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痛风性关节炎中医证型与肌骨超声表现的相关性研究

2021-04-06 169 上传者：管理员

摘要：目的：探讨痛风性关节炎肌骨超声表现与中医证型的相关性，为临床诊治提供客观依据。方法：收集痛风性关节炎患者108例，按照中医辨证分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型和肝肾阴虚型4个证型，分析肌骨超声表现与不同中医证型的关系。结果：4个证型中，湿热蕴结型占比最高，累及关节最多。痛风性关节炎湿热蕴结型关节表面软组织水肿阳性率最高，为19.7%，明显高于痰浊阻滞型（P=0.004）、肝肾阴虚型（P=0.001）；瘀热阻滞型关节表面软组织水肿阳性率明显高于肝肾阴虚型（P=0.048）。湿热蕴结型滑膜增生阳性率明显高于痰浊阻滞型（P=0.001）。湿热蕴结型滑膜血流阳性率明显高于痰浊阻滞型（P=0.002）、肝肾阴虚型（P=0.023）；其余项目不同证型间比较差异无统计学意义。各证型间半定量分级比较，湿热蕴结型滑膜增生级别高于痰浊阻滞型（P<0.01），其他各证型滑膜增生级别两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；湿热蕴结型滑膜血流级别明显高于痰浊阻滞型（P<0.01）、肝肾阴虚型（P<0.05），其他各证型滑膜血流两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；各中医证型关节积液、骨侵蚀的半定量级别差异无统计学意义。结论：痛风性关节炎肌骨超声表现与中医辨证分型具有一定相关性，肌骨超声能为痛风性关节炎中医辨证论治提供客观可靠的参考依据，可作为中医四诊的有效补充。

关键词：
中医证型
关节表面软组织水肿阳性率
痛风性关节炎
肌骨超声
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痛风性关节炎是由于嘌呤的代谢紊乱或（及）尿酸排泄减少引起血尿酸水平持续升高，导致单钠尿酸盐（MSU）沉积在滑膜、关节软骨表面及关节周边软组织等所引起的急、慢性炎症反应，终致骨质破坏[1]。我国的痛风患病率从2000年的0.9%逐渐上升至2018年的1.7%，痛风患病率的逐年增加，使痛风成为炎性关节病目前最为常见的病因[2]。然而，部分临床症状不典型且血尿酸水平正常的痛风患者，易被误诊或漏诊，结合准确有效的影像学检查方法有助于提高痛风的诊断敏感性[3]。国际风湿病超声专家早已达成共识[2,4]：相对于其他影像学检查，超声具有价格低廉、无辐射、可重复多关节评估等优势，对于明确痛风性关节炎诊断、病变程度评估及疗效评定意义更大，双轨征、痛风石、MSU晶体沉积、骨侵蚀这四种征象是痛风性关节炎特异性超声表现。目前中医药治疗痛风疗效确切，且与西医相比不良反应少，但痛风中医证型缺少客观评定标准[5]。本研究旨在探究痛风性关节炎中医辨证分型与肌骨超声指标的相关性，为中医辨证论治提供客观可靠的临床依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2020年6月山东中医药大学附属医院收治且开始治疗前已行关节肌骨超声检查的108例痛风性关节炎患者，其中男102例（占94.4%）、平均年龄（47.84±14.80）岁，女6例（占5.6%）、平均年龄（57.33±7.28）岁；共涉及291个病变关节，根据中医辨证分型回顾性归纳分析其资料信息。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照2015年欧洲抗风湿病联盟与美国风湿病学会制定的痛风分类标准[1]。痛风中医证型按《中医病证诊断疗效标准》分类标准[6,7]分为四型。(1)湿热蕴结型：局部关节或肌肉骤然红肿，疼痛发热且拒按，可因冷敷缓解，可有皮下结节或红斑；常伴发热、汗出，口渴喜冷饮，情绪急躁，小便黄赤，大便黏腻不爽有臭味，舌红苔黄，脉数且滑。(2)瘀热阻滞型：关节红肿，针刺样疼痛，痛有定处，拒按，疼痛日轻夜重，关节屈伸不利，肿胀变形，局部可出现块状硬结，肌肤甲错；常伴面色紫暗无华，口唇、爪甲青紫，舌质黯紫有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉细涩或结代。(3)痰浊阻滞型：肢体麻木或者重着，关节肿胀，屈伸不利，局部变形漫肿，硬结不散；伴有面色无华，头重目眩，嗜睡，眼睑浮肿或其形如肿，胸腹部满闷，痰多，舌胖大，苔白腻，脉缓或滑。(4)肝肾阴虚型：病情迁延不愈，局部关节变形严重，疼痛剧烈，肌肉拘急，步履蹒跚；伴形体消瘦，头晕耳鸣，肢体麻木，毛发不荣，五心烦热，口燥咽干，两颧发红，失眠盗汗，腰膝酸软，男子可见阳痿遗精，女子可见经少、经闭甚或不孕，舌红少津，苔少，脉弦细。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：(1)同时符合痛风的中医证型辨证标准与西医诊断标准；(2)临床、影像学资料完整。

