摘要:文章通过对2021年上海市嘉定区中医医院1例腺垂体功能低下患者的案例分析,提出中医药介入联合激素替代治疗,抓住元气亏虚、命门火衰的核心病机,确定以补元气、养肾阳、滋阴精为三大治疗法则,重视方证特点,精准施策,在改善症状、提高患者生活质量的同时,有助于减少激素替代药物剂量的临床应用,无毒副作用,可充分发挥中医药对腺垂体功能低下的治疗作用,值得临床推广。
垂体瘤是一种从垂体前叶、后叶以及颅咽管上皮残余细胞发生的常见颅内神经内分泌肿瘤[1,2],是仅次于脑膜瘤和神经胶质瘤的颅内第三大肿瘤[3],在中枢神经系统肿瘤中发生率约为10%~20%[4],在普通人群中发病率高达16.7%[5]。目前,手术仍是垂体瘤治疗的首选方案,但可能会对正常垂体造成不同程度的损伤,影响患者正常垂体激素分泌水平,导致术后发生腺垂体功能低下。常规的方案为激素替代治疗,但部分患者在激素替代治疗过程中,易出现无法耐受等不良反应。故在临床治疗过程中可考虑介入中医药干预,以发挥其在缓解躯体症状、改善精神状态、提升生活质量等方面的优势,有助于患者减少或减量应用激素替代药物。下面结合1例典型病例进行相关探讨。
1、验案举隅
吴某,男性,57岁,2021年2月3日因“垂体脓肿术后11年,反复乏力1年余”就诊于上海市嘉定区中医医院内分泌科门诊。患者11年前因垂体脓肿于华山医院行“经鼻腔垂体瘤剥离术”治疗,术后开始激素替代治疗:醋酸可的松上午25 mg、下午12.5 mg,左甲状腺素钠片50 mg,每天1次,术后3年定期随访病情稳定;后调整为醋酸可的松上午12.5 mg、下午6.25 mg,左甲状腺素钠片50 mg,每天1次。末次(2015年)评估指标:肾上腺轴(上午8∶00):皮质醇3.16μg/dL(正常值6.7~22.6μg/dL),促肾上腺皮质激素(ACTH) 3.83 pg/mL(正常值7.2~63.3 pg/mL),尿游离皮质醇147.06μg/24 h(正常值58~403μg/24 h)。甲状腺轴:促甲状腺激素(TSH)0.0356μIU/mL(正常值0.35~4.94μIU/mL),血清游离甲状腺素(FT4) 12.56pmol/L(正常值9.0~19.05 pmol/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性。性腺轴:孕酮<0.1 ng/mL(正常值0.14~2.06 ng/mL),雌二醇(E2)26.7 pg/mL(正常值20.0~47.0 pg/mL),促黄体激素(LH)0.03 mIU/mL(正常值1.24~8.62 mIU/mL),促卵泡刺激素(FSH) 0.05mIU/mL(正常值1.27~19.26mIU/mL),催乳素(PRL) 2.41pg/mL(正常值2.64~13.13 pg/mL),睾酮(T)0.10 ng/mL(正常值2.64~13.13 ng/mL)。生长激素轴:生长激素(GH)<0.03 ng/mL(正常值0.03~2.47 ng/mL),胰岛素样生长因子(IGF-1)<25 ng/mL(正常值81~225 ng/mL)。胰岛素低血糖(ITT)兴奋试验结果见表1。促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验结果见表2。近1年开始,患者有全身疲劳感,乏力、肢体困重,皮肤干燥,稍有浮肿、纳差,性欲下降,未重视。既往史:高血压病,服用左旋氨氯地平控制,监测血压控制平稳。查体:体质量指数(BMI):22.85kg/m2,生命体征平稳,精神不振,心肺腹(-)。阴毛稀疏,无腋毛。乳房正常。阴茎正常。睾丸:左侧30mm×20mm,右侧30 mm×20 mm。舌质暗红少津、苔薄白,脉弦细。辅助检查:(2021年2月5日)肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。肾上腺轴(上午8∶00):皮质醇32 nmol/L,ACTH 4.5 pg/mL,尿游离皮质醇93.67μg/24 h。