桡骨远端骨折是发生于距桡骨下端3cm的骨伤科常见病。此处力学结构薄弱,极易骨折[1,2],占全身骨折的16.60%～20.00%,在上肢骨折中占比最大[3,4,5,6],占急诊骨折总数约17.00%[7],而C型(AO分型)约占25.00%。我国人口老龄化日益加剧,此类骨折发生呈上升趋势[8,9]。骨组织应力耐受欠佳,常因跌倒而骨折,且常会波及关节面,以女性老年群体更甚[10]。老年C型桡骨远端骨折临床上处理较为棘手,本文回顾分析吴门手法整复夹板固定治疗此类病种的临床疗效,现报告如下。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

选取2018年10月至2019年5月在苏州市中医医院骨伤科门、急诊和病房接受治疗的45例老年(60～80岁)桡骨远端骨折患者。

1.2纳入标准

1)单侧新鲜(2周内)闭合性C型桡骨远端骨折;2)年龄在60～80岁;3)全程接受吴门手法联合夹板外固定治疗。

1.3排除标准

1)开放性、病理性及陈旧性骨折;2)合并下尺桡关节脱位者;3)合并腕部肌腱、神经、血管损伤或既往有病变及手术史者;4)自身有严重基础疾病(心脑血管、内分泌或脏器衰竭疾病)不能耐受疼痛刺激以及精神病患者;5)已经参与其它临床研究或不愿积极配合随访及康复练功活动者。

1.4方法

按照AO分型系统中C型骨折C1,C2,C3分为A组(n=20)、B组(n=15)、C组(n=10)三组。A组男8例,女12例;年龄60～75岁,平均年龄(68.04±2.64)岁;骨折病程8h～2周,平均(3.60±1.12)d。B组男4例,女11例;年龄62～78岁,平均年龄(71.04±2.52)岁;骨折病程6h～2周,平均(3.40±1.03)d。C组男4例,女6例;年龄61～79岁,平均年龄(70.54±2.72)岁;骨折病程5h～2周,平均(3.40±1.03)d。患者致伤原因包括跌倒伤、车祸。三组患者性别、年龄、病程、病因等数据经统计学分析差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

上述三组患者均同样使用手法整复联合马粪纸夹板固定治疗,即根据患者具体骨折移位方向,运用吴门骨伤桡骨远端骨折手法整复骨折,并使用苏州市中医医院马粪纸夹板在腕关节逆损伤机制位置进行固定,定期复查并调整扎带松紧度。具体操作如下:

1)手法整复前做好充分的术前准备工作。认真仔细阅片,对患者骨折移位方向,短缩程度等特征了然于胸,叮嘱患者心情放松,勿深呼吸,避免操作过程中过度通气。准备两位助手,人手不够可让患者家属共同参与。选取大小合适的马粪纸夹板,稍湿水后,“量体裁衣”,即长度不短于患者前臂三分之二,宽度以前臂周长的二分之一为宜。裁剪两块三合板,宽度约4cm,长度分别为前臂三分之二及二分之一。可环包患肢的棉花衬垫一块、压垫三块;患肢肿胀严重者备用酒精浸湿的纱布一块。一般情况下常规不予局部麻醉。

2)按照吴门骨伤桡骨远端骨折手法复位四步法[11,12,13,14]复位。

(1)理筋松骨:

医者一手握住患腕,另一手用中指、示指夹捏住患肢五个手指,逐个进行拔伸,以达到梳理腕部伸肌群和屈肌群,且松动已经移位的小骨折块的作用,为下一步骨折的复位做好铺垫,而且在理筋过程中,部分移位的骨折块(尤其是肌腱附着部周围)可借助肌腱的“磨造作用”而向大骨折块归位,此点非常符合手法整复骨折“以子求母”的原则,最终达到整体复位的满意效果。

(2)拔伸牵引:

嘱患者家属站于患者健侧,环抱住患者躯干,使其保持端坐位,助手十指环扣于肘窝上端,使患肢肘关节屈曲90°,持续向近端拔伸牵引,医者与助手对抗向远端牵引,使牵引力方向平行于桡骨干纵轴,以此来纠正两断端的短缩移位。

(3)端提捺正:

