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慢性肾炎蛋白尿的病机和治疗方案的观察讨论

2020-07-27 184 上传者：管理员

摘要：蛋白尿是慢性肾炎肾功能减退的重要临床表现之一,持续存在于慢性肾炎进程中,其病机特点有三:其一、脾肾虚损、复感湿热;其二、脾肾虚损、风邪相搏;其三、脾肾虚损、瘀阻肾络。慢性肾病蛋白尿,可从益气健脾、双补脾肾、益气养阴、健脾固肾法施治。慢性肾炎蛋白尿顽固不消者,可从益卫固表、虫药祛风、活血通络、补虚培元施治。

关键词：
中医药疗法
慢性肾炎
脾肾虚损
蛋白尿
补益脾肾
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慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病[1]。蛋白尿是慢性肾损害进程中危险因素之一,改善蛋白尿对于延缓肾损害进展具有重要意义。慢性肾炎从脾肾虚损论治,可改善患者蛋白尿的症状。蛋白尿反复迁延不愈、瘀阻肾络者,培补脾肾时可辅以僵蚕、蝉蜕等虫类药祛风通络、活血祛瘀。

1、中医对慢性肾炎蛋白尿的认识

蛋白尿目前在中医范畴尚无确切命名。蛋白相当于中医的“精微”“精气”,由脾运化之水谷精微与肾藏纳之精气所化生。中医学认为蛋白尿产生与脾肾虚损密切相关。脾虚气陷,健运失职,精微随小便外泄,即“中气不足,溲便为之变”。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”五脏六腑精气满溢渗灌于肾,肾乃藏之。肾气充足则精气内守。肾气虚损、固摄失司,精微随小便外泄。周恩庆[2]认为慢性肾炎蛋白尿应归属于“精气下泄”的范畴,脾肾虚损是肾炎蛋白尿的直接机理,贯穿始终。通过以上分析发现,蛋白尿是由脾肾虚损时统摄固摄失司,精微物质随小便而出形成。

2、慢性肾炎蛋白尿病机分析

2.1脾肾虚损复感湿热

脾肾虚损、复感湿热是慢性肾病蛋白尿形成的病机特点。湿热是慢性肾炎蛋白尿的主要病因,而脾肾虚损是其病机的关键。脾主运化升清,肾主蒸腾温煦,二者功能正常时,则人体不易感湿热。脾肾气虚,湿热之邪相客,内外相引,则易感湿热,正如章虚谷所言:“外邪伤人,必随人身之气而变”。慢性肾病蛋白尿夹湿热者,本虚责之于脾肾,标实责之于湿热。脾肾虚损是蛋白尿形成的内因,而湿热则会加重蛋白尿的症状。张琪[3]认为肾病蛋白尿的病机关键是脾肾虚损,湿热是蛋白尿的病理产物,培补脾肾、清利湿热使脾肾功能恢复而蛋白尿病愈。李济仁[4]认为慢性肾炎蛋白尿虽有风热、湿邪为患,但脾肾不足是肾炎蛋白尿形成的根本,主张从补益脾肾,辅以燮理气血。任云城等[5]认为脾肾亏虚是蛋白尿形成的内在原因,湿热是蛋白尿加重的重要因素。盛梅笑等[6]指出肾虚是发病之本,湿热是致病之标,主张以益肾清利法治疗肾炎蛋白尿。临证用药施治时,抓住脾肾虚损的病机,但不可忽视湿热因素。小便浑浊是湿热的主要标志,临证时见小便浑浊,必须二者兼顾,不得偏废。

2.2脾肾虚损风邪相搏

脾肾虚损、风邪相搏是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之一。肾病蛋白尿久治不消,小便见泡沫者,为风邪所致。风性开泄,精微外泄,尿的泡沫明显增多,故泡沫尿是风邪的重要特征[7]。湿热等病邪常以外风为先导侵袭人体。脾肾功能正常时,风邪不易侵袭人体,即所谓“正气存内,邪不可干”。脾肾虚损时,外风夹湿侵袭,困遏脾阳,致脾失健运,不能升清降浊;风邪上受,首袭肺卫,循咽喉下扰于肾,肾络受损,开阖失司,则精微随小便下泄形成蛋白尿。肾阴耗损不能涵养肝木,肝木乘脾,脾统摄失司,精微随小便外泄。