甲状腺轴:TSH0.0427μIU/mL,FT49.29pmol/L,TPOAb阴性;性腺轴:孕酮<0.3ng/mL,E297.00pg/mL,LH0.79mIU/mL,FSH0.29mIU/mL,PRL3.31pg/mL,T0.15 ng/mL。垂体增强MRI:垂体脓肿术后,垂体未见明确显示,垂体柄显示不清,鞍隔膨隆,鞍上池形态无异常,其内未见异常信号灶,视交叉未见明显异常,双侧海绵窦结构信号未见明显异常,鞍底略下陷,蝶窦顶壁骨质完整,所示蝶窦腔内未见明显异常信号灶。西医诊断:腺垂体功能低下。处理:激素替代调整:醋酸可的松(上海信宜药厂有限公司,国药准字H31022270,规格:每片25 mg) 18.75 mg上午8∶00服用,12.5 mg下午2∶00服用;服用1周醋酸可的松后,加用左甲状腺素钠片(Merck Healthcare KGaA,批准文号:H20140052,规格:每片50 mg) 62.5 mg,每天1次,早上空腹服用。
表1 ITT兴奋试验
表2 GnRH兴奋试验
2021年3月7日,服用1个月后复查。(上午8∶00)皮质醇175 nmol/L(正常值172~497 nmol/L),尿游离皮质醇137.2μg/24 h,FT4 13.01 pmol/L。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。
2021年3月9日复诊:患者自觉症状改善不明显,仍有全身疲劳感,乏力、肢体困重,皮肤干燥,稍有浮肿、纳差,无怕冷。舌质暗红少津、苔薄白,脉弦细。中医诊断:虚损病,脾肾两虚(阴阳两虚为主)证。治则:温肾益气、填补精血。方拟龟鹿二仙胶合二仙汤加减,组方:鹿角胶霜10 g,龟甲15 g,枸杞子15 g,人参15g,炙黄芪15g,淫羊藿15g,仙茅10 g,牛膝15 g,熟地黄15 g,生地黄15 g,丹参15 g,泽兰10 g,白茯苓12 g,炙甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎取汁360 mL,分2次,于早晚饭后0.5 h服用,每次180 mL,连服2周。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。
2021年3月25日复诊:患者全身疲劳感、乏力较前明显改善,时有少气懒言,皮肤干燥好转,浮肿消退,纳可,无怕冷。舌质淡红、苔薄白,脉弦细。中医诊断:虚损病,脾肾两虚兼气血不足证。治则:补肾益气养血。方拟十全大补汤合二仙汤加减,组方:炙黄芪15 g,党参15 g,白茯苓15 g,麸炒白术15 g,枸杞子15 g,女贞子10 g,山萸肉10 g,淫羊藿15 g,仙茅10 g,知母10 g,黄柏6 g,熟地黄15 g,生地黄15 g,炒白芍12 g,牛膝15 g,制黄精10 g,炙甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎取汁360 mL,分2次,于早晚饭后0.5 h服用,每次180 mL,连服4周。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。
2021年5月8日复诊:患者全身疲劳感、乏力基本消退,无明显不适,停用中药,西药醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。
2021年7月1日随访:自诉无明显不适,醋酸可的松自行减量至12.5 mg上午8∶00服用、6.25 mg下午2∶00服用,左甲状腺素钠片剂量同前,嘱定期复查。
2021年8月5日复查:(上午8∶00)皮质醇169 nmol/L,尿游离皮质醇134.9μg/24 h,FT4 12.95 pmol/L。其后患者间断门诊就诊,间断口服中药2个月(至首诊24周)。病情基本稳定。
2、讨论
2.1 辨证思路
