王琦(1943—),中国工程院院士,国医大师,北京中医药大学终身教授、主任医师、博士研究生导师,国际欧亚科学院院士,中华中医药学会中医体质分会主任委员,世界中医药学会联合会体质研究专业委员会会长,第二、三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主编《中医体质学说》《中医体质学》,将中医体质学分化成一门独立的学科;主持制定了《中医体质分类与判定》标准,形成健康状态评价方法;提出了“辨体-辨病-辨证诊疗模式”;并创立阳痿从肝论治、肾虚挟湿热瘀毒虫等理论。

失眠是常见的睡眠问题,成人中符合失眠症诊断标准者占10%～15%,且呈慢性化病程,近半数严重失眠可持续10年以上[1]。失眠严重损害患者的身心健康,影响患者的生活质量[2]。采用相对严格的诊断标准,2003年在北京市进行的随机抽样调查中,普通成人失眠症患病率为9.2%[3]。2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明,我国内地成人有失眠症状者高达57%[2]。

失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可独立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病,可伴随多种觉醒时功能损害[4]。根据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3),失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和(或)短期失眠症的情况下做出诊断,需慎重诊断。与慢性失眠症相比,短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周[5]。王琦教授受古代经典启发,认为“阴阳失交,营卫失和”是失眠的总病机,自拟交合安魂汤,同时强调辨体-辨病-辨证相结合。现将其治疗失眠经验总结如下。

1、失眠的中医病机认识

失眠在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”,在《难经》中称为“不寐”,“不寐”一直沿用至今。中医对睡眠的认识有三个基本学说[6],构成了中医睡眠的理论体系。一为阴阳学说,即根据天人相应的观点,认为睡眠是人体的阴阳随着天地之阴阳消长的变化;二为营卫学说,即营卫有规律的巡行是睡眠正常的基础和前提;三为神主学说,神是人体生命活动的外在表现。神分为神、魂、魄、意、志五种,分藏于五脏,主宰于心,由于“心主神明”,故心神失养成为失眠的基本病机之一。

王老师认为失眠的总病机是“阴阳失交,营卫失和”。《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者主卧。……阳气尽阴气盛,则瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”阴阳失调,阳不入阴而不寐。《灵枢·营卫生会》指出,“营行脉中,卫行脉外,营周不休,五十而复大会”;“阴阳相贯,如环无端,……营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑”。营卫循行与交会有其内在规律,营卫循行的规律变化,引起睡眠和觉醒的生理现象,若营卫失调则目不瞑而不得眠,故“阴阳失交,营卫失和”是失眠的主要病机[7]。

2、辨病论治

每种疾病都有自身的演变规律,针对疾病组方,结合辨证加减用药,这种病证结合的模式临床实践证实是一种可行的方法。西医辨病与中医辨证论治相结合,即现代医学的“病”和中医辨证论治的“证”相结合,以病为纲,以证为目,称为现代病证结合模式。

针对失眠阴阳失交、营卫失和的病机特点,王老师立法调和营卫、交会阴阳,受《黄帝内经》《丹溪心法》等古代医籍启发,以夏枯草、清半夏、百合、苏叶组成“交合安魂汤”。夏枯草冬至后生,夏至时枯;半夏生于五月当夏季之半。夏枯草得至阳之气而长,可收卫气归入阳;半夏得至阴之气而生,可引卫气从阳入阴,二药一收一引,协调阴阳之气,使阴阳配合,序行营卫,交通阴阳。《医学秘旨》云:“半夏得阴而生、夏枯草得至阳而长,阴阳配合之妙也。”王老师将夏枯草、半夏作为燮理阴阳而安神的药对。《侣山堂类辨》云:“庭前植百合、紫苏各数茎,见百合花昼开夜合、紫苏叶朝挺幕垂,因悟草木之性,感天地阴阳之气而为开阖者也……。”王老师将百合与苏叶作为调整阴阳开阖而安神的药对。

交合安魂汤是王老师治疗失眠的基础方,临床随症加减,如伴有心悸、心神不宁加甘松、苦参,名为“高枕无忧汤”,其中甘松开郁镇静安神,苦参清热镇静,两药相合调肝安魂。在辨病基础上辨证加减,如加丹参-柏子仁、茯苓-远志养血安神;加生龙骨-生牡蛎、磁石-珍珠母镇静安神;加栀子-豆豉、黄连-苦参清热除烦;加茯苓、陈皮、竹茹除痰化浊;加柴胡-郁金、合欢皮-石菖蒲疏肝解郁;加酸枣仁-夜交藤养心安神等。