2.3脾肾虚损瘀阻肾络

脾肾虚损、瘀阻肾络是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之二。“久病多虚”“久病多瘀”。慢性肾病日久可因虚致瘀,其因有三:其一、气虚致瘀。肾为气之根,藏纳元气,肾气虚损影响他脏,从而作用于气血。《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气必停留而为瘀。”肾气虚损,无力行血致瘀。其二、阳虚寒瘀。脾肾阳虚,寒从内生,凝滞血脉而成血瘀。其三、阴虚热瘀。脾肾气阴不足,阴亏水乏,虚热内生,煎灼阴液成瘀。瘀血虽为脾肾虚损的病理产物,亦是蛋白尿反复不愈的主要因素。脾肾受损,瘀血内生,阻滞肾络,精微物质运行受阻,壅而外溢成为蛋白尿。

3、从脾肾论治肾炎蛋白尿的治法阐析

慢性肾炎病情多表现出虚实错杂之证候,治疗时宜补虚泻实、扶正祛邪。根据其病机特点,治疗时应以补益脾肾为要,兼顾祛风、清热利湿、活血化瘀。慢性肾炎蛋白尿反复不消,脾肾不固者,可予补益、固涩合用。肾炎蛋白尿具体可从益气健脾、双补脾肾、益气养阴兼清热利湿、健脾固肾、活血化瘀诸法施治。

3.1益气健脾祛风除湿

脾虚气弱、湿邪内蕴者,症见面色淡黄、纳差乏力、脘腹胀满、大便稀溏、小便见泡沫、脉细缓,宜东垣升阳益胃汤益气健脾、祛风除湿。该方取党参、白术益气健脾,黄芪补脾固表,芍药敛阴调营,羌活、独活、柴胡、防风升阳、祛风除湿,茯苓、泽泻除湿降浊。纵观全方配伍,益气健脾为主,祛风除湿为辅,党参、黄芪剂量宜重,羌防等祛风除湿药剂量宜轻。唐宗海指出:“脾土能制肾水,所以封藏肾气也”。补脾有助于肾之封藏,脾土得健,肾得封藏,开阖有度,精微则不下泄。据此法立方,可选用参苓白术散、香砂六君子汤。若湿热明显者,用药宜轻灵平淡,不宜峻补或单独补益,否则湿热壅滞难化、蛋白尿难消。

3.2脾肾双补法

脾肾两虚者,症见蛋白尿日久不消,腰痛腰酸、倦怠乏力、夜尿频多、舌淡红、脉沉缓,宜以参芪地黄汤双补脾肾。方取六味地黄汤补肾摄精,黄芪、党参补气健脾,全方配伍,脾肾双补,二者兼顾。脾胃之所以能正常运化,全赖肾气鼓舞;肾气之所以能正常封藏,依赖脾胃生化的精微以涵育。症见大便滑泄、腰酸乏力、滑精之脾肾不固者可酌加金樱子、菟丝子固肾填精。此法不宜于肾病蛋白尿日久,夹杂湿热者。

3.3益气养阴清热利湿

气阴两虚,湿热内蕴者,症见倦怠乏力、腰酸腰痛、手足心热、口干咽干、舌红、脉细数,宜以清心莲子饮益气滋阴、清热秘精。方取党参、黄芪益气健脾,地骨皮、麦冬、石莲子、柴胡、黄芩清热滋阴,车前子、茯苓利湿泻浊。《太平惠民和剂局方》谓此方曰:“常服清心养神、清热补虚。”湿热明显者,可酌加白花蛇舌草、益母草、白茅根清热利湿、化瘀利水。

3.4健脾固肾活血化瘀

脾肾虚损、瘀阻肾络者,症见蛋白尿反复不愈,腰膝酸软、腰痛、头晕耳鸣、舌质红有瘀斑,脉沉细,宜以金锁固精丸合当归芍药散健脾固肾、活血化瘀。方取沙苑子补肾益精、芡实、莲子健脾固肾涩精,龙骨牡蛎固涩,合用当归芍药散养血、活血、通络。若血瘀明显者,可合用补阳还五汤加益母草、泽兰益气活血利水、通络。该法适用于脾肾久病失固、瘀血阻滞肾络之本虚标实者。