本案患者西医确诊为腺垂体功能减退症(Simmonds-Sheehan综合征),病属中医学“虚劳”“水肿”之范畴。患者以“反复乏力”为主诉就诊,属于中医“虚损病”,病位在脾肾二脏,以元气亏虚、命门火衰为核心病机,常始于脾气亏虚,在此基础上脾失运化,肾失温煦,水湿内停,泛溢三焦。患者手术后11年,病情复杂,长期激素替代治疗,五脏不调,激素分泌不平衡,导致身体虚弱。肾为先天之本,为生命活动之根,藏精、主水、司二便。肾阳虚,不能主水,气化功能失常,则二便失摄;肾阴虚阴精不能上充于脑,则健忘。脾为后天之本,主运化、升清,脾虚则运化失司,致水湿内停泛溢肌肤,若脾虚不能升清,水谷精微失于输化,则气血乏源。因此,中药处方以“补元气、养肾阳、滋阴精”为治疗的三大法则,选取龟鹿二仙胶合二仙汤加减,同时重视活血利水、健脾益气等治法的应用。方中龟甲、鹿角助阳温肾、补阴填精,阴阳平补,为君药;人参益气补脾,枸杞子滋阴补肾,仙茅、淫羊藿温补肾阳,脾肾双补,共为臣药;生地黄、熟地黄滋阴,丹参、泽兰活血,白茯苓健脾利水,为佐药;甘草调和诸药,为使药。全方共奏填精益髓、脾肾双补之功。早期文献[6]报道,二仙汤还能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴,对雌激素水平有一定的调节作用,而其本身无激素样物质。同时药理学研究[7]提示,人参可明显提高甲状腺机能,并有一定的性激素样作用,可兴奋性机能。
二诊时,患者全身疲劳感、乏力较前明显改善,浮肿消退,时有少气懒言,皮肤干燥好转,结合舌质淡红、苔薄白,脉弦细,考虑出现气血不足之证,治以益气养血,改十全大补汤加减,补气与补血并用,以求气血相生;在补气养血的基础上,加入二仙汤温肾阳,补肾精、泻肾火,寒热并用,气精血兼顾,温补肾阳又不过于燥烈,滋肾而不寒凉滋腻,主次分明,配伍严谨,简而有要,共奏补益气血、温补肾阳、滋阴降火、平其失衡的作用。在本病的治疗过程中,抓住核心病因病机及具体的症状,确立基本治法及方药,重视其方证特点,辨证施治,精准施策,制定中西医结合临床救治方案,是以取效。
2.2 用药分析
养阳之药宜柔不宜刚。本病补肾阳药物选择上注意慎用附片、肉桂等温肾之药,有适应证可选用,但不能将肉桂、附片等当补药长期服用,以防耗伤阴血,可选用肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等养阳药品,不伤气耗阴。阴阳互根互用,阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭。
滋阴精药物应选用紫河车、龟甲、鹿茸、鹿角胶、熟地黄、山萸肉等。尤其是紫河车、龟甲、鹿茸、鹿角胶,属血肉有情之品,既可填精,亦能养阳。“味归精,精归化”,填精之品亦能养阳。“形不足者温之以气,精不足者补之以味”,养阴与填精本来就不是截然分割的,而是互有联系的。
滋补的同时加入活血利水之品,如丹参、泽兰、茯苓、泽泻之属,可推动肾水之气化功能,切忌盲目使用三棱、莪术、桃仁、地鳖虫等破血之品。
3、结语
中医辨证论治对腺垂体功能减退症有较好效果,可使畏寒、水肿、乏力、纳差等症状明显减轻,使患者生活质量提高,且无毒副作用,在改善症状的同时,可减少激素替代药物使用剂量,起到相辅相成的作用,充分发挥中医药对腺垂体功能低下治疗的积极作用,值得临床推广。
参考文献:
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基金资助:上海市嘉定区自然科学研究项目【No.JDKW-2022-0024】;上海市嘉定区卫健委中医药项目【No.2023-KZ-ZYY-03】;上海市“十四五”中医特色专科项目【No.ZYTSZK1-10】;
文章来源:刘曼曼,陈见纺,师金娟等.腺垂体功能低下中医临证体会[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(07):68-70.
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