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危重症儿童恢复期营养支持的研究进展

2020-07-13 173 上传者：管理员

摘要：在儿童危重症恢复阶段,由于患儿身体活动增加及机体组织修复、追赶生长的需求增高,其对营养要求更加全面,合理的营养支持可改善患儿的营养状态和疾病预后。本研究对危重症儿童恢复期的营养支持研究现状进行了综述,以期为危重症患儿在恢复期的营养支持提供借鉴和参考。

关键词：
儿童营养
危重症
恢复期
肠内营养
能量需求
营养支持
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近年来随着重症医学学科的繁荣发展，我国危重症儿童生存率逐渐提高。据相关文献[1,2]报道，危重症儿童在恢复过程中常合并神经认知功能障碍、肢体活动异常等，并发症发生率为4%～62%。此外，危重症儿童常由于无法主动进食或经口进食困难及不合理的营养干预，其受损组织的修复受到严重影响。有研究[3]报道，中重度颅脑损伤患者并发吞咽障碍的发生率高达62%，长期饮食摄入不足，导致蛋白质等营养素缺乏，极易出现难以纠正的低蛋白血症，最终导致营养不良，甚至肌肉萎缩。研究[4,5]发现，重症患儿在急性期、稳定期和恢复期的神经内分泌反应、免疫反应和代谢变化随病情发展阶段的不同而发生变化，其营养需求也会发生相应的变化，而合理的营养支持可改善肌肉组织功能、促进大脑结构及功能恢复，提高长期生存质量。目前，国内对危重症儿童在恢复期的营养支持缺乏有力证据，为此，本研究对危重症儿童恢复期的营养支持相关研究进行了综述，旨在为危重症儿童在恢复期的营养支持提供借鉴和参考。

1、能量需求及营养素摄入

1.1能量需求

危重症儿童急性期期间，机体内的急性炎症、应激反应加剧，常出现营养素吸收、利用障碍，因此，早期充足的能量供给反而会增加机体负担，不利于疾病恢复。研究[6,7,8]表明，当早期能量供给为60%～90%的测定静息能量消耗量（MREE）时，可缩短患者机械通气时间和重症医学科（PICU）住院时间。最新研究[9,10]发现，机械通气及镇静镇痛药物的应用可减少患儿呼吸肌做功和能量消耗，有利于组织修复及生长发育。此外，研究[11]还发现，机械通气还可能与细胞自噬以及激活有关。

对于危重症患儿恢复期的能量需求，目前尚无明确的营养指南和建议。针对发展中国家6月龄至5岁急性营养不良恢复期的患儿，世界卫生组织建议其分3个阶段安排患儿进食[12]。具体内容包括：第一阶段，建议使用低蛋白质、低脂肪，且含碳水化合物相对较高的治疗性配方奶粉；第二阶段（进入稳定或者恢复期），建议使用高蛋白质和高能量的配方奶粉；第三阶段（进入康复期），为了满足患儿恢复体质量和追赶性生长的需求，建议提高能量供应量[约100～135kcal/（kg·d），相当于3～4倍静息能量消耗量（REE）]。此外，对于神经性厌食且存在严重营养不良的较大年龄患儿，建议每日摄入能量3000～5000kcal，每周体质量实现0.5～1.0kg增长[13]。而对于成人（体质量约70kg），因重病、大病导致的体质量急剧下降，建议每日摄入能量在4000～5000kcal（约60～70kcal/（k·d），相当于2～3倍REE），半年至2年体质量可完全恢复正常[14,15]。总之，在重大疾病的恢复阶段，机体对能量和营养素的需求增加，能量摄入应达到2～3倍REE，同时考虑到体力活动和追赶生长对能量的特殊需求，可进一步增加能量摄入至3～4倍REE。

目前尚缺乏高质量关于不同重症疾病在各阶段的能量需求特征。而国外最新研究[16]证实，PICU患儿最初的24h心率变异性（HRV）明显低于最后的24hHRV；提示持续追踪HRV变化可成为危重症儿童康复的标志。但该研究样本量小，后期仍需要扩大样本量做进一步研究。

1.2营养素摄入

1.2.1蛋白质

在重大疾病急性发病期间，由于构成肌肉细胞的蛋白质分子水解加速，体内分解代谢远大于合成代谢，出现高代谢状态，负氮平衡[17]。因此，在恢复阶段，患儿应主要以补充优质蛋白为组织修复、追赶生长提供原料。但目前尚缺乏关于危重症患儿恢复期营养支持的最佳蛋白推荐剂量。一项对74例PICU患儿病例进行剖析的结果显示，患儿每日最低蛋白摄入在1.5g/kg时可维持零氮平衡[18]，而我国的危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2008）亦推荐患儿的蛋白质摄入以1.5g/（kg·d）作为最低参考值[19]。美国重症医学会、肠内肠外营养学会表明，考虑到儿童必须有持续且完善的营养素供应才能维持正常生长发育，因此，建议0～2岁患儿，每日摄取蛋白质2～3g/kg;2～13岁患儿，每日摄取蛋白质1.5～2g/kg;13～18岁患者，每日摄取蛋白质1.5g/kg[20]，旨在满足机体在生长发育、组织恢复时对营养的需求。然而，目前仍没有各类重大疾病患儿在不同阶段每日理想的蛋白质参考摄入量。

