失眠是指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验,全世界多达三分之一的成年人患有失眠[1]｡目前临床常用的失眠治疗方法包括失眠认知行为疗法(CBT-I)和以镇静催眠类药物为主的药物疗法,但CBT-I临床难以广泛实施[2],长期使用药物可导致耐受性､依赖性和戒断反应,且难以缓解失眠带来的日间疲劳､嗜睡等功能受损[3]｡失眠在中医学中属于“不寐”范畴,中医治疗多以虚实分治,强调补虚泻实､调整阴阳,重视养心安神之法[4-5],多关注夜间睡眠状态,缺少对日间功能的重视｡随着社会生活节奏的日益加快,失眠逐渐年轻化,精神心理因素已经成为失眠发病和进展的重要因素[3]｡肝主情志调五脏,燮理阴阳疏气血;卫气运行分昼夜,护卫肌表御外邪｡本文从“肝主卫气”角度,探讨肝在失眠治疗中的作用,供临床参考借鉴｡

1、“肝主卫气”内涵辨析

肝之生理病理变化与卫气的生成､输布､运行密切相关,有学者[6]提出“肝主卫气”之说,认为肝升发元阳以生成卫气,同时卫气赖肝之疏泄输布全身,起到温煦和防卫作用｡肝为将军之官,具刚强燥急之特性,与卫气慓疾之性属“同气相求”《黄帝内经》立足于卫气循行理论,在《灵枢·邪客》《灵枢·大惑论》等篇阐发了卫阳不交于阴､阴阳失和的失眠病机理论,成为后世“不寐”之总纲[7]｡卫气的昼夜循行规律主导睡眠,又因肝主卫气[8],故肝与昼夜节律及睡眠也存在一定关系｡

1.1肝助脾胃运化,主卫气生成

卫气虽由肝所主,但在生成输布过程中,亦与脾肺相关｡《灵枢·师传》谓:“脾者主为卫,使之迎粮,视唇舌好恶,以知吉凶｡”脾胃作为气血生化之源,可滋养卫气[9],而肝主疏泄通过调节脾胃升降出入影响卫气的生成｡《灵枢·营卫生会》言:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气｡其清者为营,浊者为卫”;《灵枢·经脉别论》亦曰:“食气入胃,散精于肝”,可见卫气生于水谷,源于脾胃,赖肝疏泄｡在肝气疏泄的作用下,脾胃纳运相承,水谷精微方可化生卫气｡

1.2肝助肺气宣发,主卫气输布

肺主一身之表,外合皮毛,宣发卫气[10]｡《灵枢·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾｡脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱｡”饮食水谷入胃,由脾转肺,通过肺的宣发肃降,将精微输送到全身｡同样,水谷精微中慓悍之卫气也由肺布散,行于脉外,其中肝气疏泄在全过程中发挥重要作用｡肝气升发正常,避免气机郁滞,才能使肺气的肃降功能得以正常发挥,进而保证肺的宣发功能顺畅,使卫气循于周身,发挥正常生理功能｡

1.3肝调昼夜节律,主卫气循行

卫气循行具有明显的昼夜节律｡《灵枢·卫气行》言:“是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳……其至于足也,入足心,出内踝,下行阴分,复合于目,故为一周｡”肝开窍于目,而卫气循行晨起出于目,夜又复合于目｡肝为厥阴,为阴尽阳生之脏,张锡纯在《医学衷中参西录》中云:“能宣通先天之元气,以敷布于周身,而周身之气化,遂无处不流通也”,故人体阳气赖肝气升发布散以维持昼精状态｡卫气夜间循行由肺继入肝,《素问·五脏生成篇》言:“人卧则血归于肝”,故夜瞑亦与肝之关系密切｡

1.3.1肝藏血舍魂,人卧则血归于肝卫气出于阳而寤,魂魄相合而随神外张,人处于正常觉醒状态,若魂魄相离,即病幻觉､神志失常;卫气入于阴而寐,魂魄亦相合而随神内敛,人处于睡眠状态,若魂魄相离,即魂不守舍而梦[11],可见魂与卫气循行相关｡《素问·宣明五气篇》言:“肝藏血,血舍魂”,魂又为肝所主,赖血濡养｡《灵枢·本神》指出病理状态下“肝,悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不正”,提示“肝魂”具有调节大脑中枢抑制与兴奋､睡眠与觉醒的功能[12]｡《血证论·卧寐》言:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐｡”许叔微在《普济本事方》中亦云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐｡今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也｡”清代医家何梦瑶在《医碥·杂症血》中言:“又《经》言人卧则血归于肝……寤则血属随阳动,外运而亲上;卧则血属阴静,五内而亲下……肝动肾静,动者尚藏,则静者可知,故曰藏受于肝也｡”因此,肝藏血舍魂之性与人体寤寐密切相关｡卫气夜半行于阴则目瞑,若“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”(《灵枢·大惑》)｡因此,夜半阳不入阴,则魂不入肝,血不归肝,卫气浮外,故生不寐｡

