2022年的《世界精神卫生报告》数据显示，约14%的青少年患有精神障碍，占该年龄组全球疾病负担的13%[1]。我国《健康中国行动——儿童青少年心理健康行动方案（2019—2022年）》强调，随着我国经济社会的快速发展，儿童青少年精神障碍患病率逐渐上升，已成为关系到国家和民族发展的重要公共卫生问题[2]。非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury,NSSI）在青少年中发生率增高，与精神障碍互为因果，影响青少年健康，已成为精神卫生领域亟待解决的重要问题[3,4]。NSSI不仅会对实施者造成直接的身体损害，还与自杀密切相关[5]。已有研究显示，40%～60%的精神病院青少年报告在他们的一生中至少有过1次NSSI发作，且50%的青少年报告其NSSI会出现复发[6]；我国精神科住院病人的NSSI发生率为6.5%，其中13～17岁的青少年占比最高，为15.9%[7,8]。现对NSSI的定义、分类、危害、测量工具、影响因素及干预措施进行综述，以期为我国青少年精神障碍病人NSSI的相关研究提供参考。

1、NSSI的概述

1.1 NSSI的定义

NSSI于1938年被提出，美国精神病学家Menninger[9]将其描述为“为了避免完全自杀而进行的部分自杀”。1998年，Favazza[10]将NSSI描述为“对自己身体组织故意、非自杀性的破坏”。过去人们对于自伤行为的定义比较模糊，直到2009年，Nock[11]将NSSI定义为在没有自杀意图的情况下，直接、故意地破坏自己的身体组织，此定义目前已被学术界广泛认可。国际自伤研究学会认为自伤是指无自杀意图、出于不受社会或文化制裁的目的而对身体组织进行的故意的、自我导向的伤害[12]。

1.2 NSSI的分类

Nock于2009年对NSSI进行详细分类，将正常发育的非精神病个体的NSSI按程度分为轻度（低频率，损伤程度较低）、中度（中频率，需要医疗治疗）、严重（高频率和严重损伤，造成瘢痕或永久性毁容）。与此同时，Nock[11]提出NSSI还存在另外两种主要发生于精神障碍个体中的亚型，即Stereotypic NSSI及Major NSSI，其中Stereotypic NSSI为高频率（有时每小时数千次），每种行为仅造成轻微身体伤害的自伤；而Major NSSI为低频率（有时1个人的人生中仅发生1次），但每次发作均会导致严重的身体伤害的自伤，不一定使用工具。目前，NSSI暂无统一分级，大部分文献以2013年美国精神医学会编制的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中对自伤行为的判定为标准，分为“有”“无”或“经常自伤行为”“偶尔自伤行为”“无自伤行为”3类[13]。

1.3 NSSI的危害

已有研究表明，NSSI会对实施者造成直接的身体损伤，如出血、瘀伤或疼痛（切割、烧灼、刺伤、撞击、过度摩擦等），其行为也会对实施者人际、学业或其他重要功能造成显著困扰[13]。当NSSI实施者出现NSSI时不良情绪会得到暂时缓解，情绪缓解会进一步强化NSSI，促使NSSI得以维持，导致NSSI复发所需的应激阈值降低，从而重复发生NSSI，出现负强化现象，且随着时间推移，自伤行为会成为对情绪唤醒的自动反应[14]。NSSI除行为本身对个体存在直接的伤害性外，还与自杀密切相关，是个体未来自杀意图、自杀行为以及长期心理障碍等问题的重要风险因素之一[6]。自杀与NSSI最大的区别在于自杀以死亡为目的，逃避精神上的痛苦和意识；而NSSI的目的在于逃离精神痛苦，将其转化为肉体痛苦[15]。全球疾病负担研究数据显示，2016年有近82万人死于自伤，约占当年总死亡人数的1.5%，预计到2040年，死于自伤者将超过103万人[16]。

2、NSSI的测量工具

青少年精神障碍病人的NSSI测量主要通过问卷或访谈进行。问卷法主要是借助各类量表进行测量，研究者通过与研究对象面对面咨询近来的NSSI状况完成调查问卷，以此评估其NSSI水平，因其操作简单、成本低、数据收集相对容易，已被广泛用作青少年精神障碍病人NSSI的评价。青少年精神障碍病人NSSI的问卷调查主要是对NSSI的频率和严重程度进行测量，部分调查会针对NSSI产生的原因/功能进行探讨。访谈法主要包括结构性访谈和非结构性访谈，利用访谈法与青少年精神障碍病人进行深入交流，可以了解其行为发生时的内心感受，但因其受被研究者的主观感受及期望不受惩罚影响，结果可能存在回忆偏倚和期望偏倚。

2.1 渥太华自我伤害问卷（Ottawa Self-Injury Inventory,OSI)