1.2.2糖类

糖类是人体所需能量的主要来源，不仅参与DNA合成，还对蛋白质有庇护和节约作用。血糖过高或者过低都会给机体带来损害，严重时可危及生命。而危重症患儿在应激状态下，胰高血糖素及皮质醇等激素水平会极速升高，导致血糖升高。糖类的摄入量主要是根据机体血糖水平和不同阶段能量需求进行调整，研究[21]表明，危重症患儿的血糖水平与不良预后密切相关，将患儿血糖控制在4.0～6.1mmol/L范围内，可有效降低高血糖引发的并发症和病死率。国外Agus等[22]的最新研究表明，将血糖控制在8.0～10.0mmol/L范围内，可有效降低低血糖发生率，但因该实验结果可能会引起机体出现代偿反应式损害，已被提前终止。而最新荟萃分析研究[23]结果显示，将患儿血糖维持在6.0～8.0mmol/L范围内，可有效避免低血糖、高血糖发生，并且不建议危重症患儿使用胰岛素控制血糖，因为此举会显著增加低血糖风险。

1.2.3脂质

重症患儿由于脂肪分解代谢增加，患儿身体消瘦。通常，重症患儿脂肪供能占总热卡的30%～40%，起始剂量一般为0.5～1.0g/（kg·d），若患儿机体耐受良好，可每1～2天增加0.5g/kg，但最大剂量不超过3.0g/（kg·d）。因长链脂肪酸和中链脂肪酸在线粒体中氧化代谢的途径不一，推荐患儿使用含长链和中链脂肪酸的混合营养制剂，来促进胆固醇的吸收[20]。因此针对不同年龄阶段患儿在疾病发展不同阶段的特殊营养制剂配方是营养学界长期关注的重点，研究[24]发现，早产儿、新生儿不建议使用长链脂肪酸，因长链脂肪酸可竞争性地结合白蛋白，从而导致间接胆红素升高。

2、能量代谢及评估

2.1能量代谢

重症患儿的能量代谢在疾病的不同时期表现不同。急性期患儿机体内反调节激素（如血清儿茶酚胺、皮质醇等）水平增高，导致机体呈高代谢状态，能量消耗增多，加之患儿体内营养物质本身储存量少、重要器官（脑、肝、心、肾）功能代谢应激耐受性差，因此患儿在急性期常出现生长发育迟缓甚至停滞现象。稳定期患儿机体内，早期分解代谢调节激素水平趋于正常，但合成代谢激素增加[25]。患儿在恢复阶段，蛋白质合成超过分解，可帮助身体恢复和追赶生长[26]。不同疾病、疾病不同阶段机体代谢特点不一，因此患儿营养需求也会发生相应变化。

能量代谢主要是指体内三大营养物质在代谢过程中的能量产生及利用过程。每日总能耗量（TDEE）包括基础消耗量（BEE）、食物特殊动力作用消耗量、生理活动能耗量和儿童生长发育所需能量，前3项合称为REE，约占TDEE的60%～70%，是反映机体能量代谢状况的重要指标。对患儿能量需求进行准确评估是进行合理营养支持的前提，MREE是确定能量需求的最佳指标。目前对能量需求的评估主要有间接能量测定法（IC法）和预测公式法。

2.2评估

2.2.1IC法

IC法是根据受试者在单位时间内吸入、呼出气体中氧气与二氧化碳浓度差以及呼吸气体总量，计算出受试者的耗氧量、总耗氧量、二氧化碳排出量、二氧化碳产生量及尿液总含氮量（UN），然后通过Weir公式计算出受试者的能量消耗量。理论上，不同年龄、不同病情患者均可采用IC法确定每日能量需求量[27,28]。国内外最新指南表明，如有条件可优先使用IC法评估患儿每日能量需求量[19,29]。但因IC法测定条件苛刻（如吸入氧浓度需<60%、机械通气漏气需<10%、不能有气漏、需患儿配合等）、测定仪器昂贵复杂，加之重症患儿病情危重且变化快，故IC法临床普及率不高。

2.2.2预测公式法

预测公式法简单易测，以受试者性别、年龄、身高、体质量以及体成分作为计算参数评估患儿每日能量需求量，因此临床上多采用预测公式法评估患者每日能量需求量。国内一项关于患儿机械通气的研究[30]表明，Schofield公式法[19]与IC法测得的MREE最接近。但因危重症患儿病情复杂、治疗特殊，因此采用预测公式法估算患儿每日实际能量消耗时，局限性较强。近年来，国内外越来越多的证据[31,32]表明，直接采用预测公式法往往会高估或者低估患儿每日的实际能量消耗。

