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桂枝加葛根汤主治及临床应用探析

2024-11-11 221 上传者：管理员

摘要：桂枝加葛根汤方由“葛根四两、芍药二两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、桂枝二两(去皮)”等6味药物组成，具有解肌发表，宣通经气，调和营卫之功效，主治“项背强几几”,临床多用于风寒客于太阳经输，营卫不和所致的发热、恶风、汗出、项背强而不舒等证。“项背强几几”是指从后头部至后腰部的肌肉拘急疼痛感，有时范围可达到腰部，同时多伴有头痛、眩晕等。后世医家基于《伤寒杂病论》桂枝加葛根汤原方，将其用于风寒引起的颈背疼痛、痘疹、斑疹等。现代医家进一步拓展其临床应用，认为凡是辨证为营卫失和、气血阻滞、筋脉失养者均可使用该方治疗，包括感冒、颈椎病、落枕、肩关节周围炎等，还包括冠状动脉粥样硬化性心脏病的胸背疼痛、高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等疾病，师古而不泥古。

关键词：
“项背强几几”
《伤寒杂病论》
临床应用
张仲景
桂枝加葛根汤
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桂枝加葛根汤出自《伤寒杂病论》,由医圣张仲景创制，根据桂枝汤化裁而来。书中原文记载其主治“项背强几几”,后世医家基于此，不断将其应用拓展创新。依据“还原经典”的原则[1],笔者对桂枝加葛根汤的原文内容、药物组成进行系统性分析，以求常论常新，为桂枝加葛根汤的临床应用提供参考。

1、“项背强几几”原文探讨

“项背强几几”可见于桂枝加葛根汤证与葛根汤证。几几，《说文解字》音shūshū,释其意为：“鸟之短羽飞几几也，象形。”《字彚部·几部》言：“几，病貌。”据钱超尘先生考证，应当读jin。根据对河南南阳人的发音考证，当音jǐjǐ,指颈项、背部牵强不舒，俯仰不能自如。四川方言亦念jǐjǐ,如“酸几几”。此处乃仲景方言的表述，意为拘紧、固缩。“项背强几几”表达了项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。正所谓“尊崇古方出处原义，正本清源”,溯源经典名方[2],我们才可知其本意，更好地应用于临床实践。

1.1桂枝加葛根汤

《伤寒论》第14条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”太阳病，汗出，恶风是太阳中风证。太阳病本有头项强痛，而本条特意提出“项背强几几”,乃强调项强更重。其表现有二：一是程度重，拘紧固急，转动不灵；二是范围较大，由项及背。其病机为风寒外束，经输不利，加之津液不能敷布，导致经脉失于濡养，二者相合，则项强几几。太阳病出现沿足太阳膀胱经经络所过之处的症状，包括颈项、背部牵强不舒，俯仰不能自如，均为太阳经气不利的表现。此类症状常常发生在感受风寒邪气之后，因为寒性凝滞、寒主收引，经络和筋脉收引便会出现局部肌肉和肌腱的牵拉收引及功能活动受限的症状。本条有“汗出恶风”,属于太阳中风表虚证无疑，为什么也出现“项背强几几”呢?似乎不合逻辑，所以仲景用“反汗出”一词指出症状的偶然性。偶然中存在着必然，究其原因，盖因颈项和上背部分布有诸多与风邪致病相关的穴位，如风池、风府、风门、翳风、秉风等，此类穴位是风邪入侵人体的门户，风邪入侵则局部经气不畅。太阳病兼项背强几几者多表现为无汗恶风，本证有汗出，异于前证，故曰“反”。由此可知，《伤寒论》第14条为太阳中风兼经气不利的证治。本证病机当为风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养，故治以解肌祛风，调和营卫，生津舒筋，方用桂枝加葛根汤。

1.2葛根汤

《伤寒论》第31条曰：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”太阳病无汗恶风，为太阳伤寒表实证，又兼见项背拘急不舒者，此为风寒袭表，邪客太阳经输，经气不利，气血运行不畅所致。可见，本条为太阳伤寒兼经输不利的证治。风寒外束，寒气收引，太阳经气不利，故出现太阳经脉所过部位强直拘急，尤其以颈肩和上背部为甚。从风邪和寒邪的致病特点上看，虽然本条与桂枝加葛根汤证均出现“项背强几几”的症状，但葛根汤证寒邪入袭而致的项背强急和疼痛的症状更严重，故用葛根汤祛风散寒，发表解肌。按照逻辑关系，太阳伤寒表实的兼证应该使用麻黄汤类的方剂进行加减化裁，而本证却使用葛根汤治疗，一方面，因麻黄汤为发汗峻剂，如果发汗太过，会伤及阴津，导致经脉失于濡养；另一方面，麻黄汤发汗解表，止咳平喘，针对的是表证和肺气失宣证。本证病位较浅，属于太阳经筋和皮部的经气不利病变[3],故治以葛根汤，发汗解表，生津疏经。仲景在选方上的精细考量，由此可见一斑。

