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小儿肺系疾病应用“加味六安煎”治疗的临证心得

2020-08-10 243 上传者：管理员

摘要：六安煎是临床治疗风寒咳嗽或非风初感、痰滞气逆咳嗽的常用古方。小儿肺常不足、脾常虚,易生痰生湿,加之小儿为纯阳之体,痰易化热,临证需病证结合,故化裁古方六安煎为加味六安煎,用于治疗咳嗽病、肺炎喘嗽病、哮喘等多种小儿肺系疾病,临床取得较好疗效。附验案3则以佐证。

关键词：
六安煎
咳嗽变异性哮喘
支气管哮喘
肺炎
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小儿肺脏清虚娇嫩,易损难耐[1],故肺系疾病是小儿常见的病种之一,包括中医学中咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、乳蛾等多种疾病。小儿肺常不足,肌肤疏薄,卫外不固,加之小儿冷暖不能自调,易于被风寒、风热等邪气所侵,导致各种肺系疾病发生,正如《医学心悟·咳嗽》中云:“肺为娇脏,攻击之剂,即不任受,而外主皮毛,最易受邪。”古方六安煎源于《景岳全书·新八方阵》[2],其药物组成是半夏二钱、陈皮一钱五分、茯苓三钱、甘草一钱、杏仁二钱(去皮尖)、白芥子一钱(炒研)、生姜七片,主治风寒咳嗽及非风初感、痰滞气逆咳嗽。《幼科要略》有云“体属纯阳,所患热病最多”,小儿禀赋纯阳,阳常有余,外感之邪易入里化热,故于原方基础上去辛热之生姜,加海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、炒莱菔子等清热化痰之品,使本方更适用于临床。小儿肺脾常虚,易生痰生湿,本方清肺化痰,健脾祛湿,肺脾同治,用于治疗多种小儿肺系疾病,临证常获显效。

1、咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为唯一临床表现的特殊类型的哮喘,应归属于中医学“咳嗽”范畴,又因其病程相对较长,亦有将其归入“久咳”“顽咳”之说。本病病程较长,常反复发作,多于清晨或夜间咳嗽明显,遇到冷空气、接触过敏原或者剧烈活动后加剧,是儿童慢性咳嗽的主要原因[3]。近年来,诸多医家多从风、痰、虚、瘀及脏腑等多角度进行论治,尚无统一的治疗及疗效评判标准[4]。基于“怪病多痰”“百病多由痰作祟”理论,本病的病机关键应归为痰饮内伏、内外因相合而为病,内因责于肺脾气虚,外因责于风邪犯肺。本方中半夏、陈皮、茯苓健脾化痰杜生痰之源,海浮石、葶苈子等清肺化痰,恰合病机。临证时,常加祛风解表之品,根据兼寒、热等邪气性质不同而选辛温、辛凉之品以治之,表里同治,祛邪与扶正并举。感受风寒之邪者,加炙麻黄、防风等解表散寒;感受风热之邪者,加金银花、连翘、菊花疏风清热,咳甚者,加浙贝母、牛蒡子清肺化痰,宣肺止咳;气虚者,加炙黄芪、太子参健脾补肺,益气生津。实验研究发现本方可通过调节体内肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白细胞介素5(IL-5)的含量,降低嗜酸性粒细胞水平,从而减轻气道炎性反应,减少咳嗽次数[5],同时还可以减轻肺组织炎性细胞浸润、充血、水肿程度,减少气道周围胶原沉积,干预咳嗽变异性哮喘大鼠气道重塑,从而达到防治本病的目的。由此观之,本病内伏之痰,多为无形之痰,从微观的角度看,此无形之痰伏于肺内的病理表现与气道慢性炎症,炎性细胞浸润,炎症因子释放,气道黏膜充血、水肿,黏液分泌增加,胶原沉积等的现代病理基础不谋而合。

案1.患儿,男,8岁3个月。2019年3月5日初诊。

主因咳嗽3个月,加重2d就诊。患儿就诊前3个月反复咳嗽,咳痰,痰少质黏难咯,晨起、夜间咳甚,活动或遇冷空气后加剧,无喘息。2d前因外出感寒后咳嗽、咳痰较前加重,鼻塞、流涕,轻微恶寒,无发热,无汗出,纳差,眠差,二便调。既往有变应性鼻炎病史。查体:咽部轻度充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,心肺听诊无异常;面色无华,唇色淡,少气懒言,舌暗红、苔黄厚,脉浮滑。西医诊断:慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘;中医诊断:咳嗽病(表寒里热证)。治以解表清里,化痰止咳。予加味六安煎化裁,处方:

法半夏6g,陈皮8g,茯苓10g,甘草5g,杏仁8g,瓜蒌10g,胆南星6g,桃仁10g,炙麻黄8g,黄芩10g,牛蒡子10g,桑白皮10g,白芷10g,浙贝母10g,辛夷10g。5剂,水煎,每日1剂早晚分服。

