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新生儿缺氧缺血性脑病的TCD脑血流动力学变化特征及与临床预后的关系

2020-08-27 162 上传者：管理员

摘要：目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的经颅彩色多普勒超声(TCD)脑血流动力学变化特征及与临床预后的关系。方法：选取HIE新生儿136例作为HIE组,同期健康新生儿100例作为对照组(NC组)。采用TCD测定大脑中动脉(MCA)的舒张期流速(Vd)、收缩期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和阻力指数(RI);出生后28d复查TCD,并进行中国20项新生儿行为神经测定(NBNA)评分。结果：HIE组新生儿在出生24、48h时,脑血流速度显著减慢,阻力指数显著升高,MCA的Vs、Vd、Vm均显著低于NC组,RI均显著高于NC组(P<0.05);出生后72h,轻度HIE组血流动力学参数与NC组差异无统计学意义(P>0.05),中、重度HIE组的Vs、Vd、Vm均显著低于NC组,RI均显著高于NC组;HIE患儿随着病情程度增加,Vs、Vd、Vm相对越低,RI相对越高,差异均有统计学意义(P<0.05);HIE组在出生后28d随访复查TCD和NBNA,轻、中、重度三组患儿的NBNA评分差异有统计学意义(P<0.05),预后良好组患儿的Vs、Vd、Vm显著高于预后不良组(P<0.05),RI显著低于预后不良组(P<0.05);Pearson相关分析显示,MCA血流动力学Vs、Vd、Vm与NBNA评分呈正相关(P<0.05),RI与NBNA呈负相关(P<0.05)。结论：HIE患儿普遍具有脑动脉阻力升高及低脑血流灌注,TCD动态观察HIE患儿的脑血流动力学变化过程对早期诊断及预后评价具有重要价值。

关键词：
临床预后
儿科
新生儿缺氧缺血性脑病
经颅彩色多普勒超声
血流动力学
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新生儿缺氧缺血性脑病主要是由于围产期窒息诱发,严重HIE可引起新生儿脑细胞功能降低,诱发小儿智力低下、癫痫或脑瘫等严重后遗症,是导致新生儿脑损害及早期死亡的主要原因之一[1]。我国活产儿中HIE发病率约3‰～6‰,新生儿期病死率高达15%～20%,神经系统后遗症发生率占幼儿神经伤残总数的25%～28%,尤其是重度HIE的预后不良率可达27%以上[2,3]。研究证明,脑损伤与脑血流灌注变化密切相关,监测脑血流动力学变化对评价HIE患儿的脑损伤及治疗具有积极意义[4]。经颅彩色多普勒超声是当前评估脑血流动力学的唯一无创性影像学检查手段,但当前对HIE的TCD研究多集中于急性期(出生后12～24h),缺乏恢复期(出生后10～14d)或更远期的TCD随访及与预后的关系研究,而HIE在恢复期通过CT或临床体征评估缺乏特异度,使得许多患儿过早终止观察与治疗,出现脑细胞不可逆性死亡[5]。本研究采用TCD监测了HIE患儿急性期和恢复期的脑血流动力学变化特征,并探究血流动力学特征与临床预后的关系,以提高对本病的认识。

资料与方法

1.研究对象

选取2017年1月至2019年6月在我院新生儿重症监护病房住院,经临床确诊为HIE的新生儿136例作为HIE组。纳入标准:(1)符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[6]中对HIE的诊断标准;(2)具有典型临床神经系统症状及体征,且具有明确的缺氧窒息病史;(3)临床资料完整。排除标准:(1)因颅内出血、产伤及电解质紊乱等所致惊厥新生儿;(2)因严重脑发育异常、高胆红素血症、宫内感染等引起的脑损伤新生儿;(3)合并原发性高血压、先天性心脏病、先天性代谢性疾病等新生儿。本研究已获得医院伦理委员会审核批准,所有新生儿家长均签署知情同意书。HIE组136例患儿中,男74例,女62例,胎龄37～42周,平均(38.89±1.55)周;出生体质量2.5～4.9kg,平均(3.21±0.41)kg;分娩方式:顺产79例,剖宫产57例;出生1minApgar评分1～7分,平均(4.82±0.55)分;HIE分度:轻度59例,中度46例,重度31例。随机选取同时期性别匹配的健康新生儿100例作为对照组(NC组),无围生期缺氧史、颅内出血、先天性疾病及呼吸系统疾病等。NC组中,男53例,女47例,胎龄37～42周,平均(39.23±1.61)周;出生体质量2.5～4.6kg,平均(3.30±0.45)kg;分娩方式:顺产58例,剖宫产42例;出生1minApgar评分7～10分,平均(9.18±0.56)分。两组胎龄、性别、出生体质量、分娩方式比较,差异无统计学意义(P>0.05)。HIE组的出生1minApgar评分明显低于NC组(P<0.05)。

