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68例胆道闭锁肝门-空肠吻合术术后并发胆管炎患儿的护理

2023-10-28 67 上传者：管理员

摘要：总结68例胆道闭锁肝门-空肠吻合术手术后并发胆管炎患儿的护理。对患儿实施发热的护理、斜坡卧位、静脉血管的管理、皮肤管理、抗生素应用护理干预、耐药菌感染护理干预、家庭参与式照护以及延续护理的干预方法，取得良好效果。

关键词：
Kasai手术
患儿
护理
胆管炎
胆道闭锁
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胆管炎是胆道闭锁肝门-空肠吻合术（Kasai术）后常见的严重并发症，其特征为发热(体温>38.5℃)、无胆汁便和血培养阳性，发生率在40%～93%[1]。一般在术后1年内发病[2]。发病越早，胆管病变程度越重，每发作1次，肝脏纤维化程度随之加重[3]。研究[4]表明，复发性发作最终仍然约有50%患儿需要肝脏移植，严重影响了患儿的生存质量。Kasai手术后胆管炎诊断标准[5]:(1)无其他部位感染的发热（>38.5℃）；(2)进行性黄疸加重；(3)大便颜色变浅；(4)感染指标升高。早期胆管炎发生在术后1个月内，此时肝门部胆管切断处吻合口尚未愈合，局部形成水肿、肉芽，吻合口瘢痕形成，使胆汁引流减少，甚至发生肝门部胆管梗阻。多数患儿死于持续性黄疸或反复的胆管炎。而发生晚期胆管炎时，肝门吻合口已生长良好，不易造成肝门部的胆管梗阻。但反复发作的晚期胆管炎可引起门静脉高压。我科于2021年1月至2022年1月收治68例胆道闭锁Kasai术后并发胆管炎患儿，经积极治疗及护理取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1、临床资料

本组68例胆道闭锁Kasai术后并发胆管炎患儿，男31例，女37例，月龄2～8个月。所有患儿均经术中胆道造影、肝活检及术后病理检查明确诊断为胆道闭锁。手术术式采用经典胆肠吻合术和肝门空肠吻合术，手术在全国多地医院完成。所有患儿均为首次Kasai手术。术前胆道闭锁分型：I型8例，II型7例，III型53例。早期胆管炎16例，晚期胆管炎52例；偶发胆管炎48例，频发胆管炎20例。入院后进行健康评估，所有患儿均有全身皮肤、黏膜黄染。46例患儿大便呈白陶土样，42例患儿有不同程度的发热（38.0～40.0℃）。实验室检查均有不同程度的肝功能异常。丙氨酸氨基转移酶（ALT)(131.9±79.4)U/L、天门冬氨酸转移酶（AST)(153.2±84.8)U/L、总胆汁酸（BA)(90.2±34.6)mol/L、直接胆红素（CB)(87.7±49.3）μmol/L。经过治疗后，本组患儿临床症状（体温平稳、大便颜色转为黄色、黄疸消退或减轻等）以及实验室检查结果较前好转。肝功能化验ALT (80.1±52.5)U/L,AST (85.8±45.5)U/L,BA (36.5±14.8)mol/L,CB(29.9±20.9）μmol/L，好转出院。随访追踪结果中58例患儿肝功能化验结果均较出院前呈下降趋势。10例患儿再次出现胆管感染进行了住院治疗，其中5例患儿由于胆管炎反复发作，出现皮肤、巩膜黄染，且出现色浅大便和尿色加深，进行肝移植术。