综上所述，IC法是评估患儿能量需求的金标准，特殊情况下，可由Schofield公式法代替。同时，还应根据患儿疾病状态再结合多种营养评估方法，如膳食调查、体格测量、实验室检查、营养治疗及反馈评价等，优化患儿每日摄入量，对患儿进行个体化营养评估，提供高质量营养支持。

3、营养支持方式

肠内营养（EN）和肠外营养（PN）是目前临床上常用的2种营养支持方式。EN可避免肠绒毛萎缩，减少肠渗出，对肠缺血再灌注损伤有保护作用[33]，与PN相比，EN更安全、有效、经济，只要胃肠道可以利用，应尽早开始EN支持[34]。但有研究[4,35]显示，由于重症患儿在恢复阶段的能量需求显著增加，在EN支持过程中如果患儿因不耐受鼻胃管或鼻十二指肠管喂养，从而导致早期喂养中断，将严重影响患儿恢复，因此，EN在恢复阶段的使用仍具有挑战性。此外对EN制剂的选择，也是目前研究的重点，有研究[36]表明，在PICU停留时间≥14d的婴幼儿使用高蛋白质高能量配方（每100kcal/100mL，每2.6g蛋白/100mL）奶粉可使体质量增加，且耐受性良好。建议临床上对胃肠道耐受且接受度良好的患儿予以高能量配方奶粉进行营养支持。

当不能耐受EN的患者或者EN不能满足患者全部营养需求时，应联合使用PN[37]。但长期使用PN有较高的并发症风险，如胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、矿物质微量元素缺乏或过量等。因此实施PN时，应定期监测患儿血糖、电解质、肝肾功能等，及时发现问题并有效处理，最大程度降低并发症的发生风险。此外在患者肠道功能恢复后，应尽早停用PN支持。

4、特定危重症患儿的营养支持

临床上对各疾病状态下患儿的目标营养制定尚无统一标准，极易造成患儿营养不足或过剩。因此根据患儿疾病种类及状态，制定合理营养支持治疗方案至关重要。对重症婴儿的研究[38]表明，在PICU停留时间≥14d的重症婴儿中，有57%婴儿能遵循营养方案（采用Schofield等公式计算能量，将能量目标设定为REE的2倍），实现患儿体质量增加。对创伤性脑损伤患儿的研究[39,40]表明，受伤后1年，患儿机体仍处于高代谢状态，届时可将能量目标增加至REE的2.5倍。美国小儿颅脑损伤指南推荐，中重度颅脑损伤患儿在康复追赶期，能量目标应设定为REE的1.3～1.6倍[41]。对重度乙型脑炎患儿的研究[31]表明，对于进入恢复阶段的重度乙脑患儿，Schofield-HW公式（60%～70%）预测的能量值是发生蛋白质-能量营养不良的能量截点，对能量摄入已达总能量摄入的70%且营养状况基本稳定的重型乙脑患儿，建议不再增加能量供应，以避免过度喂养带来的误吸、腹胀腹泻、代谢紊乱等风险。对脊髓损伤患儿的研究[42,43]表明，脊髓损伤患儿在恢复期由于体内非脂质含量减少、交感神经活性降低、体力活动减少及食物热效应减低等原因，常导致其静息代谢率比非脊髓损伤患儿低14%～27%，但因该研究所选样本容量较少，有待于进一步扩大样本容量进行多中心、全方位研究。

5、小结

虽然对危重症急性期儿童营养支持治疗研究较多，但因患儿特有的生长发育及疾病各阶段转化特征尚不明确，因此针对不同危重疾病、不同阶段恢复期的最佳能量需求、各营养素摄入量难以确定。提示个性化营养支持治疗是趋势所在，包括营养风险及需求的评估、具体实施及疗效监测、并发症处理等，及时处理患儿营养支持过程中的不合理情况可有效改善患儿营养状况，促进疾病恢复。

参考文献：

[3]倪莹莹,王首红,宋为群,等.神经重症康复中国专家共识(下)[J].中国康复医学杂志,2018,33(3):264-268.

[19]危重症儿童营养评估及支持治疗指南(中国)工作组,钱素云,陆国平,等.危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国,简化版)[J].中国循证儿科杂志,2018,13(1):1-29.

[21]李玉芬.危重病患儿应激性高血糖与疾病预后的关系分析[J].中国医学工程,2012,20(7):38.

[30]洪莉,沈丽媛,赵醴,等.机械通气危重患儿的连续性静息能量消耗测定[J].中华临床营养杂志,2015,23(1):1-7.

[31]孔粼,刘永芳,许丽娟,等.重型乙脑病儿能量预测与体质量变化关系分析[J].肠外与肠内营养,2019,26(3):139-144.

余婷,彭利娟,肖农.危重症儿童恢复期的营养支持研究进展[J].保健医学研究与实践,2020,17(03):87-92.