嘱助手维持牵引约3～5min,以伸直型为例,医者双手食指呈弧状,弧底部紧密贴附于近折端掌侧往腕背侧端提,双拇指指腹紧紧按住远折端背侧,借助“杠杆作用”(以近折端骨皮质及医者食指为支点,连同远折端掌屈腕关节)矫正桡骨远端掌背侧移位畸形。

(4)挤压捺正:

上一步骤完成后数秒内,医者位于尺侧的食指和拇指保持不动,维持腕关节及远折端的掌屈位置,再次借助“杠杆作用”(以该手的食指为支点,另一手的拇指按住远折端的桡骨茎突处)向尺侧挤压捺正,以收纠正尺偏畸形之效。

屈曲型者与上述操作反之,着重运用逆损伤机制恢复掌倾角及尺偏角。完成以上四步后,凭借手感触摸桡、尺骨茎突以初略估测复位程度,如觉指下有台阶感,则重新复位。

3)固定。手法完毕,肿胀明显者患处可酌情予酒精浸湿的纱布覆盖,再用棉垫及纱布绷带环绕前臂1～2圈(注意内松外紧),在远折端背侧、桡侧及近折端掌侧分别放置大小合适的压垫,胶布固定。预先浸湿的马粪纸夹板可塑性极强,在两长边稍加压,使之呈U型,并环抱于患肢桡、尺侧,布绷带环绕一圈,缠绕第二、三圈时分别于腕背及掌侧放置三合板。背侧、桡侧固定物远端均需过腕,掌、尺侧远端至腕横纹即可,用布绷带施压缠绕患臂,最后用3条扎带按“中-远-近”顺序依次施压于固定物,扎带松紧适宜(上下可活动1cm)。患臂中立位,维持屈肘90°,三角巾悬吊于胸前,观察患侧末梢血循环。立即复查标准正侧位X线片,以证实骨折复位满意。

4)术后功能康复。指导并叮嘱患者积极主动行患肢五指屈伸锻炼及“耸肩”,严禁腕关节的任何旋转活动。3～5d后复查平片,观察骨折是否有再移位情况,以便进一步处理。一般经4～6周,骨折经影像学资料证实断端愈合,即刻去除固定装置,此时方可进行循序渐进的旋腕功能锻炼,直至日常活动不受影响。

1.5观察指标

1)腕关节功能恢复状态。主要参考Green-O'Brien评分量表(对患者疼痛程度、功能恢复、活动范围、握力四方面)进行评估。疼痛程度评分:评分范围0～25分,汇总分值越高代表疼痛越轻。功能恢复评分:满分25分,分越高说明腕关节恢复越好。活动范围评分:25分对应腕关节屈伸角度大于120°,15分对应屈伸角度在91°～119°之间,10分对应角度在61°～90°之间,5分为腕关节屈伸角度在31°～60°之间,0分代表屈伸角度小于30°。握力:满分25分,得分越高,表示越接近正常握力(可与健侧肢体对比参考)。2)临床疗效判定标准。优:骨折断端近乎解剖对位,腕关节活动完全恢复。良:骨折断端基本对位准确,腕关节活动明显改善,稍有障碍。可:骨折断端对位不佳,腕关节活动功能一般。差:骨折畸形愈合,腕关节活动度差。3)记录手法整复后当天及6个月后复查X线片上掌倾角、尺偏角、桡骨高度等影像学测量指标。

1.6统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1治疗6个月后患者腕关节恢复情况对比

A组患者腕关节疼痛程度、功能恢复、活动范围、握力等指标均显著优于B和C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2治疗6个月后患者临床疗效对比

A组临床疗效优良率为73.33%,高于B组的46.67%及C组的33.33%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3手法整复疗效

手法后当天复查三组的掌倾角、尺偏角、桡骨高度等影像学测量指标略有差异,但差异无统计学意义,表明三组经手法整复后基线相当,具有可比性。治疗6个月后A组尺偏角、掌倾角及桡骨高度均优于对照组,且均P<0.05,差异有统计学意义,见表3。

2.4并发症

A组出现1例创伤性关节炎;B组出现3例创伤性关节炎,4例腕关节僵硬;C组出现5例创伤性关节炎,7例腕关节僵硬,2例正中神经损伤。

表1三组患者腕关节Green-O'Brien评分对比(x¯±s)