2、护理

2.1发热的护理

发热是胆管炎患儿的典型症状之一。胆管炎的患儿宜采用物理方法降温，忌用药物降温，以免加重肝脏的负担[6]。本组42例发热患儿遵医嘱给予温水擦浴联合冰袋冷敷物理降温。用32～34℃的温水对患儿的颈部、双侧上肢、腋下、背部、双下肢等部位进行擦浴。擦拭力度均匀，以局部皮肤微红为宜，擦浴时间控制在15 min以内。禁止对患儿的后颈、胸前区、腹部和足底进行擦浴。同时密切观察患儿反应，如有发抖、寒战等情况发生，立即停止擦浴。擦浴后将冰袋用毛巾包裹后放置于患儿的额头辅助降温。注意观察冰块融化的程度，随时更换冰袋。严密观察患儿体温变化，尿量及精神状态。出现尿少、厌食、乏力、嗜睡等症状及时通知医生给予处理。经物理降温后，38例患儿体温≤38.0℃，精神反应可，尿量正常，尿色清。4例患儿体温仍≥38.5℃，精神反应弱，排尿次数较前减少，尿色呈浓茶样。遵医嘱给予电解质注射液静脉输注治疗后体温≤38.0℃。

2.2体位管理

本组68例患儿入院后均遵医嘱实施了斜坡卧位的体位管理。将患儿床头抬高角度≥35°呈斜坡状，使其头部、胸部抬高，腹部自然伸展，促进胃排空，减少呛奶、呕吐的发生。68例患儿斜坡卧位持续保持至出院，保持患儿的胃部处于较低水平，利于喂养后患儿胃内空气的排出。睡眠时保持患儿上身略高的左侧斜坡卧位，防止食物返流[7]。68例患儿住院期间均未发生呛奶、呕吐等现象。

2.3静脉血管通路的管理

建立和维护良好功能的血管通路对于胆管炎患儿非常重要，患儿血管细、壁薄，静脉输液容易发生外渗等并发症。同时胆管炎患儿免疫力低，有导管存在时更容易发生导管相关性血流感染[8]。本组68例患儿住院时间均大于2周，抗生素使用周期在2～4周，频次为q 8 h或q 6 h。68例患儿在入院24 h之内均完成静脉评估，根据患儿血管情况、预计治疗周期，在满足治疗的前提下，选择管径最细、管腔数量最少、创伤性最小的血管通路装置。65例患儿置入24 G静脉留置针，2例患儿静脉留置针输液治疗3天后置入颈内中心静脉置管(CVC),1例患儿于入院当天置入经外周静脉中心置管(PICC)。所有患儿均顺利完成静脉治疗，未发生血管通路装置并发症。

2.4皮肤护理

本组68例患儿均存在不同程度的皮肤黄染，日常护理中保持患儿皮肤清洁、干燥，禁止使用碱性用品清洁皮肤。血清胆红素升高，常会出现皮肤瘙痒不适，患儿哭闹时易抓破皮肤[9]。本组5例患儿伴有皮肤瘙痒，有抓挠皮肤的情况，遵医嘱给予炉甘石洗剂涂抹皮肤瘙痒部位1天3次，并剪短指甲。3例患儿出现了抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea,AAD)[10]。便后用温水清洁局部皮肤后给予涂抹赛肤润。所有患儿均未发生皮肤抓伤以及皮肤破损。

2.5用药护理

本组患儿住院后均进行血微生物培养及肛拭子培养。血培养及肛拭子培养结果37例为阳性，其中5例为多重耐药大肠埃希菌，32例为肺炎克雷伯菌。本组16例患儿在初始治疗时遵医嘱给予哌酮舒巴坦钠治疗，52例患儿在初始治疗时遵医嘱给予碳青霉烯类抗生素或与其他抗生素联合应用。采用输液泵分次间歇静脉给药。配制抗生素过程中严格执行无菌操作，液体现用现配。

