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王建华副教授治疗肾结石的临床经验

2025-05-22 83 上传者：管理员

摘要：肾结石是矿物质和盐类（主要是钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏内形成的坚硬沉积物。这些矿物质和盐类在尿液中的溶解度降低时，会析出结晶并逐渐增大，最终形成肾结石。王建华副教授认为其在中医中属“石淋”范畴，石淋的中医病因病机为下焦积热、煎熬水液，临床治疗肾结石应以清热利湿、通淋排石为主，根据患者症状的不同进行辨证，对不同证型给予相应治法方药。本文结合古籍，依据王师临床实践，对其论治肾结石的经验予以总结。

关键词：
清热利湿
石淋
肾盏
肾结石
通淋排石
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肾结石是尿液溶解物质过饱和,析出结晶,积聚于肾盏､肾盂及肾盂输尿管连接部,在致病性因素作用下持续生长形成的结石[1]｡肾结石是矿物质和盐在肾脏内形成的坚硬沉积物,临床上可表现为肾绞痛,常由结石移动或阻塞尿路引起,疼痛多呈刀割样､撕裂样或痉挛性,可间歇性加重,持续数分钟至数小时,可伴有恶心呕吐及尿液浑浊､肉眼血尿等症状,如果存在感染,则会出现发热或寒战｡肾结石好发于肾盂肾盏内,肾实质少见,在超声检查中可表现为高密度光团,在尿常规中示红细胞和白细胞均升高,有尿潜血,但以红细胞升高､尿潜血为主｡“淋”最早在《黄帝内经》中被提出｡《千金要方》与《外台秘要》中将淋病分为热淋､石淋､膏淋､气淋､劳淋这5类｡肾结石在中医中属“石淋”范畴｡隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》中提到:“石淋者……茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急｡”即肾结石发作时常见症状有尿频､尿急､尿痛,排尿不得出,或排尿突然中断,伴有腰腹绞痛,治疗上应以通淋排石为主,兼以清热通淋､补益脾肾｡

王建华副教授,武汉市中医医院肾病科副主任医师,中华中医药学会肾病分会委员,中国中医药协会肾病分会委员,湖北省中医师协会常务委员,武汉市中医药学会肾病分会秘书｡其在运用中医药治疗水肿､肾结石､急慢性肾炎､急慢性肾衰竭等疾病方面积累了丰富的诊疗经验,笔者作为其学生,有幸跟师抄方,现将其临证经验总结如下｡

1、病因病机

1.1西医病因

肾结石作为常见病和多发病,发病率不断提高,已经严重影响到人们的健康和生活｡调查显示,我国泌尿系结石发病率约为1/10,男性发病率大于女性,且南方发病率高于北方[2]｡导致肾结石的病因有很多种,如水分摄入不足,高盐､高草酸､高动物蛋白饮食,药物因素(长期服用钙剂､维生素D､磺胺类药物等),地理气候等因素,均会引发肾结石｡而不同类型的肾结石病因又各不相同｡肾结石分为钙结石､磷酸铵镁结石､尿酸结石､胱氨酸结石｡钙结石一般以草酸钙形式存在,草酸这种物质每天由肝脏产生,或从膳食吸收｡某些水果蔬菜富含草酸,坚果和巧克力等亦是如此,膳食因素､大剂量维生素D､肠旁路手术和代谢异常可增加尿中钙或草酸的浓度[3]｡磷酸铵镁结石的形成是对尿路感染的反应,这类结石可以快速生长并变得很大,有时伴随少许症状或几乎没有预警[4]｡尿酸结石常见于高嘌呤饮食､痛风等｡某些遗传因素也可增加尿酸结石的风险｡胱氨酸结石是一种罕见的遗传性结石,其根本原因是胱氨酸尿症,使肾小管对胱氨酸重吸收障碍,尿中胱氨酸浓度过高,从而形成结石[5]｡因而不同结石类型的治疗方案应因人制宜,取决于结石的类型和成因｡对于微小结石,可通过大量饮水帮助排出结石,或吃止痛药来缓解疼痛,或通过医学用药来缓解症状,对于较大结石(如超过1cm的结石)则可采用手术治疗｡王师认为,改变生活方式才是治疗肾结石的关键｡

