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带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗髌骨下极骨折

2025-04-21 50 上传者：管理员

摘要：目的探讨带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗髌骨下极骨折的疗效。方法采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗21例髌骨下极骨折患者。记录骨折愈合时间、双侧膝关节屈曲活动度及并发症发生情况，采用Bostman髌骨骨折疗效标准评定膝关节功能。结果患者均获得随访，时间12～16个月。术后无感染、神经血管损伤、膝关节活动障碍及内置物松脱、断裂、拔出等情况发生。骨折均愈合，时间10～12周。术后1、3个月患侧膝关节主动屈曲角度小于健侧(P<0.01);术后6、12个月患侧膝关节主动屈曲角度与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月采用Bostman髌骨骨折疗效标准评定膝关节功能：优17例，良4例。结论带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗髌骨下极骨折固定稳定，具有可以进行早期功能锻炼、并发症少、关节功能恢复好的优点。

关键词：
三角骨隧道技术
关节面完整
内固定
带线锚钉
髌骨下极骨折
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髌骨骨折治疗的目的不仅要恢复关节面完整,而且要最大程度地恢复膝关节功能,若治疗不当,可出现创伤性膝关节炎､膝关节僵硬及功能障碍等相关并发症[1]｡临床中采用克氏针和张力带治疗髌骨骨折较为常见,但此方法治疗髌骨下极骨折时失败率较高,主要因为远端骨折块一般较小且多伴粉碎,克氏针和张力带难以牢固固定[2]｡2020年8月~2022年8月,我科采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗21例髌骨下极骨折患者,疗效满意,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例资料本组21例,男8例,女13例,年龄29~71岁｡均为新鲜闭合髌骨下极骨折｡AO分型均为C1.3型｡左膝13例,右膝8例｡受伤原因:交通事故伤15例,摔伤6例｡伤后至手术时间1~3d｡

1.2手术方法椎管内麻醉或全身麻醉｡患者平卧位｡以髌骨中心为中心点取膝前正中纵行切口,长约6cm,依次切开皮肤､皮下组织､筋膜层｡暴露骨折端,冲洗关节腔,清理血凝块,复位骨折块后仔细观察骨折块对位情况｡再将髌骨骨折近侧断面平分三等份,分别在中外和中内交接点各拧入1枚3.4mm带线锚钉,锚钉拧入深度控制在钉尾埋入骨质即可,见图1A｡控制锚钉前后位置也在骨折横断面中心,然后在2枚锚钉中心点用1.5mm克氏针纵向打入建立一垂直隧道,在2枚锚钉旁外侧分别使用1.5mm克氏针斜向两侧约30°方向钻孔至髌骨旁出口,使3个隧道形成三角形出口,见图1B｡使用硬膜外导针将2枚锚钉上各1根缝线从中间隧道穿出,2枚锚钉的另1根缝线分别从2个侧方斜隧道拉出,剩余4根未穿骨隧道的缝线分别在下极骨折处钻孔穿出,在髌韧带贴髌骨处横行各缝合3针,抽紧缝线复位髌骨,见图1C｡再以三星结方式依次将4根缝线与穿隧道的线打结并收紧固定,见图1D｡被动屈伸膝关节,检查骨折断端固定是否稳定,C臂机透视确认复位固定满意后仔细冲洗关节腔,逐层缝合切口｡

图1术中操作示意

1.3术后处理切口予以纱布结合弹力绷带包扎48h｡术后给予抗生素预防感染,使用镇痛药物及消肿对症治疗｡术后第1天即开始指导患者做踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼等非持重锻炼｡第2天解除弹力绷带包扎,换药后用普通纱布包扎,患者开始屈伸活动锻炼,膝关节屈曲最大角度在术后2周内控制在90°｡第3周开始拄拐或在助步器辅助下部分负重行走｡第6周开始完全负重,逐步练习蹲起,使膝关节最大屈曲活动度达120°｡对于下极粉碎性骨折或骨质疏松患者,可在支具保护下功能锻炼及适当延缓负重下地时间｡

1.4统计学处理采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验｡

2、结果

手术时间30~50(38.0±7.2)min｡患者均获得随访,时间12~16个月｡切口均一期愈合,术后无感染､神经血管损伤､膝关节活动障碍及内置物松脱､断裂及拔出等情况发生｡1例老年患者因术后4周内行走绊倒摔伤导致骨折部分移位,予石膏固定2个月｡骨折均愈合,时间10~12周｡术后1､3个月患侧膝关节主动屈曲角度均小于健侧(P<0.01);术后6､12个月患侧膝关节主动屈曲角度与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡术后12个月采用Bostman髌骨骨折疗效标准评定膝关节功能:优17例,良4例｡

