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温阳罐灸治疗脑梗死后尿潴留的临床观察

2024-09-11 111 上传者：管理员

摘要：尿潴留（urinary retention, UR）是脑梗死后常见的并发症之一，与优势半球和优势脑岛的坏死密切相关[1]。流行病学调查显示，脑卒中后23.3%的病人存在排尿功能障碍[2],即尿潴留，主要是由于脑干受损，逼尿肌失去张力引起排尿阻力增加，导致尿液无法正常排出[3]。尿潴留可增加泌尿道感染的风险，还有可能逆行引起肾盂肾炎、菌血症等，加重肾脏的功能损伤。

关键词：
UR
尿潴留
尿路感染
并发症
泌尿道感染
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尿潴留(urinary retention, UR)是脑梗死后常见的并发症之一，与优势半球和优势脑岛的坏死密切相关[1]。流行病学调查显示，脑卒中后23.3%的病人存在排尿功能障碍[2],即尿潴留，主要是由于脑干受损，逼尿肌失去张力引起排尿阻力增加，导致尿液无法正常排出[3]。尿潴留可增加泌尿道感染的风险，还有可能逆行引起肾盂肾炎、菌血症等，加重肾脏的功能损伤。留置尿管和运动想象疗法是临床上解决尿潴留最常用的方法，但长期留置尿管易诱发尿路感染，加重患者病情[4];运动想象疗法是根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，激发排尿相关肌肉功能，促进排尿反射弧的恢复[5],但该疗法治疗周期较长。因此，迫切需要一种新的干预措施治疗脑梗死后尿潴留。灸法是中医临床常用的一种特色疗法，具有简便安全、容易操作、经济成本低、毒副作用少而且疗效优的特点[6]。已有研究表明，在气海、关元等腹部腧穴处进行艾灸治疗尿潴留疗效显著[7]。温阳罐灸是集艾灸与拔罐为一体的中医外治新疗法，既包含了传统拔罐散寒通络的作用，又结合了艾灸温阳补热的作用，利用温阳罐的真空压力和热力，通过中药透皮渗透与升阳罐的负压热力共同作用，根据患者病情及体质选方用药，可达到温煦元阳、通经活络、祛瘀化浊的作用[8]。本课题选用艾绒为主要灸材，再辅以行气活血、化瘀祛浊药物自制成温阳灸条，自制温阳灸条治疗脑梗死后尿潴留患者，配合相应腧穴，行瘀以散结、升清以降浊，以期达到调治三焦的作用，为治疗中风后尿潴留提供一种方便、安全、价廉、效优的方法。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取2022年6月—2023年11月在黑龙江省中医药科学院针灸五科就诊的符合纳入标准的脑梗死后尿潴留患者120 例，按照随机数字法分组。观察组60例，男性37 例，女性23 例；平均年龄(67.21±12.19)岁；脑梗死发病至入院时间(10.79±1.86) h; 脑梗死后出现尿潴留时间(3.69±1.31)d。对照组60例，男性38 例，女性22 例；平均年龄(67.78±12.89)岁；脑梗死发病至入院时间(10.19±1.90)h; 脑梗死后出现尿潴留时间(3.72±1.17)d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料无显著差异(P>0.05)。本研究通过医院伦理学审查[伦审科研字(2023-012-2)号]。

1.2 诊断标准

1)西医诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]中的脑梗死诊断要点和中华医学会神经病学分会的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的卒中后尿潴留诊断要点[10];2)中医辨证标准参照《中医内科学》[11]中“中风”和“癃闭”的相关标准，辨证为浊瘀阻塞证。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：1)符合上述诊断标准；2)年龄 45～75 岁，男女不限；3)生命体征平稳，意识清楚；4)患者具有良好的依从性，能配合完成临床试验；5)患者本人及家属自愿参加并签署《知情同意书》。排除标准：1)机械性和动力性梗阻引起的尿潴留；2)麻醉等肌源性因素引起的尿潴留；3)痔疮、疝气、前列腺增生患者；4)凝血功能障碍者；5)皮肤感觉障碍者；6)心、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病患者；7)存在皮肤瘢痕、肿瘤、严重感染、手术等艾灸禁忌的情况；8)对温阳灸所用药物过敏者；9)入院前有尿路感染者；10)热性疾病、阴虚火旺者。