情绪因素是失眠的主要原因之一,失眠又可导致情绪不宁。失眠主因肝失条达,魂不安藏,寤寐与魂密切相关,因此,治疗中重视调肝[8]。对由情志所伤、肝失条达所致失眠,加柴胡、当归、白芍以柔肝解郁;对肝郁化火所致的失眠,则加珍珠母、栀子、牡丹皮以清解肝热,宁肝安魂;对肝胃不和、痰热内扰者,则加竹茹、枳实、橘红以平肝和胃,清热化痰。

辨病的另一层含义是辨导致失眠的其他疾病,有些失眠是某些疾病的伴随症,治疗时应该针对导致失眠的疾病治疗。如一例女性患者因失眠数年求治,伴尿频、尿黄,有排尿不尽感,偶感尿痛,既往有慢性泌尿系感染病史。王老师予自拟五草汤(车前草、鱼腥草、白花蛇舌草、益母草、茜草)加味治之,遣方用药虽无安神利眠之品,而患者失眠随尿频消除而自行缓解。

3、辨证论治

对于失眠,在辨病论治外,王老师还注重辨证论治。常见证型有痰热交阻、瘀血阻滞、阴血亏虚、心胆不宁、肝郁血虚、肝胃不和、心肾不交。

3.1痰热交阻证

素体胆气不足,复由情志不遂,胆失疏泄,气郁生痰,痰浊内扰。胆为清净之府,性喜宁谧而恶烦扰,若胆为邪扰,失其宁谧,则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安。治疗用《三因极一病证方论》的温胆汤清热化痰、和中安神壮胆。方中半夏辛温,燥湿化痰,为君药。臣以竹茹,甘而微寒,清热化痰除烦。半夏与竹茹相伍,一温一凉,化痰除烦之功倍增;陈皮辛苦温,理气行滞,燥湿化痰;枳实辛苦微寒,降气导滞,消痰除痞。陈皮与枳实相合,亦为一温一凉,而理气化痰之力增;佐以茯苓,健脾渗湿,以杜生痰之源。生姜、大枣调和脾胃,且生姜还可兼制半夏毒性;以甘草为使,调和诸药。

从肝胆论治失眠是王老师临证特色之一,王老师认为不寐多由痰热内扰,或心胆气虚,痰热扰肝则魂不藏而浮游,痰热扰心则心神不宁而烦躁。一般多加瓜蒌、浙贝母组成蒌贝温胆汤。《长沙药解》载瓜蒌可“清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痹结,涤涎沫之胶粘,最洗瘀浊,善解懊■”。《神农本草经》记载浙贝母“主伤寒烦热”。

3.2瘀血阻滞证

瘀血内阻,气机郁滞,瘀久化热,瘀热扰心,则心悸怔忡,失眠多梦,郁滞日久,肝失条达,故急躁易怒。方选血府逐瘀汤,血府逐瘀汤为理血剂,具有活血化瘀、行气止痛之效。王老师常用此方治疗焦虑、失眠,每获良效。

3.3阴血亏虚证

因阴虚血少,心失其养;或因五志过极,心火内炽,扰动心神;或因思虑太过,心血暗耗,无以奉心。多为久病不愈,耗灼营阴,心血不足,失于濡养致心烦不寐。方选《世医得效方》天王补心丹,方中重用生地黄,一滋肾水以补阴,水盛则能制火,一入血分以养血,血不燥则津自润,是为君药;天冬、玄参、麦冬甘寒滋润以清虚火;丹参、当归有补血、养血之功,人参、茯苓益气宁心,柏子仁、远志、酸枣仁、朱砂为补益心脾、安神益志之专药,五味子敛气生津以防心气耗散,皆为臣药。两组合用,一补阴血不足之本,一治虚烦少寐之标,标本并图。方中桔梗,取其载药上行之意。

3.4心胆不宁证

少阳经气不利致胸胁苦满,胆腑郁火扰心则心烦失眠,胆气被伤,决断失职,心胆不宁则精神恐惧不安,如沈金鳌所言“心胆俱怯,触事易惊,睡梦纷纭,虚烦不寐”。治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,寒温并用,泄补兼施,共成和解清热、镇惊安神之功。王老师常用此方治疗失眠兼胸胁苦满、善恐易惊,对于心悸明显者常加味甘性平的琥珀粉以镇惊安神。

3.5肝郁血虚证

肝为藏血之脏,性喜条达而主疏泄,体阴而用阳。若七情郁结,肝失条达,或阴血暗耗,或生化之源不足,肝体失养,皆可使肝气横逆,胁痛、寒热、头痛、目眩、失眠等症随之而起。脾虚气弱则统血无权,肝郁血虚则疏泄不利,所以女性伴见月经不调,乳房胀痛。治以疏肝解郁、养血柔肝并举。方选《太平惠民和剂局方》逍遥散,如肝郁化火则用丹栀逍遥散;围绝经期伴有肾阴虚用滋水清肝饮化裁。

