首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医儿科论文 > “肺脾同治”在小儿推拿治疗腺样体肥大中的应用

“肺脾同治”在小儿推拿治疗腺样体肥大中的应用

2021-04-06 318 上传者：管理员

摘要：小儿脏腑娇嫩，形体未充，肺脾常有不足，且易感外邪，内外合因，疾患则生。通过研究小儿腺样体肥大的发病机制与小儿肺、脾功能特点之间的联系，分析临床上运用“肺脾同治”在小儿推拿治疗腺样体肥大中的病案，探讨脾、肺的生理功能与小儿腺样体肥大发病的相关性。

关键词：
小儿推拿
小儿腺样体肥大
肺脾同治
鼻塞
加入收藏

小儿腺样体肥大在临床上又称为增殖体肥大，已然成为儿科常见病[1]。腺样体会随着年龄的增长逐渐退化，但当腺样体出现肥大并得不到及时治疗时，容易出现复发性中耳炎、咽鼓管功能障碍、复发性鼻窦炎、睡眠呼吸暂停、打鼾等[2,3]。腺样体切除术是治疗腺样体肥大的常用方法，但患儿因为长期的行为习惯没有得到良好纠正，切除后鼻炎等问题依旧存在，并且，腺样体作为淋巴环具有免疫防御功能，会随着生长发育逐渐退化，因此许多内科医生并不建议切除[4]。临床上控制腺样体肥大的药物众多，西药主要使用孟鲁司特钠、氯雷他定、糠酸莫米松等控制炎症[5]，但相关药物普遍具有不同程度的不良反应。而近年有研究表明，适用于小儿推拿治疗的疾病，在国际小儿疾病谱中占全部病种数量的56.76%，以消化系统、呼吸系统疾病居多[6]，其中小儿推拿治疗腺样体肥大的疗效也值得肯定。

1、腺样体肥大发病机制

腺样体主要位于鼻咽部，是咽淋巴环上的外周淋巴组织，是儿童抵抗吸入性微生物的主要免疫系统[7]。腺样体会随着年龄的增长发生变化，在5～6岁时达到最大，8～9岁时逐渐缩小[8]。关于腺样体肥大的病因众说纷纭，其中以变应性鼻炎或变应性鼻窦炎、鼻后孔解剖位置较低、长期二手烟刺激等为主[9,10,11,12]。临床上，腺样体肥大分为生理性肥大与病理性肥大两种，生理性肥大时部分遮盖住后鼻孔，通过黏附、过滤、缓冲功能对气道起保护作用；病理性肥大时部分或完全阻塞后鼻孔，导致微生物在鼻腔中大量聚集，引起鼻腔内炎症反应[13]。如果炎症没有得到有效控制，则进一步造成上呼吸道黏膜损伤，以致于上皮细胞下的神经末梢裸露从而引起β受体的兴奋性下调，气道反应性增高，导致哮喘的发生[14]。

中医学最早关于腺样体肥大的描述见于《灵枢·忧恚无言》：“颃颡者，分气之所泄……人之鼻洞，涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”其以“颃颡不开”描述腺样体肥大。对其病因病机的探讨在《丹溪心法附余》中可见：“人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。关于腺样体肥大的症状可见于《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》：“鼾眠者，眠里喉咽间有声。人喉咙气上下也……虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲出喉咽而作声”。

2、小儿肺脾特点与腺样体肥大

小儿为“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，处于生长发育的阶段，正如万全在《育婴家秘》中所述：“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”。小儿肺脏娇嫩形体未充，消化系统处于发育阶段，《育婴家秘》述：“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”。随着社会经济的发展，幼儿哺育条件大为改善的同时，亦出现过食或者过早使用滋补品的情况，造成小儿脾胃功能负担增加，使脾胃运化失司，水谷无法输布而聚敛成湿、痰。脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰湿阻碍气、食两道，上壅鼻咽；同时，饮食不节，食积体内，阻碍气机，造成肺卫不荣，使患儿易受外邪侵袭，进而腺样体增生肥大，出现鼻塞、流涕、张口呼吸、夜寐不宁、打鼾等症状。