2.仪器与方法

使用PhilipsIPIQ7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.0MHz,新生儿头颅专用参数,二维增益42dB,中心设置时间增益补偿,深度10cm。

新生儿保持安静取仰卧位,探头置于前囟、后囟部、双侧颞窗扫描获取图像,启用彩色多普勒血流显像功能,调节标尺与彩色增益进行扫描成像,探查脑动脉血流充盈状况及血流方向,获取连续5个以上形态一致的频谱后冻结图像,然后测定大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)的收缩期峰值血流速度(systolicvelocity,Vs)、舒张期末血流速度(diastolicvelocity,Vd)、平均血流速度(meanvelocity,Vm)和阻力指数(resistanceindex,RI)。操作均由固定有经验丰富的超声医师完成。

HIE患儿在NICU进行个体化治疗,即常规予以吸氧、纠代谢性正酸中毒、补液、补充能量、抗惊厥、抗感染、控制颅内高压及营养神经等治疗。甘露醇0.25g/kg/d、呋塞米1mg/kg静脉滴注,均3次/d,5d内根据病情改善情况逐步减量直至停用。神经节苷脂注射液20mg/d静脉滴注,1次/d,连续用药2～4周。

3.观察指标

于新生儿出生后24、48、72h检测新生儿MCA的Vs、Vd、Vm、RI脑血流动力学参数。HIE组患儿随访至出生后28d,复测上述指标,并由专业人员在安静环境下根据中国20项新生儿行为神经测定(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBNA)[7]对新生儿进行评价,总分40分,得分≤35分判定为预后不良,>35分判定为预后良好。136例HIE患儿中,3例重度患儿因病情危重放弃治疗失访,随访率97.8%。

4.统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件分析,计量资料以(x±s)表示,多组比较采用F检验,两两比较采用LSD-t检验;计数资料以百分率(%)表示,比较采用χ2检验。血流动力学与NBNA评分的关系采用Pearson相关分析;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.各组新生儿脑实质超声的图像

NC组新生儿脑实质回声均匀,脑内结构清晰(图1a);轻度HIE患儿脑实质回声不均匀,主要集中于脑室旁(图1b);中度HIE患儿表现出双侧脑半球均有散在的回声增强,灰、白质对比模糊,侧脑室变窄(图1c);重度HIE患儿脑超声中脑实质内呈弥漫性强回声,部分区域无回声,灰、白质界限消失(图1d)。

2.HIE组和NC组MCA血流动力学参数的动态变化

HIE组和NC组MCA血流动力学参数的动态变化,见表1。

3.随访结果

(1)不同病情程度新生儿NBNA评分比较

出生后28d,59例轻度和32例中度HIE患儿恢复正常,14例中度和28例重度患儿表现为不同程度的脑萎缩和局限性脑软化,3例重度患儿病情危重放弃治疗。HIE轻、中、重度组患儿的NBNA评分为(37.51±0.92)、(33.89±1.13)、(31.14±1.74)分,差异具有统计学意义(F=11.837,P=0.000),轻度组显著高于中、重度组,且中度组高于重度组(P<0.05)。

(2)不同预后HIE患儿血流动力学参数比较

预后良好组患儿MCA的Vs、Vd、Vm显著高于预后不良组(P<0.05),RI显著低于预后不良组(P<0.05),见表2。

(3)Vs、Vd、Vm、RI水平与NBNA评分的Pearson相关性分析

Pearson相关分析结果显示,HIE患儿MCA血流动力学Vs、Vd、Vm与NBNA评分呈正相关(r=0.912、0.735、0.804,P=0.000、0.004、0.027<0.05),RI与NBNA呈负相关(r=-0.692,P=0.000)。

表1HIE组和NC组MCA血流动力学参数比较(x±s)