排除标准：(1)未同时符合痛风的中医、西医诊断及分类标准；(2)临床、影像学资料不完整；(3)合并其他严重疾病；(4)伴有其他风湿性疾病。

1.4关节超声检查及定量分级

应用GELOGIOS8彩色多普勒超声诊断仪器，选择高频线阵探头，在骨骼肌肉条件下行超声扫查。对小关节如跖趾、掌指、指间关节及中、大关节如踝、腕、膝、肘关节等进行检查。二维超声可观察是否存在关节表面软组织水肿、双轨征、痛风石及MSU晶体沉积，且定量评估关节积液量、滑膜增生厚度、滑膜血流增生情况、骨侵蚀范围，并通过彩色多普勒血流显像（CDFI）观察滑膜内的血流分布情况[4,8,9,10,11,12]。

1.5统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行统计处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用非参数检验。取α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1痛风性关节炎不同中医证型占比及累及关节数比较

108例痛风性关节炎患者，共291个病变关节，其中湿热蕴结型59例（累及关节142个），瘀热阻滞型13例（累及关节36个），痰浊阻滞型27例（累及关节74个），肝肾阴虚型9例（累及关节39个）。痛风湿热蕴结型患病率最高（54.6%），其次为痰浊阻滞型（25.0%）、瘀热阻滞型（12.1%）、肝肾阴虚型（8.3%）；累及关节数目湿热蕴结型最高（48.8%），其次为痰浊阻滞型（25.4%）、肝肾阴虚型（13.4%）、瘀热阻滞型（12.4%）。肝肾阴虚型较少见，但病程长，同一患者可累积多个关节。见表1。

表1痛风性关节炎不同中医证型占比及累及关节数比较

2.2各中医证型关节表面软组织水肿、关节积液、滑膜增生、滑膜血流、双轨征、痛风石、MSU晶体沉积及骨侵蚀阳性率比较

关节表面软组织水肿阳性率以湿热蕴结型最高19.7%，高于痰浊阻滞型（χ2=7.897,P=0.004）、肝肾阴虚型（χ2=9.097,P=0.001）；瘀热阻滞型关节表面软组织水肿阳性率高于肝肾阴虚型（χ2=4.577,P=0.048）；其他各证型两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。滑膜增生阳性率，湿热蕴结型高于痰浊阻滞型（χ2=13.076,P=0.001）；其他各证型两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。滑膜血流阳性率，湿热蕴结型高于痰浊阻滞型（χ2=10.303,P=0.002）、肝肾阴虚型（χ2=5.183,P=0.023）；其他各证型两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各中医证型关节积液、双轨征、痛风石、MSU晶体沉积及骨侵蚀阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

2.3各中医证型关节积液、滑膜增生、滑膜血流骨侵蚀的半定量分级比较

各中医证型关节积液级别差异无统计学意义（P>0.05）。湿热蕴结型滑膜增生级别显著高于痰浊阻滞型（P<0.01），其他各证型滑膜增生级别两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。湿热蕴结型滑膜血流级别明显高于痰浊阻滞型（P<0.01）、肝肾阴虚型（P<0.05），其他各证型滑膜血流两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各中医证型骨侵蚀级别差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表2痛风性关节炎各中医证型软组织水肿、滑膜增生、滑膜血流及关节积液阳性率比较

表3痛风性关节炎各中医证型双轨征、痛风石、单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积及骨侵蚀阳性率

