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柴胡类方治疗双心疾病研究现状

2021-04-06 271 上传者：管理员

摘要：心血管疾病患者兼见焦虑抑郁等不良情绪，或因焦虑抑郁等不良情绪产生类似心血管疾病症状的情况都可被归为双心疾病的范畴。对于双心疾病，临床上尚未有准确、规范的治疗方法，但疏肝气、和少阳的方法应用较为广泛。柴胡类方是《伤寒论》中和解少阳的经典方剂，通过概述中医药“从肝治心”治疗双心疾病的理论依据，综述小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗双心疾病的实验与临床研究现状，探寻中西医结合治疗双心疾病的更多可能。

关键词：
从肝治心
大柴胡汤
小柴胡汤
心血管疾病
柴胡类方
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“生理-社会-心理”医学模式下，胡大一[1]等心血管专家提出“双心医学”模式，其主要研究对象为“心脏”和“心理”，是对心血管系统和精神心理障碍两者之间联系的探讨，也包括各种不良情绪所产生的“心病”。具有类似与不良情绪、心境相关的心血管躯体症状，伴有或不伴有器质性心血管疾病的情况被归为双心疾病的范畴[2]。冠心病合并焦虑抑郁可归为双心疾病。

1、双心疾病概述

近年来，情感障碍和身体健康之间的关系已成为众人热议的话题之一。在双心医学领域，冠心病合并焦虑抑郁发病率非常高[3]。赵曼等[4]对某三甲医院1597个心内科门诊患者进行调查，发现其中焦虑抑郁症状总发生率为42.5%。北京、上海、广州和成都的7家综合性医院冠心病患者的抑郁症状、焦虑症状、抑郁合并焦虑症状以及合计的抑郁和/或焦虑症状患病率分别为19.8%,16.7%,13.6%和22.8%[5]。国内外许多研究均表明焦虑、抑郁可作为冠心病的独立危险因素，且影响其预后和转归[6,7,8,9]。在诊疗过程中，许多患者对自身心理异常的认识存在欠缺，初诊患者主诉胸闷、胸痛、心悸等占75%，但事实上器质性心脏病的诊断率并不高[10]，这使得医生无法第一时间发现患者的心理疾病。许多学者也尝试通过干预患者的心理疾患来提升其心血管疾病的治疗效果[11]。但实践中不难发现，患者对抗抑郁药等精神药物的心理接受程度低，药物的疗效欠佳及患者受益度低等状况屡屡发生。

2、中医对双心疾病的认识

中医古代文献未明确提出“双心”这一概念，但详细记载了心的生理功能。《医学入门·脏腑》曰：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧是也”，其中“血肉之心”与“神明之心”即为“双心”。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居”，心血充足则能化神养神，使心神灵敏；血脉和利，神明方能化生有源；《灵枢·本神》中记载：“所以任物者谓之心”，表明心藏神且能主宰五脏六腑的生理功能，心神清明，则能驭气以调控心血的运行，濡养全身脏腑形体器官及心脉自身。

《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“愁忧恐惧则伤心”，《灵枢·口问》又云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，即五志七情过度则伤心，易变生他病。一般的五志七情不会影响人体脏腑的生理功能，但过度的情志活动或过激的情绪反应影响患者心神，使得脏腑气机逆乱，气郁滞涩，血行不畅；或五志过极，肝气郁结，横逆犯脾，生化乏源，气血亏虚，心主血脉功能失职而诱发冠心病。冠心病患者血脉受损，导致心神失养，在外界压力之下，更易产生焦虑或抑郁等神志方面的疾病。情志病与冠心病，两者相互影响，互为因果。

中医独特的理论体系和辨证论治思想在各内科疾病的治疗方面都有巨大优势，个体化和更加深入的医患交流也有助于双心疾病的诊治。情志不遂是双心疾病产生的重要因素之一。《医碥》云：“郁则不舒，皆肝木之病矣。”揭示了肝在情志病中起主导作用。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也。”《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”肝属木，木性曲直，主疏泄，调畅气机，使全身脏腑经络之气运行畅达有序。肝气疏，枢机输转得利，心气方足，血脉畅达。肝为心之母，肝血充足，心血旺盛得以涵养心神。

