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外出务工HIV感染者选择流出地抗病毒治疗原因的质性研究

2025-03-27 87 上传者：管理员

摘要：目的探索外出务工HIV感染者选择流出地cART的原因，为今后实施流出地cART模式提供依据。方法 2024年1月期间在昭通市龙泉社区卫生服务中心和昭通市第一人民医院选取治疗随访的外出务工HIV感染者进行半结构化访谈，使用R4.3.2对访谈资料进行词频分析，运用扎根理论进行开放式编码、主轴编码和选择性编码，提炼出选择流出地cART的原因，并构建理论模型。结果共访谈了26名外出务工HIV感染者，面对面访谈23名，电话访谈3名。共提炼出3个核心范畴，分别是个体特征、社区支持、就医背景，其中个体特征是影响外出务工HIV感染者选择流出地cART的核心原因，社区支持是关键因素，就医背景是潜在原因。结论外出务工HIV感染者选择流出地cART这个行为是由多种原因共同作用决定的，后续可以从原因出发，寻找关键节点，探索更适合的管理方式，提高治疗依从性和治疗有效率。

关键词：
外出务工
扎根理论
流出地抗病毒治疗
艾滋病病毒感染者
质性研究
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随着我国经济的高速发展和社会快速转型，流动人口数量持续增长、流动范围日益扩大，HIV感染者为了外出务工等原因，从户籍地移动到其他地区，成为流动HIV感染者，由于自身经济因素和流动性情况，在获得稳定持续的治疗方面存在一定障碍，是艾滋病防控的重点人群［1］。有研究认为外出务工是影响HIV感染者cART依从性的危险因素［2］。昭通市是云南省劳务输出重点地区，每年外出务工的人数超过230万［3］。前期调查发现2023年1—10月，在昭通市接受cART的HIV感染者中有2890例外出务工，占昭通市在治感染者的34.0%，其中有2 853例（98. 7%）外出务工感染者都选择在昭通市各治疗机构治疗，邮寄药品是针对该人群的主要管理方法，但存在流程简单粗犷，必要的检测难以按要求实现，依从性教育方式单一且针对性差等问题［4］。本研究旨在了解和分析外出务工HIV感染者选择流出地cART的原因，为探索更规范的管理方式提供参考依据。

1、对象与方法

1.1　对象　

采用目的抽样法，选择2024年1月期间在昭通市龙泉社区卫生服务中心和昭通市第一人民医院cART门诊开展治疗随访的外出务工HIV感染者作为调查对象。纳入标准：1）确诊HIV感染并接受cART；2）户籍在昭通；3）2024年1月份春节返乡的外出务工感染者；4）同意参与本次调查。本研究经昆明医科大学附属传染病医院医学伦理委员会批准（编号：科2024019）。

1.2　方法

1.2.1　确定访谈提纲　

在广泛查阅相关文献的基础上，经过课题组讨论及专家咨询后形成访谈提纲，主要内容如下：1）基本信息：外出时间，职业，在流入地停留时间？2）治疗随访情况：在流入地如何完成随访领药和检测？3）就医体验和建议：您觉得这种随访方式怎么样？好在哪，不好是为什么，怎么改进会更好？4）转介意愿：是否想过转到外地治疗？5）医疗资源可及性：您除了治疗随访外，还会向治疗点医生咨询其他医疗相关问题吗？

1.2.2　资料收集方法　

对到昭通市龙泉社区卫生服务中心和昭通市第一人民医院治疗随访的调查对象进行面对面访谈，未按随访时间随访的进行电话访谈。设置两个访谈小组，每组一名访谈员，一名记录员，由访谈员对记录员进行培训，确保记录的信息准确完整。两种访谈方式都需要充分考虑保护被访者隐私，在单独、安静的房间里完成，其次电话访谈需要使用治疗点的座机联系被访者，主管医生先与被访者沟通，消除其疑虑。访谈前，先向被访者介绍访谈目的和内容，并说明访谈过程中需要录音，在征得被访者同意后再开始正式访谈，每人访谈20 min。研究样本量以资料信息饱和为原则，即访谈资料开始重复出现且不再有新的主题出现。本研究将HIV感染者外出前的户籍所在地定义为流出地，将外出后所居住的地区定义为流入地。

1.3　资料分析方法　

访谈结束后，研究者在48 h内将录音材料逐字转化为文本，使用R4.3.2软件对访谈资料进行文本特征选取，生成词云图和高频词统计表，量化从文本中抽取出的特征词，并以此表示文本信息［5］，随后采用扎根理论研究方法对资料进行开放式编码、主轴编码和选择性编码，提炼出外出务工HIV感染者选择流出地cART的原因，并构建理论模型［6-7］。