2、方法

2.1 治疗方法

对照组：给予卒中基础治疗与间歇导尿治疗。基础治疗参考脑卒中后二级预防指南[12],根据患者病情，进行改善循环、营养神经、控制血压、调脂稳斑等常规治疗，并给予脑卒中后常规针刺、肢体训练等康复治疗，留置尿管期间，注意尿道及会阴部的卫生，保持洁净，定期更换导尿管、尿袋。每日饮水量控制在1500 mL以内，交代家属治疗期间患者宜清淡饮食，戒烟限酒。如果出现尿路感染，根据尿培养结果给予敏感抗生素治疗。观察组：在对照组治疗基础上给予温阳罐灸治疗，取中药材当归10 g、桃仁10 g、莪术5 g、大黄10 g、芒硝5 g、郁金10 g、肉桂5 g、桂枝5 g混合，并研磨成粉状，与200 g艾绒混合均匀制成100支长度20 mm, 直径2 mm的温阳灸条。每次取6支温阳灸条，将其点燃后置于温阳罐罐体顶部向内凹陷的燃烧腔，患者取仰卧位，将含有酒精棉球的燃烧架置于气海穴，并点燃酒精棉球，然后将温阳罐置于腹部，利用负压吸附于腹部行温阳罐灸治疗，外周用干净的毛巾缠绕以防止治疗过程中受凉，每次治疗持续40 min, 治疗结束由护理人员将大罐取下，并用洁净的干毛巾将腹部搽拭干净，穿好衣服，注意保暖，每日1 次，每周6次，1周为1个治疗周期，共接受2个周期的治疗。温阳罐灸结束后嘱咐患者尽可能自主排尿。治疗后，局部皮肤会出现微红灼热，属于正常现象，无需特殊处理，如有皮肤破溃或起水疱，对症处理，勿抓挠以防感染。嘱患者灸前保持心情平静舒缓，不宜过饱过饥；治疗时身体保持稳定，避免过度活动，防止罐体滑脱造成烫伤；灸后当戒冷饮冷食，适当温饮，保暖。

2.2 疗效标准

痊愈：小便自行排出且能排净，腹部胀满、腹痛等症状消失；有效：小便能自行排出但不能排净，腹部胀满、腹痛等症状有所减轻；无效：排尿困难、排尿滴沥、下腹部胀满，症状无变化。

2.3 观察指标

治疗前后，由专门医生进行记录评估。1)膀胱残余尿量：治疗前后进行者泌尿系彩超检查(PHILIPS超声图像诊断仪，频率：3.5 MHz, 规格：EPIQ7,探头：C5-1),记录残余尿量。2)尿路感染：记录两组患者干预期间尿路感染的发生情况。

2.4 统计学方法

使用SPSS 30统计软件对数据进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验和秩和检验，用百分率表示；计量资料以均数±标准差

表示，采用t检验；P<0.05 表示差异具有统计学意义。

3、结果

3.1 两组患者尿潴留疗效比较

见表1。

3.2 两组患者干预前后膀胱残余尿量比较

干预后两组患者的膀胱残余尿量较干预前均有减少(P<0.05),且观察组治疗后残余尿量明显少于对照组(P<0.05),结果见表2。

3.3 两组患者干预期间尿路感染发生情况比较

治疗期间尿路感染的发生率，观察组明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表1 两组患者尿潴留疗效比较(例)

表2 两组患者干预前后膀胱残余尿量比较

表3 两组患者干预期间尿路感染发生情况比较(例)