表2不同预后HIE的MCA血流动力学参数比较(x±s)

图1各组新生儿脑实质回声超声图

讨论

临床研究显示,HIE患儿出生1～2h内即可出现神经元坏死,2h左右即可见脑血流灌注减少,且脑血流动力学改变较形态学改变及临床表现更早[8]。TCD通过监测脑血流动力学参数可直接评价HIE患儿的脑血流灌注状态,可反映其脑细胞缺氧缺血性损伤程度,动态监测HIE新生儿的脑血流动力学变化,可能对HIE的治疗具有积极意义[9]。

MCA是颅内最粗的动脉支,为颈内动脉的直接延续动脉,全脑血液携带率达80%左右,也是脑血流灌注的主要供血动脉,监测其血流动力学变化能够较为准确地反映脑血流灌注情况[10]。本研究发现,HIE患儿出生24、48h时,MCA的Vs、Vd、Vm均显著低于NC组,RI均显著高于NC组(P<0.05)。柴佩等[11]研究亦显示,HIE患儿MCA的Vs、Vd均有不同程度的降低,RI则有所升高,以舒张期变化较为更明显,且其研究发现,在出生6h后监测上述指标对HIE的早期诊断灵敏度和特异度较高。证实HIE具有明显的脑血管阻力升高,脑组织处于明显低灌注状态,可能是由于脑水肿或脑血管痉挛引起颅内压水平升高所致,应用TCD检测脑血流动力学能够较好地反映患儿的脑血流灌注状态,指导临床诊断与治疗。由于婴幼儿的大脑代偿功能非常强大,早期及时治疗多可获得脑功能重塑,减少或避免脑损伤后遗症。本研究延长检测时间、增加检测点显示,HIE患儿在经过干预治疗后Vs、Vd、Vm均有不同程度的升高,RI则明显降低,提示TCD动态监测HIE患儿的脑血流动力学变化对治疗及疗效评估具有一定指导意义。

临床研究表明,HIE临床分度能够较好地预测临床预后[12]。本研究比较不同HIE严重程度患儿的脑血流动力学参数显示,不同时间点轻、中、重度HIE患儿的TCD血流参数均存在显著性差异,随着HIE程度的加重,Vs、Vd、Vm呈持续降低趋势,RI呈持续升高趋势(P<0.05)。出生72h后,轻度组的Vs、Vd、Vm和RI均趋于正常,而中、重度组仍与NC组差异显著(P<0.05)。由此可见,脑血流动力学参数与HIE的病情变化具有较好的一致性,可能对预后评价具有一定参考作用。婴儿期是中枢神经系统发育的高峰期,也是可塑性、代偿性最强的阶段,故出生后1～30d是HIE治疗的最佳时机,该阶段损伤脑细胞的修复可呈现双向性变化[13]。有研究显示,脑细胞损伤程度与低脑血流灌注呈显著正相关性,HIE恢复期因脑血流灌注恢复较快,部分轻度损伤的脑细胞可获得逐步修复,其凋亡程度可迅速缓解或逆转,但因脑细胞损伤的修复过程是一个缓慢的过程,故该阶段也是降低后遗症发生风险的关键时期[14]。因此,追踪评价患儿的脑血流灌注变化对后期治疗及脑功能恢复具有重要意义。NBNA评分系统是近年来临床筛查新生儿行为神经状态的常用工具,对HIE预后的评估具有较高的准确度[15]。本研究于新生儿出生后28d采用NBNA初步评价临床预后,将存活患儿分为预后良好组与预后不良组,结果显示,预后良好组中MCA的Vs、Vd、Vm均明显高于预后不良组,RI均明显低于预后不良组(P<0.05)。进一步探究MCA参数与NABA的关系发现Vs、Vd、Vm与NBNA评分呈正相关(P<0.05),RI与NBNA评分呈负相关(P<0.05)。证实监测脑血流动力学变化对HIE患儿的预后评价具有一定的提示作用。

结论

HIE患儿的TCD血流动力学特征多表现为脑血管阻力升高和血流灌注降低,且血流动力学特征与病情严重程度具有较好的一致性。早期TCD监测脑血流动力学参数变化,能够较为客观地反映其脑血流灌注变化,对HIE早期诊断、治疗及预后评价具有重要指导意义。

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