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崔学教治疗尿石症经验的讨论探索

2020-07-27 221 上传者：管理员

摘要：尿石症初期,多为湿热蕴结证,治应清热利湿、通淋排石为法,方以三金排石汤为主加减,并重用有利尿作用的药物,如金钱草、车前子、白茅根、小蓟等;尿石症中期,为结石壅滞期,主要表现为气血瘀滞证,可使用金铃子散合石韦散加减,加入赤芍、田七、皂角刺、莪术、丹参等破血行气药物以开通瘀滞;尿石症后期为肾功能不全期,以气虚、阳虚为多见,此阶段以肾气不足证为主,常用药物如威灵仙、广木香、枳壳、牛大力、牛膝等。

关键词：
尿石症
崔学教
气血瘀滞证
湿热蕴结证
肾气不足证
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崔学教教授是全国第三批名老中医、广州中医药大学教授,历任中华中医药学会外科分会常务委员、中华医学会广东省分会泌尿外科专业委员会常务委员等。崔教授从医40余年,专注泌尿生殖男科的临床和科研工作,对中医药治疗尿结石有着扎实的理论基础和丰富的临床经验。

1、病机紧扣“湿热”“瘀”“虚”

尿石症属于中医“石淋”范畴。《诸病源候论·石淋候》中最早提出了石淋的病因和症状特征:“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘,热则成淋,其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石从小便道出,甚则塞痛合闷绝。”总结石淋病机为“肾虚为本,膀胱湿热为标”[1]。后世不断予以补充,如刘完素在《素问玄机原病式》[2]中提出湿热毒邪为致病因素:“热甚客于肾部,干于足厥阴之经,庭孔郁结极甚而气血不能宣通。”陈无择《三因极一病证方论·淋证治》[3]云:“石淋,多因忧郁,气注下焦,结所食咸气而成。”提出抑郁致石的因素。崔教授结合多年临证经验总结尿石症病机主要为“湿热”“瘀”“虚”三点。湿热,即下焦湿热,本病初期,多为实证,与饮食、情志关系密切,如平时嗜食肥甘厚味,酿生湿热,或肝气郁结,郁而化火,湿热交结,炼津成石,阻于尿道;瘀,即指气血的瘀滞,有形之结石阻碍尿道,水道不通,必将进一步影响气血的运行,形成瘀滞;而瘀久必虚,瘀滞不去为邪,留邪进一步损耗正气,导致气血亏损,肾气损耗,又进一步影响肾主水的功能。肾与膀胱气化不及,尿液的生成和排出障碍,加重水潴留,导致结石沉积增大。崔教授还认为,临床上此三者不一定独立存在,往往按次序发生,通常湿热先行,或肾虚与湿热并行,病情发展至后期,往往三者同时存在。临床上应紧扣关键病机予以辨证施治。

2、结合病位、病程分证论治,“通”以贯之

崔教授将尿石症的中医证型主要分为三种,分别是湿热蕴结证、气血瘀滞证和肾气不足证,与病机特点相呼应,分别对应尿石症的初期、中期和后期。

2.1尿石症初期

即主要的结石形成期,尿液中晶体生长、聚集和滞留,结石的晶核等主体部分在此阶段形成[4],此时病位主要在肾、膀胱等贮存尿液的器官。证型多为湿热蕴结证,临床主要表现为反复腰腹部疼痛,伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,兼有口干多饮等证,舌苔多黄腻,脉象以弦数为主。崔教授认为,岭南多湿热体质,湿热蕴结在体内难以排出,尿液易煎熬为砂石。而利尿剂的使用可以增加肾在单位时间的泌尿量,通过尿液的冲刷作用,将沉积在肾、输尿管的砂石排出,并抑制结石进一步形成。故在这个阶段,治以清热利湿、通淋排石为法,方以三金排石汤为主方加减,并重用有利尿作用的药物,如金钱草、车前子、白茅根、小蓟等。本证还易出现大肠传导功能失常,临床常见患者伴有大便不通,对此可加入大黄通腑气[5]。