表4痛风性关节炎各中医证型病变关节中超声指标半定量分级比较

3、讨论

痛风属于中医学历节、白虎历节、痹病等范畴，《丹溪心法》云痛风：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术；因于血虚者，用芎归之类，佐以红花、桃仁。”[13]提出痰、风热、风湿、血虚是痛风的主要病机，并对其辨证用药展开论述。现代医学中的痛风性关节炎与传统中医中的“痛风”概念并不完全相同，目前西医主要采用秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素对症治疗，同时抑制尿酸生成、促进尿酸排泄，但上述药物会导致肝肾功能损害、胃肠道不适，且糖皮质激素可引起全身各系统不良反应，导致其应用在痛风治疗中受限[14,15]。研究表明，中医药治疗痛风有独特优势，中医辨证论治对痛风性关节炎治疗效果良好且不良反应少[16,17,18,19]。但是，目前对于痛风的辨证论治尚缺乏统一方案，同时临床上对于痛风中医证型所对应的西医检查指标局限于血尿酸水平，乔璐等[20]指出血清尿酸仅仅反映检测当时的血尿酸水平，不能反映机体尿酸盐沉积状况，而影像学检查能客观准确地反映尿酸盐在机体各组织内的沉积状况。因此，探求定性或定量的客观影像学指标，并将其与中医证型关联，对制定中医证型体系统一的评估标准，增强中医辨证分型的客观及标准化具有重要意义。近年来，超声检查已成为诊断痛风的重要影像学方法，不仅可定量评估关节积液量、滑膜增生厚度、滑膜血流情况、骨侵蚀范围等，还可以通过观察滑膜血流分布情况，了解炎性疾病活动性，当炎性疾病处于急性活动期时，滑膜内可探及丰富的血流信号；当炎症逐渐消退时，滑膜内的血流信号随之相应减少；慢性期时，滑膜内无明显血流信号[21]。因此，肌骨超声可作为中医四诊的有效补充。

本研究通过描述性分析，发现痛风发病人群主要为中老年男性，占94.4%，与刘文昭、刘靖晗等[22,23]研究结果相符。这可能与雌激素为痛风发病的保护性因素有关，雌激素有抵抗尿酸盐结晶沉淀并加速尿酸排泄的作用[24]。描述性分析亦提示痛风以湿热蕴结型为主，占54.6%，其他证型患病率由高到低依次为痰浊阻滞型、瘀热阻滞型及肝肾阴虚型。

本研究发现痛风性关节炎中医证型中的湿热蕴结型关节表面软组织水肿、滑膜血流阳性率高于痰浊阻滞型、肝肾阴虚型，湿热蕴结型滑膜增生阳性率高于痰浊阻滞型。湿热蕴结型患者多处于痛风的活动期，此时正盛邪实，正邪交争较为剧烈，患者素体痰热壅盛，加之食肥甘厚腻酒醪之品，湿热下注，壅滞关节，阳热之气盛，阳主动，易于动血，可加速关节周围的血运，又有津液代谢失常，易造成关节表面软组织炎性渗出、滑膜增生及滑膜血流增多；同时有研究表明，滑膜血流的多少与疾病的活动性紧密相关，可准确反映疾病的炎症程度[21,25]。本研究结果与曹跃朋等[26]研究一致，提示痛风湿热蕴结型病理表现以炎性改变为主。而痰浊阻滞型超声表现中滑膜增生及滑膜血流阳性率低于其他证型，尤其低于湿热蕴结型，痰浊阻滞型多病程较长，病久脾胃受损，致痰湿内生，痰浊痹阻经络，留滞关节，多病势较缓，但不受热邪侵扰，无阴虚内热，热象表现不如其他证型明显，故滑膜血流阳性率明显低于其他证型，滑膜因血运不足致滑膜增生的阳性率相对其他证型亦少。另发现，瘀热阻滞型超声表现中双轨征阳性率最高，关节表面软组织水肿、滑膜血流阳性率仅次于湿热蕴结型，其关节表面软组织水肿阳性率明显高于肝肾阴虚型。较于湿热蕴结型，瘀热阻滞型患者病程更久，湿浊毒邪为热邪熏蒸煎熬，凝为瘀血痰浊痹阻经络，气滞血瘀、经气不行，痰瘀无以排出体外而着于关节，即病理产物尿酸盐结晶沉降于关节软骨表面，于声像图则表现为双轨征。此外，肝肾阴虚型超声表现以关节积液、骨侵蚀阳性率最高。肝肾阴虚型患者病久，痰湿瘀毒痹阻，湿浊毒邪无以排出体外，流注关节，久则聚为积液，且难以消退，筋骨失于濡养，骨质不充，故关节积液、骨侵蚀阳性率较其他证型高。蒋学斯等[27]通过研究痛风性关节炎CT影像学表现与中医证型关系，发现痰浊阻滞型骨侵蚀阳性率明显高于其他证型（P<0.05），这与本研究结果不一致，本研究发现肝肾阴虚型骨侵蚀阳性率（20.5%）与痰浊阻滞型骨侵蚀阳性率（20.3%）相差不大，可能是样本量小导致的偏倚。

综上所述，痛风性关节炎中医证型与肌骨超声表现紧密相关，将肌骨超声结果纳入中医辨证的客观参照指标中，对中医四诊的精准化、辨证的客观化及中医药的疗效评估都将有重要意义。

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