1.3.2肝应春主升发,为罢极之本卫气昼日行于阳则寤,且主护卫肌表,防御外邪,温养脏腑,以保证人体白天正常生理活动,即“昼精”之态｡肝属风木,肝气旺于春,应自然界蕃秀之草木,主升发,正如人体晨起醒寤,“木升则阳气发生而善寤”(《素灵微蕴》),其升发之性同时助卫气布散循行｡《素问·六节藏象论篇》云:“肝者,罢极之本”,《类经·藏象类》亦有“人之运动,由乎筋力,运动过劳,筋必罢极”,历代医家释义虽有不同,但多以肝主筋､司运动､耐疲劳阐释为多,提示肝对于人体“昼精”状态至关重要｡若肝之功能异常,一则卫气难以在日间顺利升发行于阳,使阳经气衰,神散而浮越;二则不耐疲劳及运动,患者可伴见日间疲倦､反应迟钝､注意力和记忆力下降等｡相关研究[13]也表明,疲劳和嗜睡是失眠患者最常见的日间功能受损｡

2、“肝主卫气”在失眠治疗中的运用

中医典籍中很早就重视到肝与失眠的关系,如《灵枢·邪客》中言:“若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐”,指出肝气郁结是发生不寐的原因之一｡在《伤寒论·辨不可下病脉证并治》中同样记载了“怅怏不得眠”的情志抑郁导致睡眠障碍｡结合卫气昼行阳分,夜入阴分产生的睡眠-觉醒昼夜节律及以上对“肝主卫气”的内涵阐释,临床治疗失眠亦从肝论治,助卫气正常循行分布,使人体昼夜可分,寤寐有序｡

2.1调肝疏五脏,助卫气循行

《杂病源流犀烛·肝病源流》云:“惟其德属木,故其体本柔而刚,直而升,以应乎春｡其性条达而不可郁,其气偏于急而激暴易怒,故其为病也多逆”,故凡逆肝条达之性者,致肝升不及成抑郁之势,则卫气生成､布散､循行受阻,夜不能寐,昼难以精,阴阳失交,影响睡眠｡因此,临床治疗重视顺肝之性,清肝之火,养肝之体,使肝得以主卫气,达到昼精夜暝的正常睡眠状态｡

2.1.1疏肝理气,解郁安神,营卫循行有道肝木喜条达而恶抑郁,肝之病理变化多起于肝气郁结｡肝气郁结则疏泄不利,肝病及脾肺,则卫气不得正常化生及输布,营卫循行紊乱,不寐由生｡临床常表现为入睡困难,精神抑郁,胸胁胀满,善太息,舌淡红､苔薄白,脉弦等肝气郁结之象,治当以疏肝理气､解郁安神为法,顺肝升发之性,疏肝条达之气,开肝郁滞之结,使营卫循行有道,少佐安神之药,则不寐自解｡临床常以柴胡疏肝散､越鞠丸､逍遥散加减用之｡

2.1.2清肝降火,养血安神,卫气得以敛藏肝､心为母子关系,共主血液运行及神志调节｡《灵枢·平人绝谷》言:“血脉和利,精神乃居”,故全身血液充盈,则肝血有所藏,心神得以养,卫气有所藏,寤寐得以安｡气属阳,亢则成火,肝气郁结日久,久则化热,母病及子,上扰心神,转为肝火扰心之实证不寐｡临床多表现为不寐伴烦躁不安､噩梦纷纭､急躁易怒､目赤耳鸣､口干口苦､舌红苔黄､脉弦数等｡治疗则以清火除烦､养心安神为法,临证常用经验方栀豉舒眠方加减治疗,方以栀子､淡豆豉清心除烦;柴胡散阳邪､白芍敛元阴;贯叶金丝桃疏肝解郁,以使肝魂敛藏,刺五加､酸枣仁养心安神,临床疗效显著｡

2.1.3柔肝养血,补虚安神,卫气则安《症因脉治·内伤不得卧》言:“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气郁滞;或尽力谋虑,肝血所伤｡肝藏血,阳火扰动血室,则夜不宁矣｡”可见,肝之病理变化不仅有实证,素体阴虚或火热伤阴,亦会出现肝阴不足､虚火妄动､心神失养之虚证｡肝血亏虚,肝魂失养,魂不守舍,夜卧血不得归,使得肝主卫气调控昼夜节律的功能失衡｡卫气不得正常循行,临床不寐的同时伴见入夜虚烦､多梦､健忘､头晕头胀､两胁隐痛､舌红少苔､脉弦细数等｡故以柔肝养血､补虚安神为法,使魂有所舍,寐得所安,卫气有所安,临证常以酸枣仁汤为主柔肝养血安神｡

