室性期前收缩是指心脏心室肌在正常电信号通过传导路径之前,由于某些原因产生的异常兴奋点提前发出冲动,导致心室提前收缩的现象｡这种异常心电活动起源于希氏束及其分支以下的心室肌,在心电图上表现为提前出现的宽大畸形QRS波群[1]｡引起室性早搏的原因可分为生理性因素和病理性因素两大类｡生理因素中,主要包括过度紧张或劳作及烟酒､熬夜等不良生活习惯｡病理因素则有冠心病､缺血性心肌病､高血压等心脏器质性疾病,以及电解质紊乱､贫血､恶性肿瘤等其他系统疾病等[2]｡

临床上,现代医学多采用药物或者介入等手段治疗室性早搏,虽有疗效,但作用机制较为单一[3],缺乏对整体病因的深入探究,治疗过程中可能会出现头痛､恶心等并发症候群,从而降低患者生活质量｡而中医重视整体观念,强调治病求本,结合四诊信息进行综合分析,从而达到更全面､更稳定的治疗效果｡

谢海波教授系湖南中医药大学第一附属医院主任医师,从事临床､科研､教学多年,积累了丰富的临床经验,总结出科学而合理的心血管疾病诊治理念,尤其对良性室性早搏的诊疗颇有心得｡现将谢海波教授治疗良性室性早搏的经验进行总结,以期对临床提供一定参考｡

1、历代医家认识

根据室性早搏心中悸动不安､剧烈跳动､难以自控的病症特点,归属于中医学“心悸”范畴｡历代医家对此均有阐述｡《素问·平人气象论》有云:“胃之大络,名曰虚里……左乳下,其动应衣,宗气泄也｡”《金匮要略》中心悸分为“惊悸”与“怔忡”两类｡“惊悸”通常指因外界刺激或情绪波动引起的心神不宁;“怔忡”则更多指向心脏本身功能失调导致的心悸,症状相对较重｡金元之后,诸多医家逐渐规范其病名,对心悸的认识渐趋完备｡

2、病因病机

良性室性早搏病变脏腑主要在心,与肝､肺､脾､肾密切相关,临床治疗应针对疾病病机｡谢海波教授提出,现代人饮食不规律､穿衣单薄､多坐少动等生活方式损害脾胃的正常功能,正如《济阴纲目》[4]言及脾气能入心化血,脾胃功能受损导致心功能异常,故心脾两虚为良性室性早搏发病之本;而痰浊､瘀血是良性室性早搏的关键病理因素｡

2.1心脾两虚为发病之本

中医学中,心与脾密切相关,两脏经络相连,阴阳互根互用,气血互生互济,神志相互协调[5]｡《灵枢·经脉》有云:“心主手厥阴心包络之脉,……下膈,历络三焦”,心经通过分支与脾直接联系,形成气血循环的纽带[6]｡心属阳,主血脉,是血液运行的动能之源,阳热之性能推动血液运行至全身,心阳强盛时,能温暖脾土,促进脾的运化功能;而脾属阴,主运化,是气血生成的物质基础,其阴性特点能化生营血,脾阴充足时,又能滋养心阳,使其不过于亢进[7]｡谢海波教授深入研析中医理论,提出“神寓于心,而养于血”的独到见解｡强调心神的安定与清明,离不开血液的滋养与濡润,而血液生成与转化,根源于脾胃的运化功能｡脾胃为后天之本,接纳并转化饮食中的水谷精微,使之转化为人体所需的气血精华｡当脾胃健运,水谷精微得以充分吸收利用时,气血自然充盛,能够源源不断地上奉于心,化生为血液,从而滋养全身,特别是心系与神志系统｡若脾虚失运,运化水谷能力受损,气血生化之源枯竭,心血无从得到滋养与补充,导致心血亏虚｡心血不足,则心神失养,表现出心悸怔忡､心神不宁等症状,同时,由于全身气血匮乏,四肢百骸､肌肉筋脉亦失去濡养,出现面色苍白无华､肢体倦怠乏力､舌淡脉细弱等气血两虚的征象｡