3月11日二诊:服上方后无明显咳嗽、咳痰,无鼻塞、流涕,纳差,眠差,二便调。查体:咽部轻度充血,舌暗红、苔薄白,脉弦滑。辨证为肺脾两虚,痰瘀互结。治以健脾补肺,化痰散瘀。上方去炙麻黄、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷,加太子参10g、炒白术10g、生黄芪10g、焦神曲10g、炒莱菔子10g,继服7剂以巩固疗效。

按:肺脏娇嫩,外合皮毛,患儿病程较长,肺脾气虚,卫外不固,加之外感风寒之邪,致肺卫失和,宣降失常,故咳嗽、咳痰加重;脾失健运,纳化失司,气血生化乏源,则纳差、面色无华、少气懒言;外邪入里化热,故见舌苔黄厚、脉浮滑。结合舌脉,辨证为表寒里热证,选加味六安煎为基础方,去辛温之白芥子,防助里热,加炙麻黄疏散在表之风寒,苦杏仁降气止咳,二者相合宣降肺气,肺润则降,炙麻黄兼有润肺之功;黄芩、桑白皮主归肺经,苦寒以清泻肺热;牛蒡子、浙贝母清热化痰止咳;辛夷、白芷疏散表寒之邪,且通鼻窍。二诊时患儿已无明显咳嗽咳痰、鼻塞流涕,表邪已去,当去炙麻黄、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷等辛温散邪、苦寒清热之品,以防耗气伤阳,加太子参、炒白术、生黄芪健脾补肺,焦神曲、炒莱菔子健脾和胃,降气消痰,培土生金,以杜生痰之源,充分体现了中医学“急则治标,缓则治本”的原则。

2、支气管哮喘缓解期

哮喘在临床上主要表现为反复发作性的喘息,咳嗽、胸闷、呼气延长并伴有不同程度的呼吸困难,甚者张口抬肩,口唇青紫,归于中医学“哮证”范畴。明代《症因脉治》云:“哮病之因痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作。”本病的病机关键在于痰饮留伏。小儿肺脾常虚,易生痰生湿,肝常有余,所欲未遂则易情志失调。当外邪侵袭或情志不畅,引动伏痰,痰气交阻于气道,二者相互搏结,痰随气升,气因痰阻则发病。近年来,诸多医家多从“发作期”“缓解期”来分期论治本病[6]。脾为生痰之源,肺为储痰之器,基于小儿稚阴稚阳、肺脾常虚的生理特点,本病的治疗关键应当在于缓解期祛除伏痰,以固后天之本。正如《医宗必读》所言“治痰不理脾胃,非其治也”,脾气健运则痰无以生。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”故而治痰必治气,气行则痰无以聚,治疗时当酌加理气之品。本病常反复发作,病程较长,清代王清任在《医林改错》中提出“久病入络为瘀”,治痰同时,亦需活血通络。故哮喘缓解期的基本治则为健脾化痰,理气通络。故而于加味六安煎健脾化痰的基础上,加性平之桃仁活血通络、止咳平喘,《名医别录》言其可“止咳逆上气”,《本草思辨录》谓:“桃仁,为血瘀血闭之专药。”合并变应性鼻炎鼻塞流涕者,合苍耳子散宣肺通窍,加脱敏煎调整患儿体质。研究还发现,加味六安煎可以有效改善哮喘缓解期患儿小气道功能,提高儿童哮喘的控制水平[7]。

案2.患儿,男,7岁8个月。2019年9月5日初诊。

患儿就诊前1年因哮喘发作住院2次,平素反复咳喘,雾化治疗后可缓解,2019年8月查肺功能提示:轻度阻塞性肺通气功能异常。刻下:偶有咳嗽,咳痰,鼻塞,流涕,无喘息,无恶寒发热,纳差,眠可,小便可,大便质稀,每日2次。既往有变应性鼻炎病史,查过敏原示灰尘、霉菌过敏,父亲有哮喘病史。查体见咽部轻度充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,心肺听诊无异常;面色少华,唇色淡,少气懒言,舌暗红、苔白厚,脉弦滑。西医诊断:支气管哮喘缓解期。中医诊断:哮喘(脾虚痰瘀证)。治以健脾化痰,化瘀通络。予加味六安煎化裁,处方:

法半夏6g,陈皮8g,茯苓10g,甘草5g,苦杏仁8g,瓜蒌10g,胆南星6g,白芥子10g,桃仁10g,太子参10g,辛夷10g,银柴胡10g,乌梅10g,防风10g,炙麻黄6g,黄芩10g。7剂,水煎,每日1剂早晚分服。

9月12日二诊:服上方后无明显咳嗽,无痰,无鼻塞、流涕,纳转佳,二便调。查体见咽部无充血,舌暗红、苔薄白,脉弦滑。辨证为脾虚痰瘀。治疗继续以健脾化痰,化瘀通络为法,上方去炙麻黄、黄芩,加生黄芪15g、丹参6g,以增健脾补肺、活血通络之力。嘱继服7剂巩固疗效。