2.1.4调肝健脾,宣肺通降,卫气布散得宜“肝主卫气”强调了肝､脾､肺三脏对卫气生成､输布的重要性,临床治疗重视肝脏的同时,结合患者临床表现,辨证加入健脾､宣肺之药,助卫气生化正常､布散得宜,发挥调控昼夜节律作用｡临证失眠患者若同时伴见乏力､纳少､便溏等脾气虚症状,常合用四君子汤､归脾汤,使卫气生化有源,继而肝气有所主｡若伴见肺系症状的咳嗽､流涕､易感冒等,常加以杏仁､桔梗､黄芪等宣肺利水之药,肺气通降,肝气疏泄,则卫气布散有道,濡养全身,得以固肌表､御外邪,则昼可精､夜可寐｡

2.2养肝分昼夜,顺卫气节律

《灵枢·邪客》言:“天有昼夜,人有卧起”,不寐也不仅表现为夜不瞑,更存在昼不精的状态｡肝主卫气调节昼夜节律,《血证论·卧寐》言“昼则魂游于目受血而能视,夜则魂归于肝而能寐”｡肝藏魂,白昼魂出于肝则目开而寤,入夜则魂归于肝则目瞑而卧｡本团队临证治疗失眠强调顺应自然阴阳消长及昼夜节律,采用阴阳分治､昼夜分调､疏调肝机之法,以达阴平阳秘､营卫调和､昼精夜瞑之态｡临证在栀豉舒眠方基础上,昼以引卫行阳促醒神,常用振奋阳气的西洋参､黄芪等益气之品,或加提神醒脑之薄荷,并适当减少安神药用量;夜以引阳入阴助安神,用药避免过于重镇,如朱砂､磁石､琥珀等,以防日间残留效应,影响白天正常的工作生活状态,常用酸枣仁､乌梅以酸甘化阴,莲子甘平以养心阴｡此外,许多植物生长或习性亦有昼夜节律,如百合“昼开夜合”､合欢“其叶至幕而合”､夜交藤“入夜交合”等[14],临证亦常在夜间方加减用之,昼夜分调以充分发挥中医天人合一､整体观念及辨证论治的优势｡

2.3畅肝重心身,使卫气得安

失眠为心身疾病,情志与失眠常相互影响,两者恶性循环｡《类经》中言:“形者神之体,神者形之用,无形则神无以生,无神则形不可活｡”《素问·上古天真论篇》亦提出“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”的以神养形的养生原则｡因此,心身一体,形神合一是人体健康状态的体现[15]｡肝主疏泄､畅情志,故病起首犯于肝,魂不入肝则夜难寐,卫气不得布则昼不精｡临床治疗更重心身同调,使得卫气可安,如《灵枢·师传》言“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”｡药物治疗的同时予以言语疏导､精神调摄､健康教育,使肝气可疏,气机得畅,卫气可行,昼夜得调｡

3、病案举隅

患者,女,48岁,2024年5月17日初诊｡主诉:失眠6个月,加重月余｡未服用安眠药｡刻下表现:多梦,眠浅易醒､夜间醒二三次,醒后需30~60min才能入睡,晨起疲乏明显,易生口疮,口苦,平素脾气急躁易怒,经期偏头痛,纳可,大便干､二三日一行,小便调;舌体瘦小､舌质淡红､苔薄白,脉沉弱｡西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(肝火扰心证)｡治以疏肝解郁,清火除烦,予栀豉舒眠方加减｡处方:炒栀子10g,淡豆豉12g,北柴胡10g,白芍15g,炒酸枣仁15g,贯叶金丝桃3g,刺五加20g,火麻仁15g｡14剂,每日1剂,水煎服,每次200ml温服,每日2次｡嘱患者日间可予西洋参片3g､薄荷3g等代茶饮以益气醒神,缓解日间乏力;并注意调畅情志,放松心情,减少思虑｡

2024年6月2日二诊:患者诉晨起疲乏感较前减轻,口疮近2周未出现,仍有多梦,眠浅易醒､夜间醒一二次,醒后30min可再次入睡,口苦,脾气急躁易怒,咽痒咳嗽,纳可,大便仍干､二三日一行,小便色深;舌体瘦小､舌尖红､苔薄白,左脉沉､右脉濡｡以初诊方去火麻仁,加大黄6g(后下),以增加泻下通便､通利腑气之功｡14剂,煎服法及医嘱同前｡

