摘要:目的 通过对有肠壁积气表现的新生儿进行回顾性分析,了解新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及各亚组的临床特征。方法 选取影像学表现为肠壁积气的新生儿102例作为研究对象,分为NEC组(Ⅰ组)和非NEC(Ⅱ组),进行回顾性研究分析,采用SPSS24.0软件进行临床特征分析。结果与Ⅱ组患儿比较,Ⅰ组患儿胎龄更小,出生体重更轻,开始吃奶时间更晚,差异均有统计学意义(P<0.05)。与Ⅱ组患儿比较,Ⅰ组患儿全身感染中毒症状和腹膜炎体征更明显,发生败血症和化脓性脑膜炎等并发症的概率更高,差异均有统计学意义(P<0.05)。与Ⅱ组患儿比较,Ⅰ组患儿在治疗上所需禁食时间更长,抗菌药物的使用时间更长、使用强度更高,短期预后更差,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 新生儿影像学表现为肠壁积气时,需要同时评估患儿的其他临床表现,并调整治疗方案。
新生儿肠壁积气通常被认为是新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的影像学诊断“金标准”[1,2,3]。由于新生儿NEC具有高病死率和高致畸率,新生儿科医生在遇到有明确肠壁积气的患儿时,往往会倾向于按照NEC治疗原则予以禁食、抗感染等积极处理,采用第三代头孢菌素联合应用甲硝唑的抗菌药物方案[4]。随着新生儿学科的发展,越来越多的临床工作人员已经观察到部分通过X线片或腹部超声确定有肠壁积气,而其他临床表现却并不符合新生儿NEC特点的患儿,其在治疗上不需严格按照NEC治疗,甚至不使用抗菌药物治疗也能痊愈[5,6,7,8,9]。但是,学术圈目前并未对这部分新生儿的病因有比较公认的解释和研究。作者收集了本院近3年来共102例影像学诊断有肠壁积气的新生儿资料,并对其临床表现和预后进行分析。
1、资料与方法
1.1一般资料
回顾性收集本院2015年1月1日至2017年12月31日住院患儿中,腹部X线片或者腹部超声检查提示有肠壁积气,伴或不伴门静脉积气的新生儿,结合临床表现,按照是否同时达到新生儿NEC的诊断标准[1,10],将其分为NEC组(Ⅰ组)和非NEC组(Ⅱ组)。
1.2方法
NEC的诊断标准如下。临床表现:(1)腹胀;(2)便血;(3)体温不稳定、嗜睡、呼吸暂停、肌张力低下;(4)影像学提示肠壁积气。实验室检查:(1)外周血白细胞计数大于25×109/L或小于5×109/L,或杆状核中性粒细胞/中性粒细胞总数(I/T)大于或等于0.16;(2)C反应蛋白(CRP)≥10mg/L;(3)起病时日龄5d以上者降钙素原(PCT)≥5ng/L;(4)起病时抽血行血培养阳性(污染除外);(5)起病时如有动脉血气分析,pH<7.25。以上标准中,临床表现除影像学标准外,至少满足另外2项,实验室检查标准至少满足1项。排除标准:(1)在发现肠壁积气的同时,影像学或者外科手术发现已经有气腹、肠穿孔证据;(2)影像学仅有门静脉积气但无肠壁积气。
1.3统计学处理
采用SPSS24.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率或构成比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.12组一般资料比较
在有明确肠壁积气的168例新生儿中,满足本研究要求者为102例。其中,达到NEC诊断标准的患儿有79例(Ⅰ组),未达到NEC诊断标准的患儿有23例(Ⅱ组),一般资料见表1。
表12组一般资料比较
2.22组喂奶情况比较
2组患儿在发病前均已开奶;使用母乳开奶的患儿中,Ⅰ组患儿有5例(6.3%),Ⅱ组有10例(43.5%),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组和Ⅱ组患儿中分别有30例(38.0%)和12例(52.2%)有明确更换奶类病史,包括以下情况:(1)母乳更换为配方奶;(2)母乳更换为混合喂养;(3)配方奶更换为母乳;(4)配方奶更换为混合喂养;(5)由一种配方奶更换为另外一种配方奶。其中有5例患儿由于病情需要,奶类更换次数高达4次。
2.32组临床表现比较