2.2尿石症中期

即结石壅滞期,主要表现为气血瘀滞证。结石形成以后,体积较大者可能造成肾盂出口梗阻,或在排出过程中,堵塞于输尿管狭窄段及尿道,此阶段患者多出现急性结石梗阻性疼痛,临床表现为阵发性腰腹部胀痛或绞痛,向外阴部放射,舌黯或有瘀斑,脉弦,若结石完全堵塞,甚至需要紧急穿刺或急诊行手术治疗,若结石小于0.6 cm,结石下段无梗阻,可使用金铃子散合石韦散加减,加入赤芍、田七、皂角刺、莪术、丹参等破血行气药开通瘀滞。崔教授认为,结石形成后对输尿管壁的刺激导致炎性息肉形成,附着在输尿管管壁,息肉与砂石包裹堵塞输尿管,会增加排石难度,使用活血化瘀的药物,有助于解除结石下方的梗阻和息肉的形成,减轻结石与输尿管壁的粘连,使原本顽固的结石松动,易于排出,可显著改善患者疼痛及血尿症状。

2.3尿石症后期

尿石症后期为肾功能不全期,以气虚、阳虚多见,此阶段证型以肾气不足为主,临床多表现为腰部胀痛,时发时止,遇劳加重,病甚可出现尿少、浮肿、心悸、畏寒等症,舌淡,脉细。肾和膀胱的气化作用是尿液生成和排出的基础,肾虚、膀胱气化不利导致尿液生成和排出不畅也是尿结石形成的条件之一。故本证以济生肾气丸为主方,改善肾与膀胱的气化功能。同时,崔教授认为,使用补气、补肾等药物还能增强输尿管平滑肌的蠕动能力,从而促进结石排出,常用药物如威灵仙、广木香、枳壳、牛大力、牛膝等。在尿石症后期,仍然存在“标实”,故崔教授常加入海金沙、金钱草、皂角刺、鸡内金、穿山甲等通淋排石、化瘀行气的药物,是为标本兼治之法。

综上所述,初期清热利湿、通淋排石,中期破血行气、通淋排石,后期补肾益气、通淋排石。实际临床病程的分期往往没有明显的分界点,湿热蕴结、气血瘀滞和肾气不足可能兼夹或同时存在,治疗时需要分清主次,以“通淋”为根本治法[6],根据患者症状予以清热、化瘀或补益等法。由上可知,“通”法贯穿了尿石症治疗的各个阶段,“以通为用”也正是崔教授学术思想的核心内容[7]。

3、重用单味化石药物

碎石、化石、消石的说法主要在明清时期被提出,以四金汤为代表,组成为金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。崔教授也认为中药化石确有其效,其中尤其重视金钱草的使用,临床常使用广东道地药材广金钱草。金钱草甘、淡、微寒,归肝、胆、肾、膀胱经,功善清热利水、通淋排石,为治石淋之要药[8]。崔教授认为,金钱草性味平和,气味甘淡,既可大剂量单用煎汤服用,又可与其他通淋排石药配伍使用,在尿石症治疗的全程使用,既可以减慢结石的形成,又能使结石的棱角变钝而利于结石的排出。王萍等[9]研究金钱草提取液可抑制尿液中草酸钙结晶的形成,并可使已形成的结晶缩小、由尖锐到圆钝甚至消失。王植柔等[10]研究发现广金钱草中有效预防结石形成的主要成分为三萜醇配糖体和黄酮苷配糖体。熊颖等[11]研究认为广金钱草与金钱草均有抑制尿结石形成、利尿和抗炎等作用,但广金钱草能增加柠檬酸根离子的排出,促进结石溶解,在治疗已形成的结石上更有优势。故崔教授在结石治疗中常用广金钱草,用量一般为30～60 g,既能利尿化石,还能减轻炎症反应,且不良反应极小,使用安全性高。

