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中医药治疗浊毒用药规律
摘要：目的：基于中医传承计算平台(V3.5版)运用数据挖掘分析中医药治疗浊毒的用药规律，并探讨浊毒的本质。方法：检索中国知网数据库2003年1月1日至2023年8月31日收录的中医药治疗浊毒的文献。将符合标准的文献主要信息录入Excel表中，建立浊毒用药数据库，进行规范化处理后，上传中医传承计算平台(V3.5版),对浊毒所致疾病进行归类统计，对药物进行频次分析、关联规则分析、聚类分析。分析药物用药频次、药物四气五味、归经分布以及组方规律和药物组合，总结治疗浊毒证的用药特点和规律。结果：根据纳入和排除标准筛选符合条件的文献，最终纳入文献366篇，涉及处方421首，中药395味，药物累计使用5 716次。黄连、茯苓、白术、黄芪、当归等15味药物(使用频次>100次)是治疗浊毒证的高频药物。常用药物功效类别为：清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、祛湿药、理气药。药性以寒、温、平为主，药味以苦、甘、辛为主，归经以脾经、肝经、胃经为主。聚类分析得出5个聚类方，均具有清热、除湿、化瘀、补虚功效。结论：浊毒不是一种独特存在的病邪，而是多种邪气胶着不解形成的一种“多因复合”病邪。浊毒是以湿邪为核心，本质是湿邪多重兼化的一种类型，即湿热瘀虚兼化。浊毒的核心治则为化浊解毒，具体治法为清热、祛湿、化瘀、补虚同用。
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“浊毒”学说自国医大师李佃贵先生系统地提出后，经过中医学界20余年不断地临床应用、理论阐发和科研探索，逐渐形成系统的中医病因病机理论学说，广泛地应用于当今疑难杂病、慢性病的临床诊疗当中。《中医浊毒论》总结浊毒的致病特点是：易阻滞气机；致病缠绵；致病广泛；多侵袭内脏、尤易侵犯脾胃；排泄物、分泌物多黏腻垢浊；易兼邪为病。浊毒的致病特点与中医学中湿邪致病特点相似，浊毒证的一般临床表现多以湿热、痰热为特点[1]。有学者认为，湿与浊同类，积湿成浊，浊轻为湿，湿重为浊，所以导致了浊毒和湿热在病机和临床表现上基本一致，唯在程度上有所差别，湿热致病较之浊毒清浅，易于治疗[2]。但浊毒具有阴阳交错、热邪偏盛、正虚邪实的病理属性[3],与湿热又有本质的区别。浊毒证的诊断是以湿热证和瘀阻证两种证型的症状同时出现为标准[4],或是以湿浊证或湿热证伴血瘀证的症状为浊毒证[5],或结合临床经验制定疾病浊毒内蕴证的诊断标准[6,7]。由此可知，中医学界对浊毒的认识并不统一。
基于此，本研究运用中医传承计算平台(V3.5版),运用数据挖掘技术，系统整理中国知网近20年来辨治浊毒的文献资料，对符合标准的文献中浊毒所致疾病和治疗浊毒证的方药进行归纳总结，分析用药规律和浊毒所致疾病的特点，并通过用药特点探析浊毒的本质，以期对临床浊毒证的辨治有所启发。
1、资料与方法
1.1 数据来源与检索策略
在中国知网数据库中检索2003年1月1日至2023年8月31日关于浊毒的期刊文章，以“浊毒”为主题词进行检索。
1.2 文献纳入标准(自拟)
(1)以浊毒为主要病因病机，辨证为浊毒证、浊毒内蕴证、浊毒内阻证、浊毒瘀阻证等经验分享的相关文献；(2)治疗浊毒致病，有具体药物组成的临床试验相关文献；(3)浊毒致病，患者初诊有效的基础处方的医案类文献。