在影像学发现肠壁积气的前后72h之内,患儿的临床表现比较,见表2。
2.42组并发症比较
在起病前后72h内,Ⅰ组有27例(34.2%)并发门静脉积气,Ⅱ组有3例(13.0%)并发门静脉积气,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组患儿有9例(11.4%)血培养阳性,败血症诊断均成立;Ⅱ组患儿血培养1例(4.3%)阳性,但结合病史,考虑为污染。Ⅰ组患儿有10例(12.7%)诊断为化脓性脑膜炎,Ⅱ组患儿无脑膜炎患儿。
2.52组治疗方案比较
Ⅰ组患儿的抗菌药物使用时间为(16.3±5.9)d,高于Ⅱ组的(8.9±4.5)d,差异有统计学意义(P<0.01)。2组患儿分别使用的抗菌药物包括:拉氧头孢、哌拉西林他唑巴坦、第三代头孢、美罗培南、甲硝唑,2组在不同抗菌药物的首选概率上比较,差异无统计学意义(P>0.05);在抗菌药物治疗方案升级方面,Ⅰ组有12例(15.2%)由于炎症指标控制较差更换为美罗培南;2例(2.5%)由于病原学提示耐药菌感染,加用阿米卡星;3例(3.8%)后期加用了甲硝唑。Ⅱ组患儿有1例(4.3%)升级为美罗培南。Ⅰ组患儿起病后首次禁食时间、禁食总时间分别为(4.9±1.9)d和(5.4±2.5)d,高于Ⅱ组的(3.5±1.1)d和(3.8±1.5)d,差异均有统计学意义(P<0.01)。
表22组临床表现比较
2.62组预后比较
2组患儿的预后评估时间仅至出院前,具体见表3。
表32组预后比较
3、讨论
新生儿NEC是新生儿一项较常见的疾病。美国活产儿的NEC发病率约为0.1%~0.3%,其中90%以上为早产儿。我国NEC病死率为10%~50%,存活的患儿中发生严重肠狭窄、短肠综合征等严重致畸性疾病的概率为10%~35%。NEC已知的危险因素包括:早产、喂养不当、感染、缺血、缺氧、免疫因素等。世界范围内早产儿,尤其是超早产儿的存活率明显上升,NEC持续受到新生儿科医生的极大重视。
根据国际公认的Bell分期,影像学表现有肠壁积气被视为诊断NEC的“金标准”。目前,比较公认的NEC患儿肠壁积气机制是“细菌性假说”:由于缺乏利用结肠氢的产甲烷菌及硫酸盐还原菌,氢气堆积于结肠,在压力下弥散进入结肠壁;双糖酶缺乏时碳水化合物过量酵解使小肠严重充胀,导致气体进入肠壁内。但“肠壁积气”这一现象本身可以由很多因素引起,如肺部疾病、消化道梗阻、食物蛋白过敏、病毒感染性肠炎、炎症性肠病、恶性肿瘤、血管病变、药物等[2,3,11,12,13],这些情况下发生肠壁积气的机制和NEC并不完全一致。因此,影像学发现肠壁积气就按照NEC的治疗原则来处理,并不合适[3]。
本研究中,同样的影像学标准对应的2组患儿临床表现不一致。Ⅰ组患儿全身症状更重,包括体温不升、反应差;腹部的局部症状也较Ⅱ组更加明显和严重,出现包括腹部触痛、肠鸣音减弱或消失、腹壁发红等典型腹膜炎体征。而Ⅱ组患儿中更多出现的是腹泻、湿疹等临床表现,这些患儿的肠壁积气可能是由于腹泻或者食物蛋白过敏,肠道黏膜屏障功能受损所引起,通常没有明显的全身感染中毒症状和酸中毒表现。这提示医生在依靠影像学判断患儿有无NEC时,应结合临床表现进行综合判断。
与Ⅱ组患儿比较,Ⅰ组患儿胎龄更小,出生体重更轻,开奶时间更晚,由配方奶开奶比例更高,喂养奶类的混乱程度更重,这与NEC本身发病的高危因素相吻合[1]。
2组患儿的禁食时间和抗菌药物使用情况差异有统计学意义(P<0.05),且Ⅱ组预后优于Ⅰ组,提示在同样的影像学标准下,具有更多危险因素和更典型临床表现的患儿更接近于“真实”的NEC诊断。而仅有肠壁积气表现,但其他临床表现不符合NEC的患儿,可能不需要严格按照NEC的治疗方案来进行治疗干预。
在新生儿影像学有肠壁积气表现时,需要同时评估患儿的其他临床表现。若缺乏典型的全身感染中毒表现、腹膜炎体征、炎症指标异常和代谢紊乱,该患儿可能仅仅是“良性”肠壁积气。这种“良性”肠壁积气的形成机制可能和真正的新生儿NEC并不相同。对于这样的新生儿,可以缩短绝对禁食时间,下调抗菌药物强度,缩短抗菌药物使用疗程,甚至可能不需使用抗菌药物。
参考文献:
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