3、病案举例

3.1病案1

赵某，男，7岁，2019年3月14日初诊，主诉：反复流涕，伴睡眠时打鼾2年余。患儿3个月前受寒感冒后症状加重，晨起时明显，平素嗜零食。刻症：鼻塞，咳嗽，流清涕，时有黄涕，难以擤出，易吞咽鼻涕，体温正常，夜间及晨起干咳，睡眠时打鼾、张口呼吸，纳差，注意力不集中，大便3日一行、干结；查体见咽轻度红肿，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，舌红、苔薄略黄，脉浮数。X线检查（鼻咽部侧位片，见图1）：腺样体肥厚（所见气道偏窄，鼻咽部软组织增厚；增厚的软组织与鼻咽腔宽度比值约为0.95）。西医诊断：腺样体肥大，中医诊断：鼻窒，证属痰热互结。患儿平素饮食不当，脾运失司，内生痰浊，阻碍气机，久而生热，上熏咽喉，肺失宣发，故见鼻塞、流涕、干咳等，遂治以清热化痰、开窍利咽、运化脾土。治疗方法：先推天门20次，再揉迎香50次，推双侧下颌内缘各20次，再按揉天突20次，分脏腑阴阳（分推膻中至乳头，分推肋缘）20次，摩腹50次（顺时针）运化脾胃，捏脊9遍（先捏3遍，然后三捏一提3遍，再捏3遍）。每周治疗3次，并嘱其增加饮水量。治疗5个月后，无黄涕，气温骤变时有清涕，睡眠时无打鼾，大便偶有干硬，2日一行。复查X线（鼻咽部侧位片，见图2）：腺样体肥厚（所见气道通畅，鼻咽部软组织轻度增厚；增厚的软组织与鼻咽腔宽度比值约为0.5）。嘱其增加饮水量，治疗同前，着重摩腹。2周后患儿症状基本改善。

按语：患儿平素饮食不节，零食过多，加重了尚处在发育阶段的脾胃负担，脾胃之气伤则水湿内聚，酿生痰湿；痰湿上壅于肺，伏于肺窍，则感受外邪之时，腺样体肥大加重。患儿鼻塞伴黄涕，因此治疗先从头面开天门，揉迎香以通利鼻窍；患儿扁桃体Ⅰ度肿大，遂沿下颌内缘推下颌淋巴促进淋巴回流，以改善扁桃体肿大；患儿咳嗽、夜间睡眠时打鼾，揉天突以宽胸理气、止咳利咽；患儿纳差，大便异常，舌红、苔薄略黄，提示其脾胃运化失司，遂予分脏腑阴阳、摩腹以调理脾胃，同时捏脊促进全身气血循环。“运脾泻肺，肺脾同治”，脾转枢之机恢复，气机升降如常，痰酿生无源，则气道通畅，肺中痰自除，肺则清灵[15]。小儿推拿重脾胃，调中土，消补结合；同时培土生金，肺脾同调[16]。正如图1、图2箭头标记处，气道上的腺样体明显减小，气道通畅性增加，同时咽喉壁处的扁桃体大小也明显减小，说明治疗时“肺脾同治”能更有效地改善腺样体肥大相关症状。

图1病案1患儿初诊时鼻咽部侧位片

图2病案1患儿治疗5个月后鼻咽部侧位片

3.2病案2

涂某，女，6岁，2019年3月16日初诊，主诉：鼻塞伴右耳听力稍弱，睡眠时打鼾2年余。患儿平素体弱，易感冒，性情急躁易哭闹，有龋齿，天气变化时易流清涕、打喷嚏，偶有腹痛。刻症：鼻塞，右耳听力减弱，体温正常，夜间睡眠时打鼾、张口呼吸，纳尚可，大便先干后稀；查体见咽轻度红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，舌红苔黄，脉浮数。鼻腔纤维镜检查提示腺样体肥大、扁桃体肥大、右中耳炎，见双侧鼻腔黏膜色淡，左侧下鼻甲肥大，双侧中鼻道及嗅沟（-），鼻咽部淋巴组织增生，完全堵塞双侧后鼻孔，双咽鼓管咽口未见，双咽隐窝及隆突未见；双外耳道较多耵聍，右外耳道深部充血，右鼓膜完整、内陷、充血，鼓膜标志不清，左鼓膜未窥见特殊；双侧扁桃体肥大，会厌、双侧声带光滑，活动好，吸气相声门通畅。西医诊断：腺样体肥大、中耳炎；中医诊断：鼻窒，证属痰湿内阻。患儿平素体弱，脾运化不能，且肺气虚宣发难达，故聚湿成痰，阻碍气道，见鼻塞、气道不通；耳窍失于濡养，故见右耳听力减弱；平素易急躁哭闹，肝火旺盛，脾土受辱于肝木，故见大便先干后稀。遂治以宣肺化痰、运脾化湿、疏肝理气。治疗方法：先推天门20次，再揉迎香50次，推双侧下颌内缘各20次，分脏腑阴阳（分推膻中至乳头，分推肋缘）50次疏肝理气，摩腹50次（顺时针）运化脾胃，捏脊9遍（先捏3遍，然后三捏一提3遍，再捏3遍）。每周治疗3次。同时每周艾灸大椎2次，每次20～30min，并嘱其舒畅情绪，注意口腔卫生。治疗5个月后，鼻塞明显改善，温差大时稍有清涕，睡眠时已无明显打鼾，大便正常。复查鼻腔纤维镜：腺样体肥厚、扁桃体肥大，见双侧鼻下鼻甲充血，双侧中鼻道少许黏涕，鼻咽部可及腺样体组织肥厚，堵塞后鼻孔2/3，腺样体表面附少许黏性分泌物；双外耳道未见特殊，双侧鼓膜完整；双侧扁桃体肥大，会厌、双侧声带光滑，活动好，吸气相声门通畅。嘱其注意家庭调护，继续予艾灸大椎穴增强体质。