1.3 文献排除标准(自拟)
(1)无具体方药的理论分析文献；(2)研究进展综述类文献；(3)动物实验类文献；(4)针灸治疗等其他非口服药物治疗类的文献；(5)中西医诊断不明确、随访时间不足、治疗效果评估有争议者；(6)联合其他治疗，中药作为辅助治疗者；(7)试验设计不合理、统计数据处理存在问题的临床试验类文献；(8)方剂名称不同、药物成分相同的重复方剂的文献。
1.4 建立数据库
运用Excel软件建立治疗浊毒证的方剂用药数据库，分别以科室名称、疾病西医诊断、急/慢性、方剂药物组成、方剂功效、文献来源、文献类型为题头建立数据库。
1.5 数据规范化处理
数据录入后，经过核对无误后，对数据库进行规范化、统一化处理。药物名称按照2020年版《中华人民共和国药典》(以下简称《中国药典》)、《中药学》《中华本草》进行规范[8,9,10],如制大黄、川军、酒大黄统一为大黄，生地黄、生地统一为地黄等。疾病的西医诊断进行统一，如尿毒症、慢性肾功能不全、慢性肾脏病等统一为慢性肾功能衰竭，慢性浅表性胃炎、慢性糜烂型胃炎、胆汁反流性胃炎等统一为慢性胃炎。
1.6 数据分析
将规范化处理的数据输入到中医传承计算平台的“数据模板及其示例”的Excel表格中，通过数据上传功能批量导入中医传承计算平台(V3.5版),通过数据分析功能统计用药频次、四气五味、归经、功效等。在“数据分析”-“方剂分析”设置支持度为70,置信度为0.9,聚类个数为5个。
2、结果
2.1 药物频数统计分析
395味药物共计使用 5 716 次，平均每味药物使用15.42次。治疗浊毒证主要有15味药物(使用频次≥100次，总共使用次数为1 869次，使用频率为30.69%),使用频次前5位的药物分别为黄连(178次)、茯苓(169次)、白术(162次)、黄芪(130次)、当归(126次),见表1。
表1 治疗浊毒证的高频药物(排名前20位)
2.2 药物功效统计分析
对395味中药功效进行分析，功效类别频次由高到低依次为清热类(1 184次，20.71%)、补虚类(1 050次，18.37%)、利水渗湿类(657次，11.49%)、活血化瘀类(567次，9.92%)、化湿类(510次，8.92%)、理气类(336次，5.88%)等，见表2。
表2 药物功效统计分析(排名前10位)
2.3 药物四气、五味、归经统计分析
在中医传承计算平台-“数据分析”-“统计分析”,将治疗浊毒证数据库的395味药物进行四气、五味、归经统计分析，得出四气、五味、归经的雷达图。结果可知，治疗浊毒证的中药药性主要为寒性药、温性药、平性药，频率占比分别为39.66%、33.33%、22.67%,见图1。中药药味主要为苦味药、甘味药、辛味药，频率占比分别为37.08%、28.05%、26.21%,见图2。药物主要归经为脾经、肝经、胃经，频率占比分别为19.08%、17.16%、16.24%,见图3。
2.4 疾病种类、科室统计分析
总共录入421条符合条件的疾病信息，其中属于慢性病的有412条，占比97.86%。涉及143种疾病，共出现频次528次。疾病出现频次前5位由高到低分别为慢性肾功能衰竭、慢性萎缩性胃炎、糖尿病、慢性胃炎、溃疡性结肠炎，见图4。疾病涉及临床20多个科室，其中消化科、肾病科、内分泌科、风湿免疫科、肝胆科、肿瘤科、心脑血管科最多见，见图5。