2.2痰浊､瘀血是关键病理因素

心悸的病机,根本可凝练为两大核心:一是“不荣”,二是“不通”,痰浊与瘀血则是“不通”的关键病理因素｡清代王清任指出:“血管无气,必停留而瘀”[8],为后世理解瘀血生成机制提供重要启示｡谢海波教授进一步细化瘀血形成的复杂过程,强调根源多系气血两虚引起,因“久病入络”“虚久必瘀”[9],长期心脾两虚,无以充养血脉,脉络失于滋养,血流涩滞,日积月累,终成瘀血之患｡此类患者病程较长,舌面出现瘀斑瘀点,舌下脉络迂曲,脉象涩滞｡

良性室性早搏病因多归于心脾两虚,以虚为本,因虚生瘀,瘀血既成,又反作用于脏腑,加剧虚损,形成恶性循环,“瘀血阻络,新血难生”,痰与瘀虽形态各异,然同属阴邪,二者在生理上相互滋生,病理上则互为因果,相互转化｡正如《血证论》所阐述:“血积日久,可变生痰水”[10],《医贯》亦云:“痰与血,本为同源,实乃一物之两面｡”基于上述认识,谢海波教授在临床诊疗中,对于心脾两虚伴痰瘀互结之证,提出独到的治疗策略,强调活血化瘀､祛痰化浊固然重要,但更需注重补益正气,以固本培元｡

3、治则方药

谢海波教授根据良性室性早搏的主要病机,提出“益气健脾､养心通络”的综合治疗大法,补益脾气以增强机体运化功能,滋养心血恢复心脏正常节律,同时针对患者可能伴有的兼杂症状,灵活辅以“祛瘀化痰”的疗法｡

3.1补益心脾以治本

对于心脾两虚证的良性室性早搏患者,谢海波教授临床上多以归脾汤为基础方进行化裁,疗效显著,深受患者好评｡常用党参作为君药,党参具有减少心肌细胞凋亡､降低左室舒张末期压､延缓慢性心力衰竭等作用[11],党参补益脾肺之气,同时补血生津,为方剂之君药｡黄芪,味甘,性微温,入脾､肺经,作为臣药,有补气升阳､养血生津之功效,与茯苓､白术共同作用,增强脾胃的运化功能,达到调理脾胃､祛湿通利的目的｡远志､酸枣仁､桂枝､葛根为佐药,发挥独特作用｡酸枣仁､远志有助于养心安神,可改善睡眠质量､缓解焦虑情绪｡葛根生津止渴,升举阳气,与桂枝相配,增强桂枝温通之功｡炙甘草为使药,不仅补中益气,还可调和诸药｡

3.2祛瘀化痰,活血通络以治标

谢海波教授认为“痰浊､瘀血”乃病机又一关键｡对于病程较久的良性室性早搏患者,患者可出现口干口苦,舌苔偏黄腻,脉稍数或舌面瘀斑瘀点､舌下脉络迂曲,脉偏涩等痰热或瘀血阻滞之象,单用归脾汤难以满足治疗需求｡谢海波教授常于大剂量补气药之中,巧妙配伍鸡血藤､丹参､川芎等活血化瘀之品,或黄连､黄芩､竹茹等清热化痰祛湿之药,旨在通过益气与行血并举,达到气血调和､推陈出新的目的｡如此,瘀血得去,新血得生,痰浊得化,脏腑得养,心悸之症得到缓解｡

对于肢体水肿患者,应关注脾肾功能损害情况｡若脾肾水液代谢或气化功能异常,则会导致体内痰湿内停,严重时阻滞心脉｡此时可以加用茯苓､桂枝､白术､炙甘草以温阳行水｡既能消除痰饮,又能平息饮邪､恢复脉象,从而稳定心悸[12]｡研究发现,苓桂术甘汤中富含谷甾醇､槲皮素､毛蕊异黄酮､芒柄花黄素等多种有效成分,可以有效降低心肌梗死患者血清胆固醇和β-脂蛋白脂质水平,提高缺氧状态下心肌细胞存活率[13]｡若患者情志失调,可加入柴胡､延胡索､香附以疏肝理气;兼有胸痛､胸闷不适,辨为痰浊痹阻心脉者,则选用法半夏､瓜蒌皮､薤白等药以豁痰通阳｡