2024年7月19日三诊:患者二诊后自行抄方服药28剂｡现出现入睡困难､需30min左右,多梦情况好转,夜间醒一二次,醒后即可再次入睡,晨起疲乏感及口苦明显减轻,情绪较前平稳,咽痒咳嗽消失,食欲可,大便成形､每日1次,小便正常;舌体瘦小､舌质暗､舌尖红､苔薄白,脉弦数｡效不更方,仍以栀豉舒眠方加减,在初诊方基础上加合欢皮15g､黄连9g､黄芩12g｡7剂,煎服法及医嘱同前｡

2024年8月16日随诊:患者现睡眠可､30min内即可入睡,多梦易醒以及晨起疲乏感好转,余无明显不适｡嘱继续服用三诊方,7剂,以巩固疗效｡

按语:本案患者为中年女性,主诉以失眠就诊,属于中医“不寐”范畴｡结合“肝主卫气”理论分析患者临床症状,肝气不舒,卫气生成输布受阻;肝不藏魂,不耐疲劳,卫气运行紊乱,则出现“夜不寐”的多梦､眠浅易醒以及“昼不精”的疲乏｡加之患者平素脾气急躁易怒,肝火旺盛,肝热则生口苦;肝气郁久化热,母病及子,上扰心神,表现为口中生疮｡综合患者症状､舌脉,辨证为肝火扰心,治以疏肝解郁,清火除烦｡初诊方中栀子､淡豆豉清心除烦,柴胡､白芍､贯叶金丝桃疏肝解郁,刺五加､酸枣仁养心安神,火麻仁润肠通便｡养肝的同时,注重顺应卫气节律,嘱患者早晚分服栀豉舒眠方的同时,日间可予药食同源之品､益气醒神之药代茶饮之,缓解失眠带来的日间乏力｡分调昼夜,以达昼精夜瞑之效｡同时予患者言语疏导,调畅情志｡二诊时患者大便仍干,腑气不通,脾胃之气难行,卫气生成受阻,故以大黄易火麻仁,加强行气通腑之效,使得卫气之源充足｡三诊时,患者睡眠及乏力已较前明显缓解,但结合舌脉仍存在心肝实热之症,故在初诊方基础上加以黄芩､黄连以增清热之功｡合欢皮可归心､肝经,加之以疏肝调卫气节律,解郁除情绪之烦｡整个治疗过程紧扣“肝主卫气”,从肝论治失眠,疗效满意｡

参考文献:

[2]张鹏,陈涛,许莉.成人失眠认知行为疗法关键技术与流程改进建议[J].中国现代神经疾病杂志,2023,23(8):663-667.

[4]翁家俊,环璐瑶,李的徽,等.徐凤芹从“心主神明”辨治失眠经验[J].山东中医杂志,2024,43(7):739-744.

[5]王万红,张晓芹,王蕾.基于“心主神明”理论探讨2型糖尿病合并失眠的治疗[J].中医药临床杂志,2024,36(6):1068-1071.

[6]贾龙睿.小议“肝主卫气”[C]//江西省中西医结合学会,南昌市第九医院.江西省第四次中西医结合肝病学术研讨会暨全国中西医结合肝病新进展学习班论文汇编.南昌:南昌市第九医院,2014:5.

[7]张海航,薛丹,张冰月,等.基于“少阳为枢､少阴为枢”探讨顽固性失眠的诊疗思路[J].中医杂志,2022,63(4):323-326.

[8]苗嘉芮,于悦,孙晓萌,等.基于肝主卫气理论浅谈昼夜节律紊乱共病肥胖的发病机制[J].中西医结合肝病杂志,2023,33(9):839-843.

[9]陈思清,韩运宗,刘琴,等.浅析“脾主卫”[J].中医药通报,2022,21(5):28-29.

[10]车钰文,韩鹏鹏,焦扬,等.基于文献研究的卫气虚证内涵及其诊断标准的思考[J].中医杂志,2023,64(4):354-357.

[11]禄颖.营卫昼夜运行规律是睡眠活动的机枢[J].中华中医药学刊,2010,28(1):187-189.

[12]梁晓涛,梁小珊,杨路,等.谢炜教授“调肝安神,调和阴阳”辨治失眠[J].环球中医药,2021,14(10):18151818.

[14]杨熠文.不寐“阳不入阴”的理论探讨及引阳入阴方治疗不寐的药效与机制研究[D].上海:上海中医药大学,2020.

[15]李军祥,谭祥,张阳.董建华“心身同调”理论在功能性胃肠病治疗中的继承与发展[J].中医杂志,2020,61(22):1953-1956.

基金资助:国家中医药管理局第四届国医大师传承工作室和第二届全国名中医传承工作室建设项目; 北京市中医管理局北京中医药薪火传承“新3+3”工程;

文章来源:李梓荣,王妙然,吴宇飞,等.基于“肝主卫气”探讨从肝辨治失眠[J].中医杂志,2025,66(04):411-415.