸神门、太溪穴可以改善高血压伴失眠患者的睡眠质量，并有助于降低患者的血压水平。
4、问题与展望
目前有关高血压与失眠相关性的研究越来越丰富，但其具体机制及相互关系需要进一步研究证实，流行病学、诊断学、治疗学等有待进一步深入研究。目前治疗，西医方法相对单一，主要采用降压药联合治疗失眠类药物；中医治疗方案较丰富，在改善患者症状、辅助降血压等方面可能具有更大的优势。期待未来相关诊疗方案的出台，以便临床医生的诊疗。
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