4、验案举隅

李某某,女,40岁｡首诊时间:2023年5月14日｡主诉:反复胸闷心慌3月余｡现病史:患者诉近3个月以来反复胸闷心慌,天气转凉时症状尤为明显,每次发作持续时间不定,与活动无明显相关,休息时也可见发作,发作时伴全身乏力､胸痛隐隐,活动后气促,夜间可平卧｡平素怕冷,头晕,晕时视物模糊,无站立不稳,坐下休息可缓解｡右侧偏头痛,口干,晨起偶有口苦,纳寐正常,二便调｡既往史:平素身体状况可｡否认高血压､糖尿病､高脂血症等慢性疾病病史｡家族史:否认家族性遗传病史｡查体:BP:118/78mmHg,HR:83次/min,双肺(-),心律欠齐,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿｡舌质淡,苔薄白,舌底瘀斑,左脉弦,右脉细｡辅助检查:2023年5月11日心电图:①窦性心律;②频发室性早搏;建议动态心电图检查｡心脏彩超:肺动脉瓣轻度返流(EF62%)｡2023年5月14日心电图平板运动试验:阴性｡24h动态心电图:①窦性心律(平均心律76bpm);②频发单源室性早搏,可见成对室性早搏及室性早搏二､三联律｡(分析的心律有107007个,室性早搏有10979,其中有10977个单发室性早搏,1次成对,127个室性二联律,397个三联律);③偶发房性早搏,可见成对室性早搏;④未见特殊ST-T事件;⑤心率变异性参数正常｡中医诊断:心悸(心脾两虚证);西医诊断:心律失常良性室性早搏｡治法:益气健脾､养心复脉｡方药:归脾汤加减,具体处方如下:党参10g､茯苓15g､白术10g､黄芪30g､桂枝10g､远志10g､酸枣仁10g､鸡血藤30g､半夏10g､黄芩5g､甘松10g､葛根30g､炙甘草5g｡12剂,每日1剂,水煎服,早晚温服｡

二诊(2023年5月28日):患者诉服药后仍有胸闷､心慌及活动后气促,但全身乏力较前缓解｡近期月事来潮,觉巅顶及后枕部头痛,明显口干,轻微口苦,纳可,夜寐差,醒后难以再次入睡,二便正常｡查体:BP:112/70mmHg,HR:72次/min,双肺(-),心律欠齐,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿｡舌质淡,苔薄白,舌底瘀斑,脉细｡用药:前方去黄芩,加百合30g,桂枝改15g,酸枣仁､甘松改15g,鸡血藤改45g｡12剂,煎服方法同前｡

三诊(2023年6月11日):患者诉服药后症状改善,平素怕冷,纳寐可,二便调｡查体:BP:100/70mmHg,HR:76次/min,双肺(-),刻下心律齐,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿｡舌质淡,苔薄白,中部薄黄,舌底瘀斑,脉弦细｡用药:前方桂枝改10g,甘松改20g,葛根改45g｡14剂,煎服方法同前｡

四诊(2023年7月23日):患者诉近期因环境嘈杂导致睡眠较差,胸闷､心慌发作频繁｡易疲劳汗出,动辄加剧｡自觉晨起喉中有痰梗阻,可咯出,未诉吞咽障碍｡纳寐可,二便调｡查体:BP:104/72mmHg,HR:80次/min,双肺(-),刻下心律齐,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿｡舌质淡,苔薄白,舌底瘀斑,脉弦细｡用药:前方去酸枣仁,加首乌藤30g,桂枝改25,仙鹤草改40g｡14剂,煎服方法同前｡