1.2中医病因病机

肾结石在中医属“石淋”范畴,表现为小便不利,存在刺痛感,甚或有血尿,痛引腰腹｡王师认为石淋病因为外感湿热邪气,过食肥甘厚味､辛辣酒酪,脾胃运化失司,酿生湿热,下注膀胱,其基本病机为肾虚为本,湿热为标｡《中藏经·论淋沥小便不利》记载:“砂淋者,腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾从小便中下如砂石之类,有大者如皂子,或赤或白(一作黄),色泽不定｡”说明石淋尿中有砂石,尿色黄或赤｡《诸病源候论·淋病诸候》记载:“石淋者,淋而出石也｡肾主水,水结则化为石,故肾客砂石｡肾虚为热所乘,热则成淋,其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出,甚者塞痛,令闷绝｡”说明病位在肾,“肾虚而膀胱热故也”,肾气虚,日久灼伤肾阴,伤津耗气,加之膀胱气化不利,导致尿液不得出,而出现尿急､尿痛的症状[6]｡此为石淋的内在因素｡《医宗金鉴·石淋》曰:“石淋者,逢溺则茎中作痛,常带沙石之状,因膀胱蓄热日久所致,正如汤瓶久经火炼,底结白磏,轻煮葵子散主之,重则八正散主之｡”宋代《太平惠民和剂局方·治积热》中记载,“肾气不足,膀胱有热,水道不通,淋沥不宣,出少起多,脐腹急痛,蓄作有时,劳倦即发,或尿如豆汁,或尿如砂石”,更是印证了“肾虚而膀胱热故也”之论,也指出石淋的基本病机为肾虚为本,膀胱热为标,即湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利,导致尿液不得出,并有小便涩痛的症状[7]｡脾主运化,由于平素饮食不节,嗜食辛辣肥腻之品伤及脾胃,脾失健运,水湿内停,湿邪蕴久化热,湿热蕴结下焦,与尿浊结为石｡肝主疏泄,能够调畅气机,情志不畅,肝失疏泄,气机郁结,进而郁久化热,热结膀胱[8]｡因而在治疗方面,王师结合多年临证经验,认为治疗石淋应以清热利湿､通淋排石为主,再因人制宜,适当加以补脾益肾药物｡再加之久则阴血亏耗,伤及正气,或为阴虚,而表现为虚实夹杂之证,阴虚者,腰酸隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细带数,治疗当以滋阴为宜｡

2、王师治疗肾结石的临证经验

王师认为,治疗肾结石的主要治则为清热利湿､通淋排石,加之补脾益肾[9]｡王师经过临床辨证,认为三金汤治疗肾结石有较好的临床疗效,对于脾肾两虚患者应加用补脾益肾药物｡三金汤组成为金钱草60g,海金沙30g(包煎),鸡内金20g,瞿麦20g,萹蓄20g,石韦12g,冬葵子12g,木通12g,泽兰12g,滑石25g,赤芍15g,甘草10g｡对于尿血患者可加大蓟､小蓟､三七等清热凉血止血药物,若为脾肾两虚患者可适当加茯苓､黄芪､白术､牛膝等健脾益肾药物,对于阴虚患者可加桑椹､女贞子､沙参､麦冬､玉竹等滋阴药物｡金钱草､海金沙､鸡内金具有清热利湿､通淋排石的功效,同为君药;石韦､冬葵子､瞿麦､木通､泽兰､滑石清热利尿,为臣药;赤芍清热凉血,为佐药;甘草调和诸药,为使药｡君臣佐使,各司其职,全方共奏排石通淋之效[10]｡加之大蓟､小蓟凉血止血,茯苓利水渗湿､补益脾气,白术燥湿健脾,牛膝补肝肾､强腰膝且利尿通淋,桑椹､女贞子滋阴补肾,麦冬､玉竹滋阴润燥,标本同治,以取得更大的疗效｡

肾结石发病原因复杂,从结石分类来看,高尿钙､尿磷､尿草酸是肾结石好发的常见因素[11]｡现代药理学研究表明,金钱草提取物可抑制肾组织草酸钙结晶的形成与沉积,保护肾小管细胞,减少扩张程度,减轻肾间质慢性炎症,对肾功能起到保护作用[12]｡海金沙含糖类､酚类､黄酮类化合物,其成分提取物可降低肾组织中的草酸含量,保护肾组织上皮细胞,减少尿钙(Ca)､磷(P)､尿酸(UA)分泌,增加尿镁(Mg)水平,增加排尿量,从而抑制结石形成[13]｡石韦具有抑制草酸钙结晶的作用,能够降低肾结石的发生概率[14]｡滑石为硅酸盐类矿物滑石族滑石(Talcum),具有利尿通淋的功效[15]｡鸡内金具有很好的抗氧化作用,既能减少大鼠机体P､Ca排泄,降低血肌酐(Cr)､血尿素氮(BUN)含量,又可减轻其自由基过度产生及氧化应激损伤,从而减轻肾功能的损伤[16]｡

3、典型病案

包某某,男,33岁｡2024年2月1日于武汉市中医医院肾内科初诊｡主诉:腰痛､血尿,呕吐､不能进食7h｡患者腰痛,恶心呕吐,不能进食,血尿､尿频､尿急､尿痛,畏寒,大便正常｡既往双肾结石多年,体外超声碎石多次,但仍复发｡现因病情反复多次,拒绝手术,遂寻求中医治疗｡可见患者舌红,苔黄腻,脉弦滑｡彩超示:双肾大小形态正常,皮髓质分界清晰,实质回声均匀,右肾实质中下部可见一大小约0.7cm×0.7cm无回声区;左肾集合系统分离约1.5cm｡双肾集合系统内均可见一长径约0.3cm强回声团｡左侧输尿管上段内径约0.5cm,距肾门约4.3cm管腔内可见一大小约0.8cm×0.3cm强回声团,后伴声影;右侧输尿管上段未见明显扩张｡肾功能未见异常｡