3.6肝胃不和证

多由情志不遂,气郁化火,或寒邪内犯肝胃而发病。多睡卧不安,伴腹胀少食、胸胁、胃脘胀痛或窜痛,呃逆、嗳气等。方选《简明医彀》抑肝散,由香附、柴胡、黄连、青皮、甘草组成,可达舒肝和胃之功。

3.7心肾不交证

肾阴亏于下,心火炎于上,而致心肾不交,水火不济,心神失养而失眠。治以交通心肾、安神定志,方选交泰丸合百合地黄汤加减。交泰丸出自《万病回春》,方中黄连苦寒,入少阴心经,降心火;肉桂辛热,入少阴肾经,暖水脏,寒热并用,水火既济。《金匮要略》百合地黄汤,方中百合色白入肺,养肺阴而清气热;生地黄色黑入肾,益心营而清血热。两方合用交通心肺肾而眠安。

4、辨体-辨病-辨证相结合

王老师完善了体质学说,构建了辨体-辨病-辨证相结合的中医临床思维模式。辨体-辨病-辨证相结合是在体质、疾病、证候三者之间内在联系的前提下,根据“体病相关”“体质可调”的理论,以辨体论治为核心,将辨体、辨病、辨证密切结合,进行综合临床运用的一种诊疗思想,强调辨体、辨病、辨证相结合,全面认识疾病本质。

不同体质类型失眠的发病与表现不尽相同。王老师团队研究表明,在《中医体质分类与判定》[9]标准中所包括的气虚质、气郁质、血瘀质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、特禀质、平和质这9种体质中,50%失眠患者皆为血瘀质和气郁质,20%为阴虚质[10]。反言之,正是个体的这种特殊体质决定了其对失眠的易罹性[10]。在失眠治疗中老师也注重辨体论治与辨病、辨证有机结合。

王老师指出,调体用药主要通过研究药物与体质的关系,选择相应的药物改善体质,进而达到防病治病的目的,不同的体质类型,在选方用药上有其特殊性。在辨病、辨证基础上,气虚质加党参、黄芪,阳虚质加肉苁蓉、淫羊藿,阴虚质用生地黄、石斛,痰湿质用陈皮、半夏,湿热质用黄柏、苍术,瘀血质用丹参、赤芍,气郁质用柴胡、枳壳,特禀质用乌梅、防风。辨体论治时,不但考虑患者的体质分类,还应考虑患者的体质状态。比如在治疗女性慢性失眠患者中,强调当重冲任、调气血,注重询问月经状况,根据月经前后气血盛衰的体质特点,在月经前加理气活血清热之药,如香附、牡丹皮;经后期则加益气养血之药,如何首乌、阿胶。对于阳痿伴失眠者加用柏子仁、仙鹤草;早泄伴失眠加用酸枣仁、钩藤;遗精伴失眠加用龙骨、牡蛎等。

5、治疗失眠服药时间有技巧

针对失眠患者,处方会注明服药时间为16:00至17:00及21:00。失眠的产生因为阳不交阴,营卫失和,服药时间按阴阳消长运行规律及人的睡眠-觉醒周期规律来确定,可使药物发挥最佳疗效。16:00至17:00点为申时,此时天地阳气正在收敛潜降,借天地之势,助药物更好地引阳入阴。夜间21时一般为患者睡前2小时。睡前以方药助阳入阴,阳入于阴则寐,通过顺时调节阴阳,帮助患者尽快入眠。

总之,失眠既是一个独立的病,也可以作为伴发症继发于其他疾病,明确病因、全面认识失眠是治疗的基础。在诊治失眠中,注重失眠“病”,紧扣“阴阳失交、营卫失和”的核心病机,根据不同体质特点,辨体-辨病-辨证相结合,灵活处方用药。

6、验案举偶

患者,男,50岁,2018年4月12日初诊。主诉:失眠半年。现病史:半年前无明显诱因出现入睡困难。常23:30就寝,6:00起床,入睡困难,每晚睡前服用艾司唑仑片1.5～2mg,易醒,每晚醒五六次,如处梦中。疲乏,肩颈不适,急躁,口干,双足冷,夜尿一二次。舌体瘦、苔薄,寸脉浮、尺脉沉。西医诊断:焦虑状态;中医诊断:不寐(阴阳失交,营卫失和);治法:交合阴阳,调和营卫。以交合安魂汤加减处方:夏枯草20g,法半夏10g,紫苏叶15g,百合20g,甘松10g,延胡索10g。21剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。每晚睡前口服艾司唑仑片1.5～2mg。