注:A组与B组比较,P<0.05;A组与C组比较,P<0.05;B组与C组比较,P>0.05。

表2三组患者临床疗效对比

注:总有效率=[(优+良)/总例数]×100%。A组与B组比较,P<0.05;A组与C组比较,P<0.05;B组与C组比较,P>0.05。

表3三组患者6个月后影像学测量指标对比(x¯±s)

注:A组分别与B组、C组比较,均为P<0.05。

3、讨论

关于桡骨远端骨折手法整复,早在唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》就对关键步骤之一“拔伸牵引”做了详细的记载:“凡损伤重者,大概要拔伸捺正,或取开捺正……拔伸当相近本骨”。明确指出拔伸要视骨折具体特征(损伤程度、移位的情况及复位的难易程度),区别使用“正拔”与“斜拔”,且参与拔伸的人数亦有讲究。原文记载:“凡拔伸,要相度左右骨如何出。有正拔伸者,有斜拔伸者”,“凡拔伸,或用一人,或用二三人,看难易如何。”较早对拔伸的手法、方向及逆骨折移位的方法进行了精辟的论述。

元代在前世拔伸等理论基础上,对具体整复手法进行了延伸拓展,危亦林在《世医得效方》中提出了“端提按接”加牵引的整复方法;元代李仲南《永类钤方》中提到“用手蹲按”,“伸一折,摇动二、三次”,而后“使手按住,贴药夹缚”,以此整复腕部骨折。明代《普济方》记载了“将掌曲向外捺令平正”的复位方法。清代胡廷光代表著作《伤科汇纂》采用“托、坳、压、拽”四法对桡骨远端骨折进行复位,并且首创超关节夹板固定,对夹板制作及放置要求均提出了独到见解:“看患处之宽狭长短,定为法则”,而且“均用皮纸束定,用绑绳五部编之”,以期达到“合于骨处极为妥贴”的固定效果,形成了一套较为系统的手法整复及固定策略,纸质夹板极可能始于“均用皮纸束定”。至《医宗金鉴·正骨必法要旨》提出了系统且广为认可的正骨八法,使中医正骨进一步系统化和规范化。由此可见,在传统祖国医学中手法整复结合夹板固定已经成为一种治疗桡骨远端骨折的主流治疗方案。

苏州乃吴门医派发源地,吴门伤科最著名的代表人物是明代薛己,其代表作《正体类要》所总结提炼的正骨八法(“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”)是近现代中医骨伤科手法的基石,虽经后世医家结合各自独到见解而衍生出数十种复位方法,例如绕法、折顶法等,其实皆为正骨八法继承与创新。吴门伤科的继承人胡廷光结合《正体类要》与家传经验,在《伤科汇纂》中提出治疗桡骨远端骨折采用“托、拗、压、拽”四法复位。苏州市中医医院骨伤人“传承精华,守正创新”,不断继承吴门医派骨伤经验,经过上世纪名医葛云彬老先生等人的发展,以及此后四代医生的努力,总结出吴门骨伤桡骨远端骨折手法复位四步法:理筋松骨、拔伸牵引、端提捺正和挤按捺正,与《伤科汇纂》“托、拗、压、拽”四法遥相呼应,且有所发展,手法轻柔,一气呵成。在过去的10年间,本科采用该方法治疗桡骨远端骨折患者多达6000余人次,绝大多数患者疗效满意,且已在国内知名期刊发表论文进行了报导[11,12,13,14]。

当今不少医院治疗桡骨远端骨折推崇保守治疗法,夹板固定是保守治疗常用的治疗措施,在一定程度上可有效维持两骨折端对位,并且使腕在一定的范围内微动,从而利于改善患肢微循环、加速肿胀消退[2]。本科采用吴门骨伤桡骨远端骨折手法(四步法复位法)复位,具有创伤微小(在基本上不损伤断端周围软组织基础上,且相比于开放手术不干扰肢体正常血运),操作简便(已形成系统的经典四步法,学习曲线相较其它众多流派繁杂不一的操作流程要平缓,受到临床住院医生的一致青睐)。治疗全程遵循中西医“动静结合”“筋骨并重”“医患合作”治疗原则。然而,老年患者多伴骨质疏松症,手法整复联合夹板外固定桡骨远端骨折仅能治标,不能真正解决患肢骨质疏松这个根本问题,因此需要不断提高其抗骨质疏松、预防再骨折的能力,才能保证患肢康复良好[15]。因此,对于初诊患者都会建议其及时进行抗骨质疏松的治疗。