OSI是由Cloutier等[17]于2003年基于文献综述、临床经验和曾发生NSSI的青少年精神病住院病人实际情况开发的自我报告测量问卷。中文版OSI由张芳等[18]进行修订及信效度检验，结果显示，中文版OSI具有较好的重测信度和结构效度，可用于NSSI特征和原因等相关内容的调查。中文版OSI包括28个条目，涉及NSSI想法和实际行为的频率、自伤方式和部位、自伤释放消极情感的作用、抵制自伤行为的方式和寻求治疗的情况等内容，有利于为自伤行为提供全面的评估，并对功能和潜在成瘾特征进行测量。但OSI调查内容较多，测验时间较长，测试对象多为特殊的青少年群体，容易导致测试对象产生厌烦心理，进而影响调查测量结果的可靠性[19]。

2.2 自伤想法和行为访谈表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview,SITBI)

SITBI由Nock等[20]于2007年编制，是一个可以全面评估自杀观念、计划、姿态、企图以及NSSI发生、频率和特征的访谈工具。SITBI共169个条目，分为5个模块，每个模块均从是否有自伤行为开始筛选，分别对应5种不同的自伤想法和行为（self-injurious thoughts and behaviors,SITB），其以开放式问题的形式评估不同类型的NSSI功能，评估等级分为5级（0～4级）。SITBI的优势在于其不仅适用于青少年，也适用于成年人，在对青少年测评时可同时对其监护人进行测评，从而保持访谈结果的一致性。

2.3 青少年自我伤害问卷（Adolescents Self-Harm Scale)

青少年自我伤害问卷由郑莺[21]于2006年编制、冯玉[22]于2008年修订，用于评估抑郁障碍青少年的NSSI，该问卷为自评式问卷，共12个条目，被调查者依据实际情况对每项NSSI的频次及严重程度进行作答，频次从“0次”到“5次”依次计0～3分；严重程度从“无”到“极重度”依次计0～4分，总分为各条目频次与严重程度的得分之和，得分越高表示NSSI越严重，该问卷的Cronbach's α系数为0.85[22]，信效度良好。

2.4 青少年NSSI评定问卷（Adolescent Non-Suicidal Self-Injury Assessment Questionnaire,ANSAQ)

ANSAQ由万宇辉等[23]于2018年编制，是适合我国青少年使用的NSSI评定问卷，包括行为问卷和功能问卷2个部分，其中行为问卷为12个条目，分为无明显组织损伤的自伤行为和有明显组织损伤的自伤行为2个维度，每个条目5个选项，采用Likert 5级评分法（0～4分）评分；功能问卷为19个条目，分为利己社交、自我负强化和情绪表达3个维度，每个条目采用Likert 5级评分法（0～4分）评分。行为问卷的Cronbach's α系数为0.921，功能问卷的Cronbach's α系数为0.905，具有较好的信效度[23]。

3、青少年精神障碍病人NSSI的影响因素

3.1 个体因素

3.1.1 情绪因素

情绪失调是NSSI的重要影响因素之一，青少年精神障碍病人NSSI的发生常伴有高焦虑情绪、愤怒、抑郁和消极的情绪状态[23,24,25]。Houben等[26]通过回顾性研究发现，NSSI通常在强烈的负面情绪之前出现，高水平的负面情绪可以预测NSSI的高发生率。刘璐璐等[27]对NSSI青少年进行研究发现，伴有抑郁障碍的NSSI青少年具有更严重的焦虑情绪，更加缺乏适应性情绪调节策略。尚超娜等[28]通过质性访谈发现，存在心境障碍的青少年在实施NSSI前存在负性情绪，会通过自伤缓解负性情绪。建议从社会、心理及家庭全方位对青少年精神障碍病人进行NSSI的评估和治疗。

3.1.2 应对方式

应对方式是个体在某个过程中采取的行为方式。已有研究结果表明，常采用逃避、自我归因、压抑等消极应对方式的个体更容易发生NSSI，而采用主动求助等积极应对方式可减少NSSI[29]。Esposito等[30]提出，青春期是青少年自我意识发展的重要时期，抑郁障碍青少年心理压力较大，缺乏良好的情绪调节能力和缓解压力的技巧，容易在负性事件出现时采取消极且过激的应对方式，从而导致NSSI发生。黄颖等[31]提出，伴抑郁障碍的NSSI青少年在面对不良生活事件及情绪变化时更容易采用消极应对方式，而更少采用积极应对方式。应积极减少青少年对消极应对方式的选择，注重对青少年远期和近期消极应对方式影响因素进行调查，提升青少年的积极应对技能，有效预防和控制NSSI的发生。