3.5补脾生血益肾填精

脾肾虚弱,气血不足者,蛋白尿反复迁延,面色无华,体倦乏力,气短懒言,爪甲色淡,舌淡嫩,脉弱,宜以归芍六君子汤加何首乌、砂仁补脾生血、益肾填精。方取六君子汤益气健脾,当归补血润燥、芍药敛阴养血、柔肝理脾。当归、芍药二药相伍,一则可以缓和六君子汤之燥,二则柔肝以助脾运,三则助六君子以补血。制何首乌补肝肾益精血,砂仁化湿理气和胃,全方以益气健脾、补血敛阴为主,辅以益肾填精。此法适用于慢性肾炎蛋白尿反复,伴贫血的患者。

4、脾肾虚损、蛋白尿久不消者

4.1益卫固表扶正祛邪

体虚卫外不固,蛋白尿迁延不愈者,须培补脾肾、益卫固表。素体虚弱,反复易感外邪,是肾炎蛋白尿久治不消的一个重要原因。对于此类患者,可辅以玉屏风散益气健脾、固卫肌表。玉屏风散方取黄芪补气健脾、益卫固表,白术健脾燥湿,防风祛风散邪,纵观全方,培补脾气、益卫固表兼顾。若平素食少纳差、神疲乏力、大便不成形、脉细缓者,可辅以参苓白术散健脾渗湿、扶正固表。卫气虚损,新受外感者,须培补脾肾、祛风解表兼顾。盖卫气“发源于下焦,滋养于中焦”,脾肾虚损是卫虚不固的根本,祛邪解表时必须注重顾护脾肾。

4.2须重视补气固摄健脾除湿

慢性肾炎脾气虚损者,补益脾气、扶正固本可减少蛋白尿的流失。黄芪与党参、太子参配伍,补气健脾,可促进脾胃对精微物质的运化、固摄。湿热是蛋白尿的主要因素。纯用黄芪、党参等补脾,可致脾气壅滞、湿邪内蕴,须辅以白术、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿。脾虚失固者可辅以芡实、莲米、山药健脾固涩。肾虚失固者,可配伍菟丝子、金樱子等补肾固精。

4.3须擅用虫药补虚培元活血化瘀

慢性肾炎蛋白尿迁延不愈者,可从瘀血、祛风、补虚培元施治。虫药亦可补虚。“久病入络”,肾络受病非一般草木类药所能奏效,须用僵蚕、蝉蜕、水蛭、乌梢蛇、地龙等虫类药搜风活血通络、补虚培元。虫类药在慢性肾病蛋白尿治疗中既可以祛瘀通络,亦可祛风胜湿、补肾培元。肾病蛋白尿久病,瘀阻肾络,舌下络脉瘀滞,脉涩时,可予全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭活血祛瘀、通络散结。尿中泡沫多者,可辅以僵蚕、蝉蜕祛风以减少蛋白尿的形成。肾炎蛋白尿久不愈者,风邪兼夹湿热是主因,僵蚕、蝉蜕既可祛风,亦可引导湿邪外达。脾肾虚损,蛋白尿日久不消,兼见喘不足以息之肾不纳气者,予冬虫夏草、蛤蚧、紫河车补肾培元、固纳肾气。该类虫药温而不燥,既能温补脾肾,亦无附子、肉桂燥热之弊。顽固性蛋白尿者,适时使用虫类药搜风入络,既可补虚培元,又可活血祛瘀,有助于蛋白尿消除。

改善蛋白尿症状可以延缓慢性肾损害的进展。慢性肾炎蛋白尿病机关键是脾肾虚损,湿热、风邪、瘀血是蛋白尿持续反复的主要病因。临证治疗时,必须注重补益脾肾,兼顾祛风、除湿、活血化瘀。久病蛋白尿者,须辅以虫类药补虚培元、活血通络。

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