五诊(2023年8月26日):患者诉心慌､寐差等情况均有所缓解,晨起及夜间偶见胸闷,纳寐可,二便调｡查体:BP:110/70mmHg,HR:82次/min,双肺(-),刻下心律齐,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿｡舌质淡,苔薄白,舌底瘀斑,脉弦细｡辅助检查:2023年8月3日24h动态心电图:①窦性心律(平均心率74次/min);②室性早搏(分析的心律有107279个,室性早搏有2570,其中有3562个单发室性早搏,4次成对,1个室性二联律,123个三联律);③房性早搏(总计27个);④轻度ST-T改变;⑤心率变异性在正常范围内｡用药:黄芪改60g,桂枝改30g,葛根改40g｡14剂,煎服方法同前｡

按:本病案中,患者为中年女性,初诊时呈现典型的胸闷､心慌症状,兼有全身乏力､怕冷､头晕､视物模糊,舌质淡,苔薄白,右脉弦细,此乃心脾两虚､气血不足的表现｡正如《丹溪心法》所言:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也｡”《难经》云:“损其心者,调其营卫｡”[14]明确指出心血一旦亏虚,心悸随之而来｡气血亏虚,四肢及头面清窍失养,故见乏力､头晕､视物模糊,经休息可缓解｡谢海波教授认为脾为后天之本,气血化生之源,脾气旺则气血充足,从而心血旺盛,心神得养,则惊悸失眠诸证自愈,故以健脾益气与养血复脉并重为治则,方用归脾汤加减｡

《本草正义》记载:“故凡古今成方之所用人参,无不可以潞党参当之,即凡百证治之应用人参者,亦无不可以潞党参投之｡”[15]因此,方中以党参为君药,有健运中气､补养脾胃之效;黄芪､白术和茯苓作为臣药,共同辅助党参,强化益气健脾的效果｡有助于全面调理脾胃功能,为治疗心悸提供坚实基础｡针对心神不宁的主要症状,选用酸枣仁和远志宁心安神｡患者病程较久,耗伤正气,气虚无力推动血液运行,血行不畅形成瘀滞,表现为舌底瘀斑｡故运用鸡血藤“去瘀血,生新血,流利经脉”,活血补血通络[16]｡而桂枝加入,能温通心脉,与鸡血藤相辅相成,进一步增强疗效｡葛根生津止渴,升举阳气,与桂枝相合,增强桂枝温通之力;与鸡血藤相伍,加强鸡血藤通络之功｡现代药理学研究表明,甘松内含有甘松甲醇等有效成分,通过抗氧化､抗炎作用,有效地保护心肌组织,减少心肌细胞凋亡,具有抗心律失常的作用[17]｡方中加用黄芩则考虑患者存在口干口苦的症状｡然而,黄芩寒凉之性可能会对患者本已虚弱的脾胃造成进一步伤害,因此又加用性温之品半夏以制约黄芩,燥湿健脾｡二诊患者口干明显,口苦不甚,故除去黄芩,加百合以养阴生津,并适当调整药物剂量｡三诊患者诸症好转,效不更方｡见患者舌苔中部薄黄,考虑桂枝性辛温,恐辛温燥热太过,适当减少用量｡四诊患者夜寐安,易汗出,去酸枣仁,改用首乌藤养心安神,加用仙鹤草,取收敛之性以止汗｡五诊,经过治疗,患者胸闷､心慌症状显著改善,复查24h动态心电图显示室性早搏数明显减少,继续延续原有治疗思路,加大健脾补气的力度以巩固疗效｡整个治疗过程聚焦于补养气血,同时促进血液循环,消除瘀血｡在气血化生充足情况下,确保气血运行道路畅通无阻｡

5、结语

良性室性早搏作为心律失常中的一种特殊类型,在医学领域中备受关注,因患者数量众多,严重影响日常生活质量｡谢海波教授临床经验丰富,对于良性室性早搏有独到见解,深入剖析良性室性早搏心脾两虚的病机特点,主张以健脾益气､养心复脉为治疗原则,根据患者具体情况,随证灵活加减,为患者提供个性化治疗方案,临证经验具有广泛的适用性,对于提高患者的生活质量具有重要意义｡

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基金资助:湖南省自然科学基金(2022JJ4480);

文章来源:范妞,谢海波.谢海波教授论治良性室性早搏临证经验[J].亚太传统医药,2025,21(03):146-149.