2、结果

2.1　访谈对象一般资料　

共访谈了26名外出务工HIV感染者，面对面访谈23名，电话访谈3名；龙泉社区卫生服务中心22名，昭通市第一人民医院4名；男性17名，女性9名；年龄段分布为20~40岁5名，41~60岁18名，61岁及以上3名；3名婚姻状况为未婚，18名已婚或有配偶，5名离异或丧偶；外出时间<1年的有4名，1~<5年的有10名，5~<10年的有9名，≥10年的有3名；17名外出后从事体力劳动为主的职业，5名从事脑力劳动为主的职业，4名从事其他职业；11名外出后流入地固定，15名流入地不固定；8名流入地为云南省内，12名为云南省外，6名流入地既有省内又有省外。

2.2　文本特征提取　

词云图和高频词统计表显示，出现频数排名前五的词为“医生”、“回来”、“外面”、“检查”、“打电话”，可以初步确定此次访谈的主题是医疗服务提供者、相关检查方式和地点、与医生的联系渠道等。见图1。

图1访谈资料词云图

2.3　三级编码　

基于扎根理论的范式，对研究资料进行开放式编码，共形成120个初始概念，形成过程示例见表1。对初始概念聚类进行范畴化处理，形成了16个初始范畴；将初始范畴不断比较归纳后提炼出8个主范畴；对主范畴进行维度分析，最终形成影响就医选择的三个核心范畴，即“个体特征”、“社区支持”、“就医背景”。三级编码结果见表2。

2.4　构建理论模型　

通过重点研究各范畴之间的联系，构建外出务工HIV感染者选择流出地cART原因的理论模型，见图2。模型总体呈现“热气球形”，球形部分分为三层，表示影响就医选择的三个核心范畴，各范畴之间会相互影响，再共同作用决定外出务工HIV感染者选择治疗地这个行为。2.4.1　个体特征　

个体特征是影响外出务工HIV感染者选择流出地cART的核心原因，由流动性、风险规避和信息知晓度聚焦而来。在本次研究中，17名访谈对象从事体力劳动为主的工作，有15名流入地不固定，外出目的地和在外停留时间受职业影响大，“在建筑工地上班，哪里有活就去哪里，不固定，每年换一次地方。”（A2）。风险规避则体现在感染者对于治疗地点选择的谨慎态度上，他们可能会倾向于选择能够提供更好隐私保护、降低歧视风险和更熟悉的医疗机构［8］，“得这个病不想让太多的人知道，我知道医生会保密但是已经熟悉现在这个医院了，没必要换地方。”（A6）。信息知晓度在决策过程中同样重要，感染者是否知晓不同治疗点的转诊流程、是否了解流入地的医疗机构、治疗政策是患者选择流入地治疗的第一关，访谈中发现10名被访者不知道可以转诊，6名想转但不知道途径，“以前还是有这个想法的（转到流入地治疗），因为找不到转的途径，不知道问谁。”（A3）。

2.4.2　社区支持　

社区支持是影响外出务工HIV感染者选择流出地cART的关键因素，涵盖医疗认可度和联结度。医疗认可度体现在对流出地治疗点的医务人员、随访方式、治疗效果的认可和信任。26名访谈对象中有21名通过医生、家属、朋友、知情人寄药来获取药品，该随访领药方式已经能满足患者需求，“这种随访方式还是可以的，请他们帮忙寄药很方便。”（A11）。同时流出地治疗点的医生在随访时会询问身体、服药情况，也告知了患者的家属需要做检测，对于有婚育需求的患者，也会向其交代注意事项，“家中有4个孩子，都做过检测。”（A10）。“医生会问身体情况，检测结果也会跟我讲，医生还是挺关心我们的。”（A9）。联结度则体现了感染者与社会环境和医疗环境的联系程度，较强的社会支持和熟悉的关系网会影响他们的就医选择。本次研究中发现外出务工感染者在流出地有着完整、熟悉的社交圈，能在需要的时候给予他们帮助与支持，同时这部分感染者的家人都在流出地，定期返回流出地治疗点完成随访和检测能增加与家人的联系，“我回来做检测或者拿药，还能顺便看看孩子和老人。”（A7）。