2018年5月9日二诊:睡眠稍有改善,颈背仍酸痛不适,烦躁,舌质暗、苔薄白,脉弦细。处方:川牛膝10g,桔梗10g,北柴胡12g,麸炒枳壳10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,生地黄15g,桃仁9g,红花6g,甘松10g。14剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。每晚睡前口服艾司唑仑片1.5～2mg。嘱患者如果有效,可以继服14剂,如效不显,随时来诊。

2018年6月5日三诊:服上药7剂后入睡较快,停服艾司唑仑片,第13天醒来次数减少为每晚三四次,第17天无明显诱因失眠恢复至初诊前情况,甚至彻夜不眠,时有心悸。就诊时口渴,每晚夜尿2次,舌红,脉弦滑。处方:川牛膝10g,桔梗10g,北柴胡10g,麸炒枳壳10g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,生地黄20g,桃仁9g,红花9g,苦参15g,延胡索10g。28剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。

2018年7月10日四诊:每晚可熟睡6小时以上,颈肩部不适,足冷。上方显效,加减继服。处方:川牛膝10g,桔梗9g,北柴胡9g,麸炒枳壳9g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,生地黄15g,桃仁6g,红花6g。28剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。

2018年8月21日五诊:现每晚可熟睡6小时,舌苔根微腻,脉稍沉。处方:太子参20g,麦冬10g,五味子10g,夏枯草15g,法半夏10g,百合30g,紫苏叶15g。28剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。

2018年9月18日六诊:每晚可熟睡6小时以上,颈肩不适,脉弦。处方:川牛膝10g,桔梗9g,北柴胡9g,麸炒枳壳10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,生地黄15g,桃仁6g,红花6g,葛根15g。28剂,每日1剂,水煎分两次口服,服药时间:16:30、21:00。同时口服生脉口服液,每次10ml,每日两次。随访至2018年11月2日,患者服药后睡眠安好,自行停药。

按语:王老师认为慢性失眠的根本原因是阳不入阴,阴阳失交,因此交通阴阳为治疗慢性失眠之大法。王老师善用小方、药对,通过临床实践自拟交合安魂汤(夏枯草、半夏、紫苏叶、百合)。初诊以交合安魂汤加甘松、延胡索。《医学衷中参西录》载:“用甘松者,为其能助心房运动有力,以多输血于脑,且又为调养神经之要品,能引诸药至脑以调养其神经也。”“盖为其气香,故善兴奋心脏,使不至于麻痹,而其馨香透窍之力,亦自能开痹通瘀也。为其味酸,故能保安神经,使不至于妄行,而酸化软坚之力,又自能化多年之癥结,使尽消融也。至于其能补痿,能治霍乱转筋者,即心脏不麻痹,神经不妄行之功效外著者也。”[11]延胡索活血、行气、止痛,现代研究证实有镇痛催眠、镇静安神等作用[12]。二诊时患者睡眠略有好转,诉烦躁、颈肩不适明显,足冷,王老师考虑患者体质属于气郁质,加之平时工作压力大,气机郁滞,心烦气躁,阳气不达四末,故颈肩不适、足冷。久病气滞导致瘀血,《灵枢·本神》有“肝藏魂”“血舍魂”,气血违和则影响魂之所舍,而目难瞑,患者夜间醒六七次,正如《医林改错》所云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,此血府血瘀”。王老师认为血府瘀阻、魂不安藏是该患者失眠的核心病机,故投血府逐瘀汤加甘松治疗。患者服药7剂后显效,第13天患者失眠有反复,考虑与停服艾司唑仑片有关,但总体有效。三诊时守原法,去甘松,加苦参、延胡索。四诊时睡眠明显好转,颈肩痛、心悸明显减轻,处方以三诊方去延胡索、苦参,其他药量稍减续服。五诊时兼有气阴不足,与生脉饮合交合安魂汤加减。六诊患者仍有颈肩不适,予血府逐瘀汤加葛根以生津宣痹,《神农本草经》载葛根“味甘,平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒”。失眠作为一种疾病,基本病机为阴阳失交、营卫失和,患者体质属于气郁质,结合临床症状辨证分析本案核心病机是血府瘀阻,魂不安藏,因此用交合安魂汤和血府逐瘀汤交替加减而获效。

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基金：国家中医药管理局第四批全国中医(临床、基础)优秀人才研修项目;北京市中医管理局北京中医药科技发展资金项目(JJ2018-72)