2、药物组成分析

《伤寒杂病论》原文记载，桂枝加葛根汤方由“葛根四两、麻黄三两(去节)、芍药二两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、桂枝二两(去皮)”等7味药物组成，北宋医学家林亿校注《伤寒论》提到：“臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。”后世医家也多认为本方为桂枝汤加葛根而成，并无麻黄。

2.1葛根——解肌祛风，宣通经气

葛根甘辛而平，在此方中一则能升阳发表，解肌祛风；二则可宣通经气，解经脉气血之郁滞；三则生津液，起阴气，以缓解经脉之拘急。现代药理研究发现，葛根的主要活性成分葛根素具有解热镇痛的作用[4],可通过抑制炎症信号通路活化及炎症介质的释放，调节机体免疫反应，清除机体自由基，降低细胞的氧化应激损伤[5],为葛根解肌祛风，宣通经气治疗“项背强几几”提供了证据。

2.2桂枝、芍药——解肌发表，营卫同治

桂枝辛温，归心经、肺经、膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气的作用；芍药酸甘而凉，具有养血调经、敛阴止汗的功效。在本方中，桂枝助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风寒；芍药益阴敛营，敛固外泄之营阴；两药药量均为二两，等量配伍，既营卫同治，邪正兼顾，相辅相成；又散中有收，汗中寓补，相反相成，适用于太阳中风证。

2.3生姜、大枣——调养脾胃，顾护正气

《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”正气是人体对抗邪气的根本，在疾病的发生发展中起主导作用，正气的充盛与否依赖于脾胃运化所生的气血津液[6]。在桂枝加葛根汤方中，生姜辛温，助桂枝散表邪，兼和胃止呕；大枣甘平，协芍药补营阴，兼健脾益气。生姜、大枣相配，可补脾和胃，化气生津，益营助卫，两药相合，调养脾胃，顾护正气。

2.4甘草——益营助卫，调和诸药

甘草性平味甘，在本方中除调和药性外，还可合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以益营，功兼佐使之用。甘草与芍药相伍，还具有调和肝脾，柔筋止痛之效，仲景亦创制芍药甘草汤，用于治疗筋脉失濡，四肢挛急作痛等。研究表明[7],甘草中的活性成分具有抗炎杀菌、抗病毒、镇痛、增强免疫的作用。

3、桂枝加葛根汤临床应用

后世医家基于《伤寒杂病论》桂枝加葛根汤原方，进行合理化裁，拓宽了桂枝加葛根汤的使用范围。桂枝加葛根汤因具有发表解肌、通络解毒、透疹退热、生津止渴的功效，多被用于治疗风寒引起的颈背疼痛、痘疹、斑疹等，值得临床借鉴。

3.1《仁斋直指》

《仁斋直指》又名《直指》《仁斋直指方论》,乃宋代医家杨士瀛撰写，全书引经据典，结合杨氏家传经验对证论治。该医书将桂枝加葛根汤归属于解表剂，方剂组成为：“桂枝七钱、芍药七钱、甘草七钱、葛根一两三钱”,用于治疗太阳表虚，颈项强，汗出恶风，每服四钱，加生姜五片，大枣一枚，煎服[8]。宋代时期散剂兴盛，本方仍以治疗颈项强为主，将其打散使用，节省了药材[9]。

3.2《片玉痘疹》

明代医家万全撰写《片玉痘疹》,专论痘疹治法，其卷五拟桂枝葛根汤，组方为：“桂枝、芍药、干葛、甘草、防风”,主治痘疹，用时水一盏，加生姜一小片、大枣一枚，煎七分，热服[10]。本方去除了大枣、生姜，加防风，防风辛甘温，乃风中之润剂。本方配伍防风祛风止痒，配合原方之调和营卫功效，为临床治疗风邪所致隐疹、瘙痒提供了参考。

