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马晓燕教授从整体观念论治慢性肾炎蛋白尿经验

2025-03-20 96 上传者：管理员

摘要：马晓燕教授是辽宁省名中医，从事肾内科临床、科研、教学30余年，临床经验丰富，对慢性肾炎蛋白尿中医治疗有独特的见解且有显著的临床疗效。马教授认为慢性肾炎蛋白尿病位在肾络，肾虚为发病基础，风邪、湿热、瘀血蕴结于肾为标，属本虚标实之证。其治疗提出补肾固精，兼顾肺脾以治其本，祛风散邪、清热利湿、活血化瘀以治其标。从整体观念论治本病，并附临床案例。

关键词：
慢性肾炎
整体论治
病因病机
蛋白尿
补肾固精
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蛋白尿(proteinuria)是指24h尿蛋白排泄总量超过150mg,或尿蛋白定性试验阳性;在临床中,肾脏疾病往往起病隐匿,蛋白尿是肾脏病变中最早出现､最主要的临床表现,也是导致肾脏疾病进展的最危险的因素之一[1]｡长期的蛋白尿会加重肾脏负担,可出现肾功能减退､贫血､离子代谢紊乱等情况,最终发展至肾衰竭｡

中医整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然､社会环境的统一性的认识,追求机体整体和局部平衡､和谐的思想贯穿于中医的病因､病机､诊断､辨证､施治和养生等各个方面[2]｡在治疗慢性肾炎蛋白尿的过程中应整体辨证,标本兼顾,以补肾固精,兼顾肺脾为主,兼以祛风散邪､清热利湿､活血化瘀｡

1、整体观念与蛋白尿的病因病机

中医学认为,蛋白属于人体的精微物质,构成并维持着人体的生命活动,中医把蛋白尿归为“尿浊”的疾病范畴｡一般认为蛋白尿病位在肾,与肺脾两脏密切相关｡本病病位在肾络,肾虚为本病发病基础,风邪､湿热､瘀血蕴结于肾为标[3],属本虚标实之证,整体辨证,标本兼顾｡

1.1本虚—肾､脾､肺肾精具有保卫机体,抵御外邪的作用,《冯氏锦囊秘录·先天根本论》[4]云:“足于精者,百病不生;穷于精者,万邪蜂起｡”精亏则卫外不固,邪易侵犯人体而致病｡《素问·六节藏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也[5]”｡肾失封藏,精微物质外泄而见蛋白尿,影响人体的正常生命活动｡

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行[5]”｡当脾气亏虚,脾失健运,影响水谷精微转输至全身,精微物质外泄,形成蛋白尿｡

肺肾两脏,母子相生,阴液互资,金水相生｡肺为一身之表,外邪自口鼻或肺卫而入,首先犯肺,邪气循经络､气血下传于肾,扰动肾络,脉络受损,血溢脉外,精微外泄,出现蛋白尿､血尿[6];肾气不足,子盗母气,肺气亏虚,卫外不固,外邪易袭,故临床慢性肾炎蛋白尿易因上呼吸道感染而使本病反复或加重｡

1.2标实—风邪､湿热､瘀血颜德馨教授曾述:“水无风则平静而澈,遇风则风起浊泛,慢性肾炎蛋白尿缠绵不解,祸根往往为风邪作祟｡[7]”｡风为百病之长,其性开泄｡马晓燕教授认为慢性肾炎病人正气亏虚,难以抵御风邪于外,反复感邪,邪气深伏,内外相合,故而加重病情[8]｡

金代刘元素提出“积湿成热”理论,湿热产生的原因主要以水湿为基础,或因于内,则会造成水湿内停及脾失健运,湿热向下焦流注,则可出现蛋白尿;或因于外,则会造成患者外邪犯肺及通调水道出现受阻状况,并且还会造成伤及血络､湿蕴化热等状况,最终产生蛋白尿[9]｡

由于脾肾两虚日久导致气虚,气虚则无力推动气血运行,渐致肾脏瘀阻损伤｡叶天士也在《临证指南医案》中指出:“病初湿热在经,久病瘀血入络[10]”｡瘀血阻滞,气血运行不畅,脏腑失养,肾络瘀阻,血不循常道,溢于脉外,精微外泄,出现蛋白尿､血尿｡

2、整体观念与蛋白尿的治疗

马晓燕教授认为临床治疗时要审证求因,不能单补或纯攻,治疗过程中要重视整体,补肾固精､兼顾肺脾以治其本,祛风散邪､清热利湿､活血化瘀以治其标,扶正与祛邪皆不可偏废｡