复位的关键在于尽可能恢复腕关节的尺偏角和掌倾角[16,17,18,19],以期桡骨远端的解剖结构得到重建。上述四步法可较好地达到此目的。

维持坚固而可靠的固定是防止骨折再移位的保障。采用苏州市中医医院马粪纸夹板,经预先浸湿后具有柔韧性良好、可塑性极强(可很好地在患处预放置,以达到基本无缝贴敷的目的)、质轻、价廉、操作简便等优点。利用掌背两侧三合木板、扎带、固定垫的杠杆原理,通过肌肉收缩活动产生的间断纵向挤压力,可解决应力遮挡问题[20],防止再成角和侧方再移位,且两折端处于“微动”状态,非常利于骨愈合[21]。

高能量损伤所致的C型桡骨远端骨折常为粉碎性骨折,夹板固定对于严重粉碎性C型骨折常常存在复位丢失倾向,此难题也一直困扰采用切开复位内固定方案的医师。对于部分虽为粉碎性骨折但移位不甚明显者,有报道经不断调整夹板位置及扎带松紧度,加强康复锻炼,患者获得了满意的腕关节功能[22,23]。丰哲等在手法整复、夹板固定的基础上加用跌打膏外敷亦取得了不错疗效[24]。但笔者认为大部分患肢肿胀,部分伴少许皮擦伤,老年病患皮肤基础状况较差(易过敏等),故不予采用。

临床上无论治疗何种骨折疾病,均需医方的精心治疗与护理,再加上患方积极配合的康复锻炼。治疗桡骨远端骨折亦是如此,固定完成后立即叮嘱患者积极康复运动,使之贯穿整个治疗后期。尽早有效且循序渐进的功能锻炼可帮助减少并发症和加速关节功能恢复[25],不仅要积极活动掌指关节及各指间关节,也应同时行肩肘关节活动(“耸肩抬肘”)[26]。

老年人桡骨远端C型骨折目前没有明确统一的标准化治疗策略,是否需行手术治疗仍是争议的话题,特别是考虑到其涉及关节面时。笔者认为无论采用何种方案,须将患者主观愿望(即对日后腕关节功能的期许)纳入治疗前决策的参考,采用最小代价让患者拥有一个无痛的、能够用于日常生活的腕关节才是终极目的。

有研究者提出治疗目的是恢复关节面的平整和完整性,从而恢复腕关节功能,以期达到正常机能状况[27]。但实际情况是即使是切开直视下解剖复位内固定治疗,亦难完全恢复关节面绝对平整,美国骨科医师学会(AAOS)基于循证医学证据,发布《桡骨远端骨折治疗的临床指南》,推荐首先尝试手法复位,若经整复后桡骨短缩畸形大于3mm,桡骨成角大于10°,关节面塌陷大于2mm,则应考虑切开手术固定治疗。

本研究中使用手法整复加小夹板固定治疗老年C型桡骨远端骨折,结果显示无论何种类型C型骨折均可在初次整复后获得较好的复位,但是由于后两组较前组存在不同程度的粉碎性骨折,骨皮质延续性远不及前组,单纯依靠夹板及扎带的束缚力不足以抵抗再移位的倾向,而对于C1型,手法后积极而正确的康复锻炼则获得最终良好的临床效果,且对患者产生的损伤小,手法后未出现明显并发症现象,具有相当推广价值。而对于粉碎程度及移位严重的老年C型桡骨远端骨折推荐采用切开复位掌侧锁定钢板固定,并视具体情况予以植骨,尽量解剖重建[28],且锁定钢板相较于夹板等外固定物对断端骨质的把持力更佳,故骨折复位丢失概率较低[29,30]。

综上所述,虽然马粪纸夹板固定治疗老年桡骨远端C1型骨折会有部分患者不同程度出现复位丢失现象,但通过积极主动的手法后功能锻炼预防腕关节僵硬等常见并发症,患者腕关节功能恢复还是比较满意的。而且采用手法复位加小夹板外固定,配合积极功能锻炼,符合中医正骨“动静结合”的原则,是目前临床上治疗老年C1型桡骨远端骨折的一个值得尝试的选择。但由于本试验样本量有限、随访时间较短,亟待大样本多中心研究来深入分析手法整复加夹板固定治疗C型桡骨远端骨折的临床疗效,尤其是C2及C3型。

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