对于双心疾病患者的治疗，要抓住双心疾病发病的主要病因病机，从情志心理障碍入手：解肝郁、畅心血。

柴胡类方是《伤寒论》中和解少阳的经典方剂。少阳病多病在肝胆经，柴胡类方对于双心疾病的治疗，从肝治心，疏肝解郁，和解少阳，调畅气机，使肝经调达，肝气得疏，心血得畅。临床上不乏用疏肝解郁法来干预双心疾病的治疗，如林华等[12]通过实验发现心肝同治法及其组方可促进急性心肌缺血大鼠缺血心肌微血管密度（MVD）、血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2）表达，从而改善心肌缺血，促进侧支循环的形成；马彩艳等[13]通过临床观察发现自制解郁活血方可明显改善冠心病伴焦虑患者的临床症状，改善内皮功能。柴胡类方中最主要的柴胡、黄芩这一配伍也被证实具有保护心肌细胞、减轻心肌细胞损伤的作用[14]，柴胡中的主要成分柴胡皂苷具有抗抑郁作用，黄芩的主要成分黄芩素、黄芩苷有逆转抑郁样行为的作用[15]。

本文就柴胡类方中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗双心疾病的研究进行综述。

3、柴胡类方治疗双心疾病

3.1小柴胡汤

小柴胡汤主要是由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。《伤寒论》第96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”何廉臣《重订广温热论》云：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。”柴胡与黄芩配伍，柴胡以升阳达表为君；黄芩以养阴退热为臣，一升一降，输转气机，奏和解之功。人参、甘草、大枣和胃健脾，扶正祛邪；半夏配伍生姜止呕除烦。此方是张仲景柴胡类方的代表方，通过疏肝气、畅情志使得气机输转得利，脏腑经络之气运行有序，血脉运行畅达无瘀，通则不痛，胸闷胸痛得以缓解。

在20余年前，就有医家用加减小柴胡汤来治疗由情绪因素引发的心绞痛，患者服用后症状减轻，心电图基本恢复正常[16]。有报道指出，薛一涛曾用小柴胡汤加味治疗冠心病伴心烦胁痛，疗效明显[17]。黎文杰[18]认为情志不调，肝郁气滞可导致胸痹心痛病，遂得出心病可从肝论治的结论，并运用小柴胡汤治疗心绞痛，其研究组患者的心绞痛发作次数及硝酸甘油使用量明显少于对照组。

早期有实验研究发现，小柴胡汤有抗血小板聚集、平衡血凝和纤溶、改善高脂血症的作用[19]。有学者发现小柴胡汤有明显改善抑郁症状的作用，这些治疗作用可能涉及氨基酸代谢、脂质代谢、氧化反应和炎症反应[20]。此外，实验发现小柴胡汤对多种因素所致抑郁症模型的抑郁行为均有改善作用，作用机制可能与维持各类神经递质的稳态、增强神经营养、调节雌孕激素及其下游信号通路、保护神经元有关[21]。

3.2大柴胡汤

大柴胡汤在小柴胡汤的基础上去甘温之人参、甘草，加枳实、大黄行气导滞、泻热逐瘀，加白芍能通能破、消除郁结。《伤寒论》103条云：“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”太阳病误下，柴胡证仍在，邪在少阳，予小柴胡汤，服后反“呕不止，心下急，郁郁微烦”，柴胡证未解反而加重，邪入内里，热结气血，邪扰神志，此看作邪入少阳，热郁血分之“少阳病重症”。对于胸痹合并郁证的患者，郁证日久，肝郁气滞，痰浊壅塞，日久化热，邪热入里，热瘀相结于心下，心脉拘急，予大柴胡汤和解枢机，泻热破结。

汪东东[22]应用加味大柴胡汤配合冠心病基础药物治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症患者4周，发现治疗后两组患者心绞痛症状均得到缓解，中医证候明显改善，且在西雅图心绞痛量表及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）积分改善方面，观察组表现更优，说明加味大柴胡汤能够明显缓解冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症患者的心绞痛症状，改善中医证候，减轻患者抑郁状态。张向东等[23]将大柴胡汤与降压药合用治疗高血压合并抑郁症，发现治疗组的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇较治疗前得到显著改善；治疗后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）积分明显下降。