2.4.3　就医背景　

就医背景包括相关政策、就医成本和就医便利度，在本次研究中，有2名访谈对象在省外务工时没有药了，想到流入地医院领药，没有成功，但也有2名访谈对象表示，流入地医院的医生说可以转过去，是自己不想转，“他们这边有点不接受，要有当地医保卡。”（A13）。对于选择流出地cART的感染者，到距离更远的流出地就医看似会增加交通费用和时间成本，但访谈发现存在居住的地方离医疗机构较远，去流入地看病会花费更多的钱的情况，“工作地离医院很远，又没车子，打车要花很多钱。”（A26）。就医便利度分为流出地就医便利度和流入地就医便利度，在流出地，家庭和社区可以为其提供帮助，并且知道哪里可以看病，就医较便利；在流入地，有8名被访者表示在流入地就医不方便，不愿意在流入地就医，造成就医不方便的原因有医院距离远、就医流程复杂、就医费用高。

表1　初始概念形成过程示例

表2　三级编码结果

图2　外出务工HIV感染者选择流出地cART原因的理论模型

3、讨论

因为艾滋病的无法治愈性，决定了HIV感染者需要终身服药，长期规律随访［9］，而相关研究发现部分感染者由于人口流动、交通不便、经济压力、社会污名等原因难以获得持续的医疗服务［10］。外出务工是人口流动的一个主要形式，HIV感染者在外出期间频繁变动工作地，可能导致其在不同地区接受治疗的连续性受到影响，不利于建立稳定的医疗关系［11］，昭通市的劳务输出多为建筑、服务行业等，职业本身的稳定性差，这一特点决定了大部分HIV感染者选择在流出地cART，并且这一现状将长期持续，更好地针对性管理显得尤为重要。

未患病人群在外出后融入流入地尚且会面临一些问题，而外出务工HIV感染者具有外地人和感染者双重身份，相比单纯的流动人口，他们融入流入地则需要克服更多的困难［12］。虽然在流入地就医，物理距离缩短了，心理距离却很难缩短，相比之下他们与流出地的心理距离更近，而有研究表明与流入地的心理距离缩短或消失有利于流动人口真正融入流入地［13］。外出务工感染者的户籍、家人都在流出地，对于流出地有较强的归属感，他们更倾向于生活在“熟人社会”中，这与赵志雅等［14］的研究结果一致。

HIV感染者在外出务工前可能已经在流出地治疗点治疗随访了一段时间，对于该治疗点的医务人员、随访方式、治疗效果都有一定的了解，如果在这期间建立了良好的医患信任关系，又取得良好的治疗效果，那么在外出务工后，将会更倾向于选择自己信任的医生。同时更换治疗点对他们来说是一次冒险也是挑战，他们面临着隐私暴露和治疗效果不确定的风险，认为与流入地医院建立联系复杂，存在畏难情绪，这也就更推动HIV感染者选择熟悉、安全感强且治疗效果已经得到保障的流出地持续治疗。

其次，各个地区对于艾滋病防治的政策也会影响外出务工感染者的就医选择。相关研究结果显示：上海市和深圳市都规定HIV感染者需要有居住证才能在当地治疗，广州市治疗费用减免政策仅适用于广州市户籍［15-16］。当流入地不能获取相应的医疗服务，或者获取难度大时，就会驱使外出务工感染者选择流出地治疗。本次研究也发现，外出务工感染者对流入地就医流程和卫生政策了解不深入，认为异地就医流程复杂，看病贵，请假看病会影响工作，在自以为无需就医时会减少就医行为。同时异地就医对个人负担能力的要求更高［17］，接受cART的感染者每年至少接受1次CD4细胞检测和1次病毒载量检测，每年至少接受2次血常规、尿常规和肝功能检测［18］，这些检测项目在定点治疗机构是免费的，如果外出务工感染者没有转诊到流入地治疗机构，在流入地进行检测会产生较高的检测费，因此他们更愿意返回流出地治疗和检测，这与尹娅妮等［19］的研究结果一致。

本研究存在一定的局限性，研究对象仅来自昭通市两所cART机构，主要集中在已经存在外出务工行为的HIV感染者，没有覆盖既往到门诊随访但在后续有外出务工意向的感染者和新启动cART且有外出意向的感染者，未来可扩大研究地区范围开展多中心研究，同时结合定量研究，丰富完善研究结果。

综上所述，外出务工HIV感染者选择流出地cART存在个体特征、社区支持、就医背景三个原因，各原因之间相互影响，共同作用决定感染者的就医选择。后续可以从原因出发，寻找关键节点，探索更适合这类患者的管理方式，提高治疗依从性和治疗有效率。

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