2.1治其本—补肾固精为主,兼顾肺脾

2.1.1补肾固精为主慢性肾小球肾炎发生的内在原因是肾虚,《六因条辨》载:“至虚之处,便是容邪之处也[11]｡”肾虚导致邪气易侵犯人体,正所谓“邪之所凑,其气必虚”｡

本病患者临床表现常见腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣健忘,夜尿频多,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉弱,治疗上应补肾固精,老师常用桑寄生､狗脊､熟地黄､鳖甲､菟丝子､山萸肉､海螵蛸等｡偏于肾阴虚者,临床表现常见手足心热,口燥咽干,潮热盗汗,舌红少苔或无苔,脉弦细或细数,治疗上应滋补肾阴,老师常用牡丹皮､熟地黄､鳖甲､墨旱莲､女贞子等｡偏于肾阳虚者,临床表现常见腰酸冷痛,畏寒肢冷,下肢尤甚,面色白,舌淡胖边有齿痕,苔白或腻,脉沉细无力,治疗上应温补肾阳,老师常用淫羊藿､巴戟天､杜仲､熟地黄等｡临证之时补阳与补阴相配,阴中求阳,阳中求阴,阳得阴助而生化无穷之功,阴得阳生而泉源不竭[12]｡

2.1.2兼顾肺脾五脏是一个整体,彼此相互资生､相互制约,脏腑之间不会独立存在,遇邪时非一脏感之,治疗亦不可独取一脏[13]｡

肾为先天之本,脾为后天之本,二者常相互资生｡先天之气不足,无力滋养后天,导致脾虚｡肾虚失于封藏,脾虚失于运化,导致蛋白尿外泄加重｡治疗上同时顾护先天后天,健脾以充肾,补肾以实脾,多用太子参､黄芪､白术等补益脾气,补益后天以充养先天,减少蛋白尿｡脾虚不能升清,肾失固摄,精微下泄,可加柴胡､葛根等以升举清阳;兼见脘腹痞满,食少体倦,恶心呕吐,舌苔厚腻者,可加用广藿香､佩兰､苍术､厚朴､砂仁､豆蔻等芳香化湿之品配伍陈皮､青皮､枳实等理气药共同调理气机｡

肺为娇脏,易受邪气侵袭,邪气循经下传于肾,导致本病的加重,老师常选用荆芥､防风､细辛､紫苏叶等轻清发散药物,以解表祛风,清利肺卫｡若肺气郁闭,气机不通则兼见颜面､眼睑､双下肢浮肿､小便量少或小便不利,也可加用杏仁､桔梗等宣肺利水,提壶揭盖,使肺气调畅,宣肃有序｡肺为肾之母,子病及母,肾虚导致肺脏亦虚,用药上多用太子参､黄芪､白术等补益肺脾之气,从而培补肾气｡

2.2治其标—祛风散邪､清热利湿､活血化瘀

2.2.1祛风散邪风邪是本病致病的重要因素,亦是反复发作的诱因[14],本病患者素体虚弱,卫外不固,易于受外感风邪侵袭｡风为百病之长,寒､湿､暑､燥､热诸邪,常依附于风而侵犯人体,临证之时老师常根据患者的临床表现选择用荆芥､防风､紫苏叶､杏仁等疏散风寒;选择桑叶､菊花､蝉蜕､牛蒡子等疏散风热;选择秦艽､穿山龙以及各种藤类药如青风藤､海风藤､首乌藤､络石藤祛风除湿行搜风通络之效,

内风自生,易内扰肾脏,导致肾藏精功能失职,精微下泄而出现蛋白尿[15]｡内风主要来源于肝阳化风､热极生风､阴虚风动､血虚生风等[16]｡老师临床上常应用珍珠母､牡蛎､钩藤､地龙､僵蚕等平肝熄风药｡虫类药亦可行走窜搜剔之功,剔除肾络中的伏风邪毒｡

2.2.2清热利湿湿邪黏滞重浊,湿热之邪是本病缠绵难愈的主要因素,患者常出现咽喉肿痛,纳呆腹胀,小便黄赤､灼热或余沥不尽,舌苔黄腻等症状,在治疗上老师常选用车前子､白茅根､石韦､土茯苓､黄蜀葵花等药清利湿热浊毒｡

2.2.3活血化瘀瘀血亦是本病难治的重要病理因素,老师根据蛋白尿患者临床症状选用活血化瘀药,病程短､症状较轻者选用当归､川芎､元胡､牡丹皮､丹参､桃仁､益母草､水红花子､牛膝等活血药;病程较长,或舌质紫暗,或有明显瘀点瘀斑者选用三棱､莪术､土鳖虫､水蛭､地龙等以增活血祛瘀之力｡