3.3《证治准绳》

《证治准绳》由明代医家王肯堂撰写，该书第四卷《幼科》中拟桂枝加葛根汤组方：“桂枝一钱，葛根一钱，赤芍药一钱，升麻一钱，防风一钱，甘草一钱”,用以治疗小儿斑疹，用时加生姜三片，淡豆豉一钱，水一盏，煎七分，去滓温服，不拘时候。本方加入升麻、赤芍，在祛风通经络，调和营卫的基础上，加强发表透疹、清热解毒凉血之效，使得该方在治疗小儿斑疹时，切合证治，标本兼顾。

3.4《症因脉治》

明代医书《症因脉治》由秦景明撰写，主论内伤杂病，其中第四卷《疟疾总论》中拟桂枝加葛根汤治疗寒伤阳明，寒多热少，有汗之疟，组方为：“葛根、白芍药、桂枝、生姜、甘草，无汗加防风，头痛加羌活，夏秋口渴消水加石膏。”进一步拓宽了桂枝加葛根汤应用范围。

3.5现代应用

现代医家继承仲景用其主治“项背强几几”的思想，将其广泛用于治疗各科的诸多疾病，现总结2则医案如下。

3.5.1颈型颈椎病

郭某，男，32岁，主诉：颈部疼痛不适2个月余。现病史：患者长期伏案工作[11],2个月前出现颈项僵硬，项背、肩臂疼痛，遇寒加重，颈部活动受限，手臂麻冷，舌苔白，脉弦紧。诊断：颈型颈椎病。治则：温经散寒、通络止痛。处方：葛根40 g,桂枝20 g,芍药20 g,甘草20 g,生姜9 g,大枣6 g,颗粒剂，7剂，日1剂，早晚分服。7剂后症状明显减轻，可正常工作与生活。

按语：桂枝加葛根汤可舒筋活络，通利经脉，普遍用于多种原因(外感、内伤)引起的以“项背强几几”为主症的疾病。足太阳经脉起于目内眦，上额交巅，循头下项，夹脊抵腰。风寒外袭，太阳经脉不利，津液不能输布，经脉失养，故发此证。本方由桂枝汤加葛根而成，具有桂枝汤解肌祛风、调和营卫的作用，更兼生津舒经的作用。临床用于治疗感冒、眩晕、面神经麻痹、多发性肌炎、落枕、肩关节周围炎、半身汗出、颈椎病等辨证属于营卫不和、经脉不利者，均获佳效[12-13]。

3.5.2背肌筋膜炎

李某，女，58岁，主诉：项背痛数年。现病史：晨起项背僵硬、疼痛，活动略受限，疼痛连及肩臂和肩胛内侧，受寒后疼痛加重。检查：项部肌肉僵硬，肩井穴处有僵硬条索，压痛，肩胛骨内侧缘有压痛，曲垣穴处有结节及压痛，舌质淡，脉弦细。辨证：体虚卫外不固，邪气痹阻。治则：温阳祛邪、通经止痛。治疗：桂枝加葛根汤加味联合针刺。药物组成：葛根18 g,附子9 g,桂枝9 g,芍药9 g,生姜9 g,乌药6 g,大枣6 g,炙甘草6 g,水煎服，每日1剂，早晚分服；针刺阿是穴，泻法，留针30 min,间歇运针。治疗2次后明显好转，5次后疼痛消失。

按语：该患者年近六旬，且患病多年，有阳虚不固之证，因此在桂枝加葛根汤的基础上加用附子与乌药，附子气雄性悍，走而不守，能温经通络，有较强的散寒止痛作用，《本草正义》称其：“为通十二经纯阳之要药”;乌药辛、温，具有行气止痛、温肾散寒之功效，现代研究表明，乌药具有抗病毒、抑菌以及抗炎镇痛等药理作用，诸药共用，配合针刺，使卫外固，经脉通[14]。

4、小结

桂枝加葛根汤方由“葛根四两、芍药二两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、桂枝二两(去皮)”等6味药物组成，具有解肌发表，宣通经气，调和营卫之功效，主治“项背强几几”,临床多用于风寒客于太阳经输，营卫不和所致的发热、恶风、汗出、项背强而不舒等证。“项背强几几”是指从后头部至后腰部的肌肉拘急疼痛感，有时范围可达到腰部，同时多伴有头痛、眩晕等。后世医家基于《伤寒杂病论》桂枝加葛根汤原方，将其用于风寒引起的颈背疼痛、痘疹、斑疹等。现代医家进一步拓展其临床应用，认为凡是辨证为营卫失和、气血阻滞、筋脉失养者均可使用该方治疗，包括感冒、颈椎病、落枕、肩关节周围炎等，还包括冠状动脉粥样硬化性心脏病的胸背疼痛、高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等疾病，师古而不泥古。

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