按语：患儿平素体弱，易受外邪侵袭，遂多感冒；口腔为人体的第一道门户，疏于清理则易滋生细菌，形成龋齿，甚至长时间刺激扁桃体、腺样体等免疫器官，造成其肿大等。从解剖上分析，耳道与鼻咽部相通，如果患儿长期鼻道不通，分泌物得不到有效清除，不仅影响鼻腔局部，还会造成中耳炎等耳窍方面的问题。患儿平时多哭闹对咽喉亦有一定刺激，可造成扁桃体、咽后壁、腺样体充血等；同时肝木太盛则制约脾土，所以在治疗时可以加强分推脏腑阴阳，从而疏肝理气。督脉为诸阳之会，大椎穴作为其与全身阳经的汇聚处，能调动全身阳气以通督益髓、扶助正气[17]；艾灸能温通经络，通过艾灸大椎穴，可以改善患儿体质，增强其抗邪能力。经手法治疗后，鼻腔纤维镜前后对比显示患儿后鼻孔通畅度明显改善，鼻腔通畅后，耳道的代谢也随之改善。

4、结论

据笔者观察，腺样体肥大严重的患儿在幼儿时多有龋齿等口腔问题，而睡前口腔清洁习惯较差的患儿尤其容易出现腺样体及咽喉疾病。俗话说“病从口入”，口腔作为人体的第一个门户，饮食后得不到及时清理，便易造成食物残渣堆积，从而滋生口腔细菌，导致龋齿、扁桃体发炎等，因此在小儿腺样体肥大的治疗中，口腔卫生需引起重视。同时，小儿多哭闹，尤其4～5岁的儿童长期哭闹极易刺激咽喉壁，从而造成腺样体及扁桃体肥大，因此，情绪调控也是本病治疗的关键。

小儿腺样体检查中，鼻腔纤维镜、X线是通过观察其后鼻孔的通畅度来诊断疾病，但笔者临床发现部分患儿出现感冒、发热等外感疾病时上述检查结果中后鼻孔堵塞程度与平时相比存在较大差距。因此，为了更精准检测，临床上也可通过结合睡眠呼吸检测来进行疾病的诊断。

脾主运化，在小儿肺系疾病的治疗中，调理肺气宣发肃降的同时，也需要通过运脾来调理全身气机。以“肺脾同治”为基础的治疗思想，不仅广泛运用于药物治疗中，还对小儿推拿疗法具有重要指导意义。刘俊俊等[18]提出“培土通窍”法，以调脾胃、强肺卫来治疗腺样体肥大。刘竹云[19]认为鼻窍易受外邪侵袭主要在于小儿肺气不充、脾胃虚弱，因此通过“益气健脾”来治疗腺样体肥大，正如《脾胃论》所述：“精气先输脾归肺，上行……滋养周身，乃清气为天者也”。

参考文献：

[1]张迎俊,袁菲,刘颖慧,等.腺样体肥大儿童的变应原检测及病因探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(7):549-551.

[5]耿培宏.孟鲁司特钠､氯雷他定联合糠酸莫米松用药方案对小儿过敏性鼻炎并腺样体肥大的临床评价[J].当代医学,2017,23(32):121-122.

[6]唐乐平,邵湘宁,李雪,等.小儿推拿发展现状及前景思考[J].中医药导报,2019,25(7):77-80.

[13]曹成,许昱.腺样体肥大与变应性鼻炎的相关关系[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(4):381-384.

[14]周妍杉.儿童腺样体肥大与哮喘的关系[J].儿科药学杂志,2017,23(3):64-66.

[15]王玲,彭玉,李洁.彭玉教授治疗小儿痰热咳嗽治验举隅[J].大家健康(学术版),2016,10(2):38.

[16]王脐橙.我国小儿推拿发展现状及前景思考[J].中国民族民间医药,2016,25(8):137,139.

[17]王芝,张君.大椎穴的穴性及其临床运用[J].中医研究,2019,32(7):50-51.

喻益峰,王建伟,安光辉,李亚娟.“肺脾同治”在小儿推拿治疗腺样体肥大中的应用[J].山东中医杂志,2021,40(04):417-419+424.