3.1.3 人格特质

人格特质与青少年NSSI相关，神经质是导致青少年产生自伤行为的危险因素之一，且人格特质中典型的内向型人格与自伤行为风险增加有关，而情绪更稳定和较低的精神病评分与自伤行为风险降低有关[32,33]。1项关于抑郁障碍青少年人格特征与NSSI的研究结果显示，外倾性与NSSI呈负相关，而精神质、神经质与NSSI呈正相关，外倾性越低、精神质和神经质越高的个体，发生NSSI的风险越大[34]。边缘型人格障碍（borderline personality disorder,BPD）与NSSI密切相关，《精神疾病诊断与统计手册》第5版将NSSI列为BPD的诊断标准之一[13]。Stead等[35]研究后发现，54%的BPD病人在出院随访的6个月内有持续的NSSI，患有BPD的青少年比成年人更易出现急性BPD症状，如自杀意念、冲动行为和复发性NSSI。此外，冲动性也是青少年精神障碍病人NSSI的影响因素，高冲动性病人更易发生NSSI[31,36]。气质特征可能是具有潜在预防意义的NSSI影响因素，具有循环性气质的人在较长时间内存在持续且不规则的心境“高潮”和“低谷”，心境转换突然，心境稳定间歇期较短，尤其是在青春期，其与双向精神障碍密切相关，且循环性高敏气质与情绪障碍青少年NSSI密切相关[37,38]。目前针对循环性敏感气质的研究及评估较少。

3.2 环境因素

家庭环境、特殊的住院环境及同伴关系是影响青少年精神障碍病人NSSI的重要因素[5,39]。青少年期是儿童过渡到成人的关键时期，其心理健康教育主要来源于学校、家庭和社会，认知行为模式和情绪管理能力尚不成熟，当遇到环境中的压力事件时，更容易采取NSSI来发泄自己的情绪[40]。Wang等[41]研究显示，具有NSSI的青少年的父母往往没有意识到孩子的自伤行为，且青少年可能会感到羞耻，父母也会无意识地选择忽视孩子情绪和行为异常。已有研究表明，不利的外部环境因素会促使病人出现更严重的NSSI[42]。丁寒琴等[43]通过研究发现，精神科病房通常采取封闭式管理模式，沟通不畅及保护性约束措施的实施容易激发病人不满，导致病人自尊受损，在这种封闭式的环境限制解除后病人极易出现反复的自伤行为。张小梅等[44]研究后发现，青少年精神障碍病人住院周期长，住院生活相对单调，且由于病人年龄较小，长时间与家人分离，容易产生孤独感、抑郁情绪，病人往往会通过自伤排解不良情绪。此外，自伤在儿童、青少年中通常存在“传染性”，如周围有NSSI的现象，青少年会更容易出现效仿和学习，这是导致NSSI发生的重要原因之一[45]。

4、青少年精神障碍病人NSSI的干预研究

2022年更新的《自我伤害：评估、管理和预防复发》临床指南强调，对于青少年精神障碍病人的NSSI，护理人员需要与自伤病人、家庭成员及照顾者通过共同决策及协作，为病人提供结构化的、以人为本的认知行为疗法（cognitive behavior therapy,CBT），对于有严重情绪失调困难且经常发生自伤的青少年，考虑采用适合青少年的辨证行为疗法（dialectical behaviour therapy for adolescents,DBT-A)[46]。目前对于青少年精神障碍病人NSSI的干预措施主要包括心理干预、药物干预以及物理干预等，药物治疗通常为了避免自伤行为的加重而避免使用，心理行为疗法是NSSI常见且有效的干预措施[47]，因此，心理治疗成为青少年精神障碍病人NSSI治疗的首选干预方式。

4.1 CBT

CBT是20世纪60年代由Beck发展的一套结构化、短程的、主要针对抑郁症病人的心理治疗方法，旨在解决当前的问题并校正功能不良的（不正确的或者没有帮助的）想法和行为[48]。CBT是青少年抑郁障碍常用的心理治疗方法，相关研究相对较多。传统的CBT治疗周期较长，易受场地、时间、操作人员及人力、物力限制，故研究者往往采用简化CBT(Brief Cognitive Behavior Therapy,BCBT）进行研究，其优点为容易实施且成本效益较好[49]。Sinyor等[50]通过对16～26岁青少年进行BCTB干预研究，先于10周内进行15次干预，后每隔3个月进行3次加强干预，结果显示，接受BCBT的青少年自伤次数显著减少。彭惠子[51]通过对伴抑郁障碍的NSSI青少年病人进行BCBT干预，青少年于6周内接受8次的心理治疗，每次60 min，干预前后采用汉密尔顿抑郁量表、广泛性焦虑量表、青少年自伤行为量表等对青少年进行评估，结果显示，BCBT联合药物治疗可以减少抑郁障碍青少年的NSSI。CBT主要通过校正青少年精神障碍病人的不良想法和行为，增强其正确解决问题的能力，改善病人社会认知，缓解病人不良情绪，降低病人NSSI。