2.6耐药菌感染的护理干预

Kasai手术已成为目前胆道闭锁患儿最有效的治疗手段，且其手术治疗水平和围手术期护理等方面积累了丰富的临床实践经验，但是在Kasai术后早期滞留ICU期间仍是感染多重耐药菌的高发阶段[11]，影响患儿的预后，甚至威胁患儿生命。本组患儿均于入院24小时内留取血培养及肛试子检测，37例存在耐药菌感染，以超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacterales,ESBL-PE）为主，如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。有研究[12]报道，亚洲儿童ESBL-PE的血流感染率为7%，新生儿的病死率为36%。因此，防控ESBL-PE感染的措施应高度重视。本组37例耐药菌感染患儿均给予单人间居住及接触隔离。医务人员执行操作护理时穿隔离衣、戴手套，涉及喷溅性操作时戴面屏或护目镜。诊疗、护理用品专人专用。不能做到专人专用的，如心电图机等用后及时用1 000 mg/L有效氯擦拭消毒。严格执行标准预防可有效防控多重耐药菌感染[13]。患儿病室门口放置免洗手消毒剂及洗手示意图，提高家属及医务人员手卫生意识。患儿产生的生活垃圾按照医疗垃圾处理。37例患儿连续2次耐药菌培养均为阴性后解除接触隔离，感染得到了有效控制。

2.7家庭参与式照护

患儿家长在胆道闭锁Kasai术后居家护理康复中扮演着重要的角色[14]。责任护士与患儿家长建立良好的沟通，给予健康宣教并及时评估相关知识掌握情况，强化家长对胆道闭锁Kasai术后并发胆管炎护理相关知识的掌握程度。提高其知信行水平。同时护理人员充分了解患儿的爱好，指导家长和患儿一起唱歌、讲故事，播放患儿喜欢的动画片等，降低患儿对于护理操作的恐惧感，减少哭闹，提高依从性。减轻家长的心理压力及焦虑。

2.8互联网+延续护理服务

本组患儿出院前家长加入科室胆管炎患儿微信群，由我科医生和护士于出院后1周、1个月、3个月、6个月进行视频随访、电话随访，督导患儿家长的护理，嘱其按时复诊。不定期推送饮食、用药、护理等相关健康知识，随时为患儿家长答疑解惑，缓解其焦虑与不安的负面情绪。

3、小结

胆道闭锁Kasai术后并发胆管炎患儿严重影响了患儿及其家庭的生活质量，做好发热的护理，避免引发热性惊厥等，给予体位的管理，避免呛咳以及返流等，注意静脉血管的管理防止发生静脉炎等并发症，合理使用抗生素，做好耐药菌管理，加强皮肤管理，以免破溃引发感染等，鼓励家长参与到患儿的日常护理工作中，可以提高患儿配合治疗及护理的依从性。

参考文献:

[2]汤佳美,刘志峰胆道闭锁Kasai术后胆管炎的病因及诊治进展[J]中国小儿急救医学, 2020,27(2):139-143.

[3]詹江华,卫园园胆道闭锁患儿Kasai术后胆管炎的病因及诊疗情况[J].天津医药, 2016,44(7):803- 806.

[5]杨媛,孙超,高伟,等.胆道闭锁诊断及治疗指南(201 8版) [J].临床肝胆病杂志,201 9,35(11):2435-2440.

[6]窦广仙预防胆道闭锁患儿后胆管炎的护理干预[J]护士进修杂志,2015,30(16)-1498-1499.

[7]杨静,李一飞沃性胆道闭锁葛西术后患儿医用固定椅的设计[J].天津护理,2020, 28(4):485- 486.

[8]胡晓静,张玉侠,顾莺,等儿童血管通路专业组的建立与实践[J].护理学杂志,2018,33(5):6-8.

[9]左剑,胡佳87例新生儿高胆红素血症的护理[J]医学信息,2015.28(36):99.

[10]徐前.儿童抗生素相关性腹泻的研究进展[J]继续医学教育,2022 ,36(1):165-168.

[12]杨启文,吴安华,胡必杰,等临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[J] .中国感染控制杂志,2021 ,20(1):1-14.

[13]李六亿标准预防-防控重耐药菌感染的基本策略[J]中国护理管理,2019,19(8).1121-1125.

[14]江延秋,王志磊,向美芹家庭参与护理模式在NICU早产儿中的应用研究[J]中华现代护理杂志,2021 ,27(5):669-672.