图1 药物四气频次分布雷达图
图2 药物五味频次分布雷达图
图3 药物归经频次分布雷达图
图4 疾病频次图(排名前10位)
图5 疾病所属科室分类(排名前10位)
2.5 关联规则分析
在数据分析-方剂分析-关联规则中设置支持度为70,置信度为0.9,共分析出关联规则7条，最常用的药对配伍为茯苓+白术，其次为黄连+茯苓、黄连+白芍，以健脾化湿、清热祛湿、养血为主要功效，见表3。将药物组合进行网络化展示，黄连为最核心药物，具有清热燥湿、泄火解毒功效，见图6。
表3 药物组合关联规则
图6 药物组合规律网络拓扑图
2.6 聚类分析
在数据分析-方剂分析-聚类分析中设置聚类个数为5个，提取5组核心组合药物，见表4。
表4 药物聚类分析核心组合
3、讨论
浊毒的概念最早是由国医大师朱良春先生论治痛风时提出的。痛风由浊毒瘀滞导致。若浊毒久留体内，损伤脾肾，寒热错杂，壅塞三焦，则可出现“关格”(属于现代医学肾功能衰竭范畴)的危候[11]。随后浊毒概念逐渐引入慢性肾功能衰竭的临床辨治中，21世纪初，浊毒概念开始不断引入各科疾病的临床诊疗当中。其应用范围不断扩大，浊毒相关专著也陆续问世，逐渐形成系统的浊毒理论学说，充实了中医证候学。临床常以化浊解毒为治疗大法，常用治疗浊毒的方法有苦温化浊解毒法、芳香化浊解毒法、利湿泄浊解毒法、通腑泄浊解毒法、发汗解毒法[12]等。但浊毒治疗的用药规律和特点、辨证施治的要点和浊毒本质的探讨仍较少。
浊毒致病较为广泛，上百种疾病的发生发展和浊毒相关，并且95%以上疾病为慢性病，分别为肾脏疾病、消化疾病、代谢相关疾病、心脑血管疾病等常见慢性病，可知浊毒是多种慢性病的病机。从浊毒用药规律分析可知，用药频次较多的药物分别为黄连、茯苓、白术、黄芪、当归，分别具有清热除湿、健脾益气、补血活血等功效，所有药物出现频次按照功效分类排名依次为清热类、补虚类、利水渗湿类、活血化瘀类、化湿类。通过聚类分析的5组治疗浊毒的核心组合药物亦都具有清热、祛湿、化瘀、补虚的功效。由药物的功效可以推测，浊毒具有湿、热、瘀、虚的特点。从药物四气、五味、归经分析得知，药物多入脾、胃、肝经。脾胃是人体津液代谢、水谷运化的枢纽，主升清降浊，脾胃虚弱则可导致运化失常、浊毒内生，具体表现为肠道菌群的失调和代谢异常，诱导局部炎症反应，最终致使秽浊物质及细菌毒素的壅积，致人体免疫功能障碍，机体失于防御，病邪入侵，破坏人体内环境平衡机制，久而生浊毒[13]。肝为调节之本，可调节胆汁分泌，助脾胃运化，还可调节水液代谢。肝主疏泄，能调畅全身气机，推动精、气、血、津液等物质生成、输布和运行[14]。因此，肝脏对于浊毒内生可起关键调节作用。药性多为寒、温、平，符合浊毒阴阳交错的病理属性，且以寒性药为多，符合浊毒热邪偏盛的病理特点。药味多苦、甘、辛，因苦能燥湿、泄热，甘能补虚，辛能行气行血，紧扣浊毒湿、热、瘀、虚的特点。
浊毒与湿邪有诸多相似之处。浊毒易阻滞气机、病势缠绵，致病广泛，易侵犯脾胃，排泄物、分泌物多黏腻垢浊，易兼邪为病，与湿邪致病特点无异。浊毒可包括脂毒、糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒等[15],浊毒是多种慢性病、疑难杂病共同的致病因素，由此确立的化浊解毒法已被多数医家认可[13]。近年来，临床发现多种疾病发生和发展与湿邪有关。国医大师路志正提出“百病皆由湿作祟”之言，湿证逐渐演变为多种慢性疾病的核心病机[16,17]。临床亦多从湿论治消化系统疾病、代谢类疾病、肾脏疾病等慢性病。治疗浊毒的药物都有祛湿疗效，或芳香化浊(湿),或清热祛浊(湿),或健脾化浊(湿),或通腑泄浊(湿),或透表泄浊(湿),或温阳化浊(湿)等。因此，本研究认为浊毒是以湿邪为核心，本质是湿邪兼化的一种，湿热瘀虚是浊毒最常见的证候类型。