4.2 辨证行为疗法（dialectical behaviour therapy,DBT)

DBT是由Linehan[52]于20世纪90年代初创立，由CBT发展而来，被用于治疗BPD以及有反复自杀行为的病人。2002年，Rathus等[53]改编创立了DBT-A，其保留DBT相关理念的同时加入了青少年认知情绪发展的考量，并与家庭紧密结合，因此治疗往往密集且时间相对较长。Kothgassner等[54]提出，DBT-A是减少青少年自残和自杀意念的治疗方法，且事后评估发现DBT-A能减轻BPD症状。DBT目前已得到广泛应用，该疗法在多种心理障碍中表现出了显著疗效，尤其是DBT-A在青少年自伤、自杀行为研究中，主要通过提升病人情绪调节能力实现良好的治疗效果，但研究设计和实施的严谨化和标准化程度还需要进一步提升[55]。

5、展望

NSSI在青少年精神障碍病人中普遍存在，影响青少年精神障碍病人的疾病康复和生活质量。减少NSSI不仅可以改善病人的社会功能，还可以延缓疾病发展。目前，对青少年精神障碍病人NSSI的相关研究不断增加，且主要针对青少年精神障碍病人特点及NSSI特点。建议今后对以下方面进行进一步探索：1）加强对青少年精神障碍病人及其家庭的NSSI健康教育，促进其采用正确的应对方式处理不良情绪；2）积极探索不同气质类型和循环性敏感气质对青少年精神障碍病人NSSI的影响；3）建立相关信息获取系统，拓宽病人及家属的救助通道，为病人及其家庭提供必要的信息支持；4）结合青少年精神障碍病人NSSI特点和相关理论模型，探索和制定适合我国青少年精神障碍病人的NSSI干预方案；5）构建青少年精神障碍病人NSSI预防管理指南和风险评估系统，充分利用医院、社区、家庭、学校的优势和特点，将全程照护、阶段性护理付诸实践，早期识别青少年精神障碍病人的NSSI，确定风险因素及风险标志物，切实减少青少年精神障碍病人的NSSI。

参考文献:

[2]疾病预防控制局.关于印发健康中国行动——儿童青少年心理健康行动方案(2019—2022年)[EB/OL].(2019-12-27)[2023-02-01].

[3]孙蒙,史战明,陈登国,等.非自杀性自伤与精神障碍关系研究进展[J].国际精神病学杂志,2020,47(1):11-13;24.

[5]蒋家丽,李立言,李子颖,等.青少年非自杀性自伤行为持续和停止的预测性因素[J].心理科学进展,2022,30(7):1536-1545.

[18]张芳,程文红,肖泽萍,等.渥太华自我伤害调查表中文版信效度研究[J].上海交通大学学报(医学版),2015,35(3):460-464.

[21]郑莺.武汉市中学生自我伤害行为流行学调查及其功能模型[D].武汉:华中师范大学,2006.

[22]冯玉.青少年自我伤害行为与个体情绪因素和家庭环境因素的关系[D].武汉:华中师范大学,2008.

[23]万宇辉,刘婉,郝加虎,等.青少年非自杀性自伤行为评定问卷的编制及其信效度评价[J].中国学校卫生,2018,39(2):170-173.

[25]黄薇,周勇杰,邹宏宇,等.独生与非独生青少年情绪障碍患者非自杀性自伤行为差异的横断面研究[J].中国当代儿科杂志,2022,24(7):806-811.

[27]刘璐璐,朱峰,陆心传,等.伴与不伴非自杀性自伤行为青少年抑郁障碍的焦虑､应对方式对比及相关性分析[J].国际精神病学杂志,2021,48(6):980-983.

[28]尚超娜,王剑英,宋涛,等.伴非自杀性自伤行为心境障碍青少年患者心理体验的质性研究[J].中华护理杂志, 2022, 57(7):827-834.

[29]傅燕艳,况荣华,唐寒梅,等.青少年应对方式与非自杀性自伤关系的研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2018,58(6):94-97.

[31]黄颖,覃青,林琳,等.青少年重度抑郁患者自伤行为及危险因素研究[J].医学与哲学,2020,41(8):43-46.

基金资助:湖南省普通高等学校教学改革研究项目,编号:HNJG-2022-0140;湖南省中医药管理局科研计划项目,编号:B2023123;湖南省教育科学“十四五”规划2023年度课题,编号:XJK23BGD014;2023年度湖南省社会科学成果评审委员会课题,编号:XSP2023GLC121; 湖南中医药大学校级研究生创新课题,编号:2023CX67,2022CX112;

文章来源:朱正敏,蒋小剑,王礼意,等.精神障碍青少年非自杀性自伤研究进展[J].护理研究,2024,38(10):1784-1788.