按:患儿病程较长,久病伤正,肺脾两虚,脾失健运,痰湿内生,上储于肺,肺失清肃,故见咳嗽、咳痰;肺气不宣,见鼻塞、流涕;脾气虚弱,中气不足,见少气懒言,气血生化乏源,无以上荣头面,故见面色少华、唇色淡;久病入络,故见舌暗红、脉弦滑。结合舌脉,辨证属脾虚痰瘀,治疗选加味六安煎为基础方,加甘平之太子参健脾润肺,辛夷通鼻窍,炙麻黄、苦杏仁一升一降以复肺之宣肃,黄芩苦寒清泻上焦之热,银柴胡、乌梅、防风取脱敏煎之义,有散有收,阴阳并调,兼用此方亦体现了中医学中整体观。二诊时患儿已无明显咳嗽、鼻塞及流涕,可知肺已宣降如常,故去炙麻黄以防辛散耗气;查体见咽部无充血,可知里热已退,故去苦寒之黄芩,防苦寒伤阳;加黄芪、丹参以增健脾补肺、化瘀通络之力,培本固源,祛除伏邪。

3、肺炎喘嗽病

小儿肺炎属中医学“肺炎喘嗽”范畴,在我国,肺炎始终居小儿患病率、病死率第一位,卫生部也将其列为儿保四病之一[8]。肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻。小儿肺脏娇嫩,卫外力弱,感受风邪,首犯肺卫,易致肺气郁闭,清肃之令不行,而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物,常见痰热胶结,阻塞肺络,亦有痰湿阻肺者,肺闭可加重痰阻,痰阻又进一步加重肺闭,造成宣肃不行,病情加重。肺气郁闭为本病基本病机,开肺平喘为其治则。在本病的恢复期,患儿多表现为脾气虚弱、痰热蕴肺之证,治疗时应重健脾祛湿、清肺化痰,故选加味六安煎为基础方。方中半夏、茯苓、陈皮、莱菔子健脾祛湿化痰,海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、杏仁清肺化痰止咳,脾气虚弱甚者加党参、炙黄芪等益气健脾,纳呆加炒麦芽、鸡内金等健脾和胃,余热未清者去白芥子加地骨皮、知母清解余热,耗伤气阴者加太子参、五味子、麦冬益气养阴。

案3.患儿,女,7岁5个月。2019年9月10日初诊。

患儿就诊前10d因肺炎于北京儿童医院住院治疗7d后好转出院。刻下:仍有咳嗽、咳痰,痰色黄,质稠,量多,无喘息,无恶寒,无汗出,纳差,眠差,小便色黄,大便3d未行。查体见:咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,舌红、苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:肺炎恢复期;中医诊断:肺炎喘嗽病(脾虚痰热证)。治以健脾化痰,清肺止咳。予加味六安煎化裁,处方:

清半夏6g,陈皮8g,茯苓10g,甘草5g,杏仁8g,瓜蒌10g,胆南星6g,桃仁10g,黄芩10g,牛蒡子10g,桑白皮10g,浙贝母10g,海浮石20g,葶苈子10g。5剂,水煎,每日1剂早晚分服。

9月15日二诊:服上方后咳嗽、咳痰明显减轻,盗汗,纳差,眠差,小便可,大便质稀,每日1次。查体见咽部轻度充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,舌红、苔薄黄,脉细数。辨证为阴虚肺热。治以滋阴清肺、兼清痰热,上方去桑白皮、葶苈子、海浮石、牛蒡子,加太子参10g、麦冬10g、南沙参6g、白茅根15g、丹参6g。继服5剂而愈。

按:患儿处于肺炎恢复期,脾气虚弱,痰湿内生,内蕴化热,痰热互结内蕴于肺而致咳嗽、发热,肺与大肠相表里,肺失宣降,津亏肠燥,故见大便数日未行。治疗时选用加味六安煎为基础方,去辛温之白芥子,加黄芩、桑白皮清泻肺热,海浮石、葶苈子、牛蒡子、浙贝母清热化痰止咳。二诊时患儿热象已退,咳嗽、咳痰减轻,大便质稀,腑气已通,浊阴降,清气升,则去桑白皮、葶苈子、海浮石、牛蒡子,防苦寒伤正。热病后期,伤阴耗气,故加太子参益气生津补肺,麦冬、南沙参、白茅根滋阴润肺、清热生津,南沙参兼有化痰之效,丹参助桃仁活血以通肺络。

4、结语

古方六安煎方中半夏燥湿化痰,净贮痰之器,陈皮、茯苓健脾渗湿杜生痰之源,杏仁降气止咳,白芥子利气豁痰,生姜温肺散寒,甘草止咳化痰、调和诸药,诸药共奏化痰止咳之功。有研究表明,本方不但能化痰止咳,而且可抑制炎性介质和细胞因子的释放,改善血液流变学及对肺动脉压的影响[9,10,11]。“脾胃内伤,百病由生”,脾土为肺金之母,临证时当宗东垣之理,重视固护小儿后天之本,培土以生金,肺脾同治。基于小儿“稚阴稚阳,易虚易实,易寒易热”的生理病理特点,将此方化裁为加味六安煎,用于治疗小儿多种肺系疾病,临证时师法仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,病证结合,临床获得显效。

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