实验表明大柴胡汤具有明显的降血脂作用，可能通过抑制白细胞介素-8的表达，减少炎症细胞浸润，从而延缓动脉粥样硬化斑块形成[24]。有研究表明，抑郁症的发生发展与人体肠道菌群有密切关系[25]，而人体内肠道菌群的调节与胆固醇的代谢决定了人体胆固醇的水平，间接影响了冠心病的发生发展，这提示抑郁与冠心病存在相似的发病机制。陈维等[26]发现大柴胡汤可以加速上调患者血清内胃饥饿素的表达，并下调肥胖抑制素的表达，可调节不稳定型心绞痛患者的肠道菌群，提示大柴胡汤对于冠心病心绞痛有辅助治疗作用，这也为大柴胡汤治疗冠心病合并抑郁提供了实验支持。

3.3柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方是由柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、生姜、半夏、茯苓、人参、大枣12味药组成。柴胡与黄芩配伍，柴胡升阳达表，黄芩养阴退热，一升一降，输转气机，奏和解之功；龙骨、牡蛎、铅丹（临床现一般用灵磁石或珍珠母代替）重镇宁心安神；大黄泻热逐瘀，桂枝温阳通络，两相配伍，活血通络；茯苓通利三焦，宁心安神；半夏、生姜降逆化痰止呕；人参、大枣健脾益气。此方是治疗邪入少阳，枢机不利，邪扰心神，神昏谵语的代表方。柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝理气清热，配以重镇安神之品，可恢复“心主神明”之功；同时，化痰逐瘀，活血通络，可复“心主血脉”之效。

金星灿[27]应用柴胡龙骨牡蛎汤配合西药（观察组）治疗冠心病并发抑郁焦虑的患者，与单纯西药组进行对照，治疗后观察组HAMA与HAMD评分均低于对照组，生活质量评分以及治疗总有效率明显高于对照组。许国磊等[28]运用柴胡加龙骨牡蛎汤联合冠心病常规疗法治疗冠心病并发抑郁焦虑患者，治疗后两组患者HAMA和HAMD评分均明显改善；而治疗组在躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认识5个维度方面评分均高于对照组。

实验研究中，康大力等[29]发现柴胡加龙骨牡蛎汤有效部分能够抑制A型单胺氧化酶抑制剂活力，降低丙二醛含量来保护模型小鼠的海马神经元，此作用可以应用于临床抗抑郁治疗。另有学者认为柴胡加龙骨牡蛎汤对下丘脑-垂体-肾上腺轴具有一定的调节作用，这可能是其抗抑郁作用的环节之一[30]。王超等[31]发现柴胡龙骨牡蛎汤能增加骨髓、外周血以及心肌梗死边缘区的c-kit+干细胞数量，提高心肌梗死大鼠的左室射血分数和左室短轴缩短率，改善心功能，有效地阻止了梗死后心功能的进一步恶化。胡欣妍[32]用实验表明柴胡加龙骨牡蛎汤可以使心梗后抑郁大鼠敞箱试验评分和脑组织5-羟色胺含量升高，左心室质量/体质量、右心室质量/体质量、室间隔厚度、游泳不动时间、血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量降低，有效改善心肌梗死后并发抑郁大鼠的抑郁症状，并且能够逆转心肌梗死大鼠的心肌重塑。

4、讨论

随着社会生活压力增大，冠心病合并焦虑抑郁的患病率逐年上升。近年来，关于双心疾病的诊疗，现代药理学、分子生物学、临床研究等方面的相关报道颇多，其中关于中医药治疗的研究也占较大比重。中医治疗讲究辨证论治，根据双心疾病不同的临床表现及体征，使用不同的柴胡类方进行辨证施治，是中医同病异治的体现。相比于单纯的化学药物治疗，中药的复方形式对于冠心病及焦虑抑郁的治疗是多途径、多方位的，且不良反应更少。然而，现在临床上使用柴胡类方治疗双心疾病的研究证据较少，有待更多的样本和数据来验证和支持，且柴胡类方治疗“双心疾病”的机制也需要更进一步探索。

参考文献：

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