4、典型病例

彭某,男,35岁,2018年12月3日初诊。诉近2周出现反复双侧腰部疼痛,呈绞痛,每次持续约10～20 min方能缓解,无尿频、尿急、尿痛。彩超提示双肾结石,纳可,眠差。舌红,苔黄,脉滑。中医诊断:石淋(湿热下注证),治以清热祛湿、通络止痛为法。方药:苍术30 g,黄柏15 g,薏苡仁30 g,木瓜20 g,川牛膝30 g,泽泻15 g,栀子15 g,木通20 g,金钱草60 g,鸡内金30 g。共7剂,每日1剂,水煎2次,每次150～200 mL。并嘱多喝水,勤排尿,借助跳绳等跳跃运动促进结石排出。1周后电话随访,患者诉于服药2 d后间歇排出泥沙样结石,12月9日上午自行排出一小结石,后未再出现腰痛。

按语:本案属湿热下注型石淋,患者年轻,居于临海地区,湿热蕴结下焦,煎熬成砂石阻塞尿道,出现腰部绞痛难忍,治以清热祛湿、通络止痛,以四妙散为主方,方中黄柏苦以燥湿、寒以清热,苍术辛散苦燥、健脾燥湿,二药相配,标本兼治;牛膝能补肝肾、强筋骨,并能引药下行;木瓜、薏苡仁还可缓急通络止痛;泽泻、木通利水渗湿且能泻热;栀子泻火除烦;金钱草、鸡内金利尿通淋兼有化石之功,大量应用以化石排石。诸药同用,共奏清热利湿、通络止痛之功。

5、结语

崔教授对结石的治疗有其独特的思路,其中“通”法的应用是其学术观点的着眼之处。选药处方紧扣病机,辨证施治。基于以上理论,崔教授研发的3种排石合剂,通淋排石合剂、消瘀化石合剂、益肾排石合剂[7]作为我院院内制剂沿用十余年,收效良好,也是对崔教授治石理论的一种肯定。崔教授临证并不排斥现代医学的成果,对手术和现代医学的特殊成果也乐于学习和使用,如对感染性结石效果很好的菌石通,主要成分为乙酰氧肟酸,也会在临床中对症使用。虽然中医药治疗尿石症疗效显著,但对有明显手术适应证的患者,崔教授还是会推荐患者接受手术治疗,避免肾功能进一步恶化。崔教授始终强调中药排石优势为结石的预防、促进小结石及泌尿系统结石术后残留结石的排出,并不盲目乐观自信,一切以患者为中心,临床上辨证施治,为患者制定适宜的治疗方案,减轻患者痛苦和经济负担。

参考文献：

[1]邹积隆,丛林,杨振宁,等.简明中医病证辞典[M].上海:上海科学技术出版社,2005.

[2]刘完素.素问玄机原病式[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[3]陈无择.陈无择医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005.

[4]周悦玲,丁峰,李雪竹.泌尿系结石的成石机制及药物治疗[J].上海医药,2019,40(17):3-6,36.

[5]王峻,陈铭,黄坚.崔学教诊治泌尿系结石经验撷萃[J].广州中医药大学学报,2016,33(2):255-258.

[6]潘恩山,徐发彬,秦兆江.崔学教教授运用通法经验介绍[J].新中医,2005,37(2):13-14.

[7]崔学教.以通为用的临床应用[M].福州:福建科学技术出版社,2019.

[8]张廷模.中药学[M].北京:高等教育出版社,2010.

[9]王萍,沈玉华,谢安建,等.金钱草提取液对尿液中草酸钙晶体生长的影响[J].安徽大学学报(自然科学版),2006,30(1):80-84.

[10]王植柔,白先忠,覃光熙,等.广金钱草主要成分防治尿石症的实验研究[J].中华泌尿外科杂志,1991,12(1):13-16.

[11]熊颖,王俊文,邓君.金钱草和广金钱草的药理作用比较[J].中国中药杂志,2015,40(11):2106-2111.