湿邪兼化是指湿邪与其他邪气相兼而致病以及在致病的过程中与其他邪气相互转化的现象。湿邪最易兼邪为病。《医述》载有清代医家魏荔彤对于湿邪兼而发病的看法，“湿为无住着之邪，必依附于物而后行。外感之湿，非附于风寒，不能中于表；内蕴之湿，非附于寒热，不能肆于里”[18],强调湿邪必兼邪而发病。常见湿邪兼化有风湿兼化、湿热兼化、寒湿兼化等湿邪与外感六淫邪气相兼化。这种兼化类型致病部位多表浅，病情多不复杂，病程一般不长，相对容易治愈。若邪气不解，入里与人体内生邪气或病理产物相兼化，则出现更为复杂的湿邪多重兼化的类型，如痰湿瘀虚兼化、湿热瘀虚兼化、痰湿热瘀兼化等。现代医家已注意到湿邪多重兼化的现象。胡镜清认为，痰湿瘀兼化是特发性膜性肾病的重要病机，痰、湿、瘀贯穿疾病的始终，表现为全身湿瘀互结和肾脏局部痰瘀互结[19]。凌昌全认为，癌毒(已经形成和不断新生的癌细胞，或以癌细胞为主体形成的积块)是恶性肿瘤发生的根本原因，癌毒及其产生的病理性代谢产物通过血液、淋巴液循环扩散到全身，致使整体功能失调，继而耗伤正气，最终诱生瘀血、痰湿、热毒、耗气伤阴，形成湿热毒瘀虚兼化的复杂病机，使肿瘤进一步恶化[20]。《金匮要略心典》载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓[21]。”湿邪多重兼化和浊毒均为多重邪气胶着、蕴蓄不解而致病，所致疾病多病机复杂、病程长，涉及病位广，常迁延不愈，是多种慢性病、疑难杂病的核心病机。
湿邪多重兼化的致病特点即是浊毒的致病特点。浊毒不是一种独特存在的病邪，而是多种邪气胶着不解形成的一种“多因复合”病邪。浊毒的本质是湿邪多重兼化的一种类型，即湿热瘀虚兼化。不同于其他湿邪多重兼化的类型，因此浊毒的核心治则为化浊解毒，具体治法为清热、祛湿、化瘀、补虚，正气充足，热去、湿除、瘀化，则浊毒自消。
4、结语
浊毒理论是在传统湿邪致病理论的基础上，结合现代医学研究成果发展创新而来，是现代医家学者面对当前多种慢性病、疑难杂病复杂病机做出的综合、全面的凝练和概括。因为临证辨治慢性病、疑难杂病时，常呈现致病因素、病理产物以及疾病性质同时存在的现象，如致病因素湿邪、热邪同时相兼，同时与体内有痰饮、瘀血等病理产物的存在，又表现虚或实的疾病性质。临床很难以单纯湿热或寒湿邪气进行辨治，因此需要特殊的名词来综合概括，便提出浊毒的概念。浊毒是对湿病理论的补充，揭示了疾病病机的复杂性。从浊毒、湿毒的致病特点分析，其治则治法仍然为传统的清热、祛湿、补虚、活血、化瘀等法，在具体临床诊疗方面的指导意义并不大，仅仅是在概念层面的创新，甚至导致某些概念、定义的界定不清和混乱的现象。
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基金资助:教育部内经课程虚拟教研室建设项目;
文章来源:李素素,王庆其.中医药治疗浊毒用药规律[J].中医学报
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