典型病例见图2~5｡

表1术后患侧及健侧膝关节主动屈曲活动度比较[n=21,°,min~max(x±s)]

图2患者,女,56岁,左髌骨下极骨折,采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗

图3患者,女,37岁,左髌骨下极骨折,采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗

图4患者,男,29岁,左髌骨下极骨折,采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗

图5患者,女,45岁,右髌骨下极骨折,采用带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗

3、讨论

3.1髌骨下极骨折的治疗方法①髌骨下极切除联合髌韧带止点上移,该术式操作便捷,但髌韧带附着于残留髌骨骨面,不可避免会加大髌股关节接触压力,从而引起创伤性髌股关节炎[3]｡该术式目前仅作为髌骨下极骨折粉碎严重､无法置入内固定物患者的最终治疗手段[4]｡②张力带克氏针技术是治疗髌骨横行骨折的经典术式,但对于骨折块粉碎､冠状面存在劈裂的情况则难以达到理想的固定效果,克氏针还有松动､脱落､断裂甚至穿出皮肤引起感染等风险存在[5]｡③新型钢板内固定,如篮网钢板､锚环钢板､锁定钢板､双纽扣钢板､边缘锁定钢板以及镍钛聚髌器(髌骨爪)[6-10],这些内固定均被证明具有相应的临床疗效,但并未普及,且都存在型号选择问题,若型号选择不当容易产生髌股关节损伤和软组织激惹等一系列并发症｡④带线锚钉缝合技术的优点在于组织兼容性高､生物力学稳定､能最大限度地保留髌韧带的完整性以及无需二次手术取出[11-12]｡髌骨下极骨折常具有髌腱及髌骨支持带损伤或断裂的特征,通过锚钉加可吸收缝线的方式可将剥离的肌腱束与具有碎骨块附着的肌腱束连接在一起,并将骨腱结构固定到主碎骨块上[13]｡但是单纯带线锚钉缝合技术在使用锚钉纵行拧入上方骨块后,直接用锚钉所带的高强线对远端骨块直接进行缝合处理,或将远端的高强线再拉到髌骨上极进行内排固定,这两种方式的锚钉缝线都是从髌骨前方表面进行打结加压,会导致远端骨块的应力方向是偏向前方的,容易在屈曲活动锻炼时应力产生前方偏向,进而导致骨块的向前移位及锚钉拔出的风险增高｡

3.2带线锚钉联合三角骨隧道技术的优点本研究术中髌骨近端骨块内打入2枚带线锚钉后,然后在锚钉两旁骨块内各钻取1个斜向侧上方30°角度的隧道,外加1个在2枚锚钉之间的纵行隧道,这3个隧道形成了三角形出口的排列,将缝合远端骨块的缝线经过骨隧道拉出,与剩余的下方缝合线进行打结处理,因此当膝关节进行屈伸时,应力能保持在骨与骨之间｡比起单纯带线锚钉缝合技术,三角骨隧道技术可以让骨折对合应力分布更加合理化,缝线通过三角骨隧道的布局达到更为稳定的张力牵拉固定作用,缝线的三角形分布同时很大程度上降低了锚钉的拔钉失败风险｡本研究结果显示,术后无感染､神经血管损伤､膝关节活动障碍及内置物松脱､断裂､拔出等情况发生｡骨折均愈合｡术后1､3个月患侧膝关节主动屈曲角度小于健侧(P<0.01);术后6､12个月患侧膝关节主动屈曲角度与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡术后12个月采用Bostman髌骨骨折疗效标准评定膝关节功能:优17例,良4例｡

综上所述,带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗髌骨下极骨折固定稳定,具有可以进行早期功能锻炼､并发症少､关节功能恢复好的优点｡本研究不足之处:纳入样本量有限,后期可开展多中心､大样本量研究以进一步验证结论｡

参考文献:

[3]尚晓强,段祥林,杨平,等.治疗髌骨下极骨折不同手术方式的对照研究[J].生物骨科材料与临床研究,2019,16(5):35-38.

[5]马彬斌,王宁,张琛,等.克氏针张力带钢丝联合锚钉治疗髌骨下极骨折的效果分析[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(7):617-621.

[12]苏进益,张洪彬,陆红日,等.带线锚钉联合钛缆环扎治疗髌骨下极撕脱骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(1):135.

基金资助:江苏省苏州市科技局科技发展计划(民生科技)基金资助项目(编号:SS202090);

文章来源:汪晚怡,贾建国,朱立帆,等.带线锚钉联合三角骨隧道技术治疗髌骨下极骨折[J].临床骨科杂志,2025,28(02):284-287.