4、讨论

尿潴留是急性脑梗死常见后遗症，延髓、桥脑、边缘系统和额叶是负责排尿控制的区域，脑梗死所致的脑桥功能萎缩可引起递质分泌减少，逼尿肌收缩无力，从而引起排尿障碍[13],目前尚无特效药物及针对性的治疗方案。脑梗死后尿潴留若得不到及时治疗可严重影响患者生存质量。尿潴留属中医“癃闭”范畴，“癃闭”之名首见于《黄帝内经》,其中，《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”,《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭，五日少腹胀，腰脊痛”;《灵枢·本输》有云：“三焦者，足少阳太阴之所将……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”对其症状和病因病机进行分析，小便不畅，点滴而出者为“癃”,小便不通、点滴不出者为“闭”,统称为“癃闭”。发病责于膀胱气化失司，与三焦、肺、脾、肾密切相关。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官……气化则能出矣”[14]。脑为元神之府，卒中后元神失养，对脏腑功能失于调控，肾和膀胱气化功能失司引起尿液排出不畅。肝失调达，气机郁滞，血行不畅，气血逆乱，直犯冲脑，脑脉闭阻是缺血性中风的主要病机[15]。肝气郁滞，疏泻失职，导致膀胱气化不利，水液通调受阻，瘀血阻塞膀胱尿道，膀胱气化受阻，下焦瘀滞，气机不畅，不通则痛，故出现小便排出困难，甚则小腹疼痛不适的症状。肾为先天之本，肾阳充足则五脏得以温煦，膀胱气化得以正常，尿液形成与排出依赖于气化推动，而此有赖于肾阳的温煦功能[16]。

灸法具有温阳散寒、祛瘀通络等功效[17]。温阳罐灸是灸拔一体的中医外治新疗法，既弥补了传统拔罐祛寒而无温补作用的不足，又加强了艾灸温热刺激的渗透性。《本草从新》:“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，祛寒湿，暖子宫……以灸之火，能透诸经而除百病。”故选用具有温热透达的艾绒为主要灸材，再根据患者病情证候，加入其他药物制成温阳灸条，点燃后放置于燃烧腔，在腹部治疗腧穴附近放置一燃烧架，内有点燃的酒精棉，通过热力的燃烧使温阳罐内空气燃尽，形成负压，温阳罐将稳定吸附于腹部，通过中药透皮渗透与温阳罐的负压热力共同作用，达到温煦元阳、通经活络、祛瘀化浊的作用。调整脏腑功能，减轻疼痛感，缓解焦虑情绪，收缩平滑肌及逼尿肌，促进神经细胞的修复，刺激膀胱促进排尿[16]。自制温阳灸条中加入当归、桃仁、莪术等活血化瘀药物，取其行瘀散结，通利水道的作用，大黄、芒硝通瘀散结、推陈致新、通利水谷，郁金以疏理肝气、调畅气血运行，再加入肉桂、桂枝以助膀胱气化，诸药合用，共奏温阳散寒、行滞祛瘀、化浊通络之效。施灸部位为小腹部，以气海穴为中心，气海能助全身百脉之沟通，主一切气疾，阴证痼冷及水肿，心腹鼓胀。《千金翼方》曰：“胀满瘕聚，滞下痛冷，灸气海”,艾灸此穴具有补气行气、消滞祛浊、通利小便的作用。气海穴四周辐射的腧穴分布在任脉、足少阴肾经、足阳明胃经，其中，水分、神阙、阴交、气海、关元、中极为任脉腧穴，除局部治疗作用外，任脉总任一身之阴，调节阴经气血，艾灸此经可调动全身气血；其中，神阙在内接大小肠，关元为人身元气之根，中极为膀胱的募穴。艾灸肾经腧穴，肾经得以温煦，进而推动膀胱的气化功能，改善排尿相关肌肉功能，促进膀胱功能的重建，修复受损神经，改善排尿障碍症状。此外，有研究表明，艾灸具有增强免疫力，抑制炎症的作用[18],在促进自主排尿的同时，增强了机体的免疫力，并降低了泌尿道感染的风险。

本研究结果显示，治疗后，两组患者膀胱残余尿量均明显减少，行温阳罐灸组患者膀胱残余尿量少于对照组(P<0.05),温阳罐灸组尿潴留疗效优于对照组(83.3% VS 65.0%),治疗期间温阳罐灸组尿路感染发生率明显低于对照组(26.7% VS 63.3%)(P<0.05)。表明：对于脑梗死后尿潴留患者进行温阳罐灸疗效肯定，且具有无创、经济安全等优点，能促进膀胱功能的重建，促进患者恢复正常排尿能力，对提高患者生活质量具有重要意义，适合临床推广。由于本研究样本量有限，存在一定的局限性，尚需更大样本量的多中心临床试验研究，其相关机制有待探讨。

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