3、典型病案

患者徐某某,男,31岁,2023年10月17日初诊｡主诉:泡沫尿4年余,加重1个月｡现病史:患者4年前体检发现尿蛋白增高,就诊于当地医院,诊断为肾小球肾炎,予黄葵胶囊,金水宝口服治疗,症状好转后未继续服药｡近1个月自觉上述症状加重,今为求系统诊治遂来诊｡刻下:泡沫尿,尿色黄,尿频,腰酸痛,怕热,大便溏,日4~5次,纳可,寐可｡既往史:慢性肾小球肾炎4年余,否认高血压､糖尿病､冠心病病史｡查体:舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉弦｡辅助检查:尿常规:尿蛋白(++),24h尿蛋白定量:0.64g/24h,肾功能正常｡

西医诊断:慢性肾小球肾炎｡中医诊断:尿浊-脾肾阳虚兼湿浊瘀阻证｡中医治法:补脾益肾,清利湿热,活血化瘀｡

方药如下:黄芪30g,土茯苓40g,山萸肉14g,海螵蛸20g,蜜桑白皮10g,穿山龙30g,青风藤20g,秦艽7g,络石藤14g,钩藤14g,醋鳖甲14g,半枝莲20g,巴戟天20g,车前子20g,蝉蜕10g,地龙14g,莲子20g,狗脊20g,黄蜀葵花3g｡14剂,水煎服,日3次｡

次｡2023年11月1日二诊,尿蛋白定量:0.48g/24h,尿常规示:尿蛋白(+)｡患者感冒4天,咽部不适,咳嗽,大便易溏,日3次,舌红,苔略黄,脉沉弦,上方14剂,服法同前｡

2023年11月15日三诊,尿常规示:尿蛋白定量:0.24g/24h,尿蛋白(+-)｡患者感冒2d,头晕,未发热,大便溏,矢气,舌红,苔白,脉沉弱,上方祛乌梅､蝉蜕､半边莲､巴戟天,加僵蚕14g,芡实30g,菟丝子30g,继服14剂,服法同前｡

按:该患者以“泡沫尿4年余,加重1个月”为主诉,西医诊断为慢性肾小球肾炎,中医诊断为尿浊-脾肾阳虚兼湿浊瘀阻证｡慢性肾小球肾炎总属本虚标实之证,该患者肾炎病史日久,肾虚失于封藏,固摄能力下降,故见蛋白尿;肾精亏虚则无力充养腰府,故见腰酸痛;肾为先天之本,脾为后天之本,肾虚无力充养后天,导致脾气虚弱,脾失健运,无力运化饮食物,出现腹胀､便溏等症状;肺为肾之母,子病及母,肺脏清虚娇嫩,易受外邪侵袭,该患者易患感冒｡慢性肾小球肾炎患者久病气虚,当扶正气,方中使用黄芪可调和上下阴阳,提肾阳以正肺阳,顺肺阴以济肾阴,合金水相生之理｡黄芪不仅能大补肺脾之气,且能益气固表｡气虚则血瘀,配伍地龙以活血通络｡用鳖甲以滋肾阴,巴戟天以温肾阳,阴中求阳,阳中求阴｡用狗脊以补肝肾,缓解腰酸痛｡钩藤可清热平肝｡用土茯苓､车前子､半枝莲､黄蜀葵花以清热解毒,利湿化浊｡用秦艽､穿山龙､青风藤､络石藤､蝉蜕搜肾络之风,蝉蜕｡用海螵蛸､山萸肉､莲子以收敛固涩,莲子亦可补脾止泻,益肾固精｡蜜桑白皮泻肺消肿,能肃降肺气｡诸药合用,重视整体,标本兼治,诸病邪得以除,祛邪而不伤正,固表而不留邪｡

4、小结

慢性肾小球肾炎蛋白尿病程长,迁延难愈,反复发作,持续进展｡马教授认为肾虚为本病发病基础,风邪､湿热､瘀血等多种病理因素共同致病,虚实夹杂,标本兼病｡从整体出发,治本以补肾固精为主,兼顾肺脾;治标重在运用祛风散邪,清热利湿,活血化瘀等法,常需合而为用｡人体各部分是有机联系､相互作用的整体,本病在临床治疗时,要从整体出发,治疗发病的本脏时不能忽视其相关脏腑,亦能有很好的疗效｡

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