中医诊断:石淋(湿热下注)

西医诊断:左侧输尿管上段结石伴左肾积液;双肾结石;右肾囊肿

治则:清热利湿､通淋排石,辅以温补肾阳｡方药:附子9g(先煎),干姜9g,牡蛎15g(先煎),杜仲10g,金钱草60g,海金沙30g(包煎),鸡内金20g,萹蓄20g,泽兰12g,滑石25g(包煎),赤芍15g,甘草10g｡水煎服,共7剂,1剂/d,分两次服,每次200mL｡

2024年2月10日二诊:患者服药后腰痛缓解,用药期间多次排出砂石,现感腰痛缓解,纳差乏力,尿黄,大便正常,舌淡嫩,苔薄黄,脉弦｡由舌苔可看出患者仍有湿热蕴结之征象,加之纳差乏力,可见脾气虚,原方加健脾益气化湿药物为主｡方药:陈皮6g,麸炒枳壳15g,明党参6g,茯苓30g,麸炒白术10g,威灵仙10g,金钱草30g,海金沙10g(包煎),鸡内金10g,茼麻子15g,白茅根30g,炒王不留行10g｡14剂,煎服法同上,巩固治疗｡

2024年3月1日三诊:患者服药后腰痛缓解,偶有腰酸,尿中排出砂石,纳差乏力好转,但手足心热､盗汗,舌红少苔,脉细数｡由舌苔可看出仍有阴虚内热之象,兼有脾肾两虚,治疗上当以滋阴清热､补益脾肾､通淋排石为法,治疗方药应在原方基础上加滋阴清热药及补益脾肾药物｡方药:陈皮6g,麸炒枳壳15g,明党参6g,茯苓30g,麸炒白术10g,威灵仙10g,金钱草30g,海金沙10g(包煎),鸡内金10g,白茅根30g,牛膝10g,知母15g｡14剂,煎服法同上,巩固治疗｡

诊后复查彩超,积水减少,结石排出,仅剩小结石,后以清热通淋､健脾化湿为法治疗,效果良好｡

按:肾与膀胱互为表里,肾主水,膀胱具有气化作用,膀胱的气化作用依靠肾来调节,肾气不足则膀胱气化不利,膀胱气化不利则导致小便不得出,会出现尿频､尿急､尿痛症状,日久蕴结化热,煎熬水液,日久化石｡本案患者为青年男性,病程较长,结石郁结尿路,导致尿液不得出｡其因腰痛､血尿,呕吐､不能进食7h就医,属于肾结石急性期,结合舌脉象,可辨为石淋之湿热下注证,又因急性发作时有畏寒之征象,治法应以清热通淋排石加温补肾阳为主,所以在一诊中加以附子､杜仲等温阳药物｡二诊患者症状缓解,出现纳差乏力,此乃脾气虚为主,在缓解期可加健脾化湿药物,治本为主｡服药后,患者腰痛､尿频､尿急､尿痛､纳差､乏力症状得到缓解｡方中海金沙､金钱草､鸡内金都具有清热通淋､排石止痛的功效,是治疗淋证之要药｡后有腰酸症状,加之舌苔脉象可见患者脾肾两虚,兼有湿热之象,故予以牛膝补肾,茯苓､白术等健脾化湿,效果良好｡王师认为,在肾结石发病急性期应以清热利湿､通淋排石止痛辅以温补肾阳为主,用“急则治其标”之法,缓解期应在清热利湿､通淋排石的治则上以补脾益肾为主,此为“缓则治其本”｡据此治疗后,大多数肾结石患者取得了较好的疗效｡

4、小结

中医治疗肾结石需分清缓急,三金汤诸药合用,共达清热利湿､通淋排石之功｡对于脾肾两虚患者,可加补益脾肾药物,使之标本同治,以达到扶正祛邪､祛邪不伤正之功;对于湿热蕴结患者,应清热利湿､通淋排石｡而对于急性期患者,则应急则治其标,缓则治其本｡寒邪具有收引､凝滞､易损阳气的特点,故患者急性期发作时常感拘急疼痛,且易伤及阳气,治疗应在清热利湿､通淋排石的同时,注意酌加温阳药物｡当患者排出结石疼痛减轻时,常出现乏力､纳呆､腰酸等症状,此为脾肾气虚,故缓解期还应注意补益脾肾｡当然,也有因排石后结石掉落堵塞输尿管的情况,应嘱患者继续服用排石药将结石排出,并嘱患者多饮水､多排尿,旨在使结石经过尿液冲刷而排出｡若患者疼痛难以忍受,可予解痉止痛药,如间苯三酚､双氯芬酸钠栓等,若输尿管结石直径超过10mm,应考虑手术治疗｡王师认为,对于微小肾结石患者,在日常生活中还是需要进行大量饮水､增加活动等生活方式干预｡

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