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前次剖宫产手术时机对再孕阴道分娩母婴并发症的影响

2024-04-23 8 上传者：管理员

摘要：目的探讨前次剖宫产手术时机对再孕阴道分娩母婴并发症的影响。方法回顾性分析本院收治的1 034例足月剖宫产术后阴道分娩(VBAC)孕产妇资料。按前次剖宫产手术时机分为择期组(择期行剖宫产术)426例、第一产程组(第一产程行剖宫产术)278例、第二产程组(第二产程行剖宫产术)330例。分析前次剖宫产手术时机对VBAC孕产妇的产程、产后并发症及新生儿出生情况的影响。结果第二产程组子宫收缩乏力比例、产后24 h出血量、产后出血发生率及产后住院天数均大于择期组和第一产程组(P<0.05),而择期组与第一产程组比较，以上指标差异无统计学意义(P>0.05)。3组间第二、第三产程时限、助产率、会阴裂伤率、产后尿潴留率、发热比例及新生儿1 min Apgar评分、新生儿窒息发生率及转入新生儿科比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论前次第二产程剖宫产手术孕产妇再孕阴道分娩时发生子宫收缩乏力及产后出血风险增加。

关键词：
ERCS
前次手术时机
剖宫产术
并发症
阴道分娩
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近年来，中国剖宫产率居高不下，平均为46.2%～54.47%,个别地区更是高达71.59%[1]。随着国家计划生育政策的改变，剖宫产术后再次妊娠的孕妇随之增加，约占整个孕妇群体的50%[2]。此类孕妇的分娩方式为选择性再次剖宫产术(elective repeat cesarean section, ERCS)或剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section, TOLAC)[3]。反复多次剖宫产可导致临近器官损伤，剖宫手术新生儿免疫及呼吸系统疾病的发生率升高[4]。研究报道，TOLAC的子宫破裂风险高于ERCS[5]。文献[5]推荐有1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇选择阴道试产，但如何对有TOLAC意愿的孕妇进行充分评估，减少TOLAC的风险，成为临床亟待解决的问题[3]。本文回顾性分析1 034例剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)的足月妊娠孕产妇临床资料，探讨前次剖宫产手术时机对再孕阴道分娩母婴并发症的影响。

1、资料和方法

1.1 一般资料

检索西南交通大学附属医院、四川锦欣西囡妇女儿童医院及西南医科大学附属医院电子病历信息系统，搜集2015年1月—2022年3月产科收治的1 034例足月VBAC孕产妇临床资料。根据前次剖宫产手术时机分为择期组(择期行剖宫产术)426例，第一产程组(第一产程行剖宫产术)278例，第二产程组(第二产程行剖宫产术)330例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05;表1),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查批准。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 临床资料搜集

收集孕产妇临床资料，包括年龄、体质指数、孕次、产次、分娩孕周、是否合并胎膜早破、分娩镇痛比例、自然临产比例及新生儿出生体质量。

1.3 产程及产后并发症观察

观察此次分娩时第二、第三产程时限、子宫收缩乏力比例、产后24 h出血量、助产率、会阴裂伤率、产后住院天数、产后尿潴留及发热比例。

1.4 新生儿出生情况

记录新生儿1 min Apgar评分、新生儿窒息发生率及转入新生儿科比例[6]。

1.5 诊断标准

①胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。②第一产程：出现规律宫缩至宫口开全的时长。③第二产程：宫口开全至胎儿娩出总时长。④第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出总时长。⑤产后出血：采用称重法计量胎儿娩出后24 h内出血量，当总量≥500 mL时诊断为产后出血[7]。⑥新生儿窒息：新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计数资料以例(%)表示，组间采用χ2检验。计量资料以表示，3组间比较采用单因素方差检验，两组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组产程及产后并发症比较

子宫收缩乏力比例、产后24 h出血量、产后出血发生率、产后住院天数比较，第二产程组大于择期组和第一产程组(P<0.05;表2)。而择期组与第一产程组比较，以上指标差异均无显著性(P>0.05)。

2.2 3组新生儿出生情况比较

新生儿1 min Apgar评分、新生儿窒息、转入新生儿科，3组间比较，差异均无显著性(P>0.05;表3)。

3、讨论

剖宫产史是阴道试产过程中发生产后出血、子宫破裂的高危因素[8,9]。然而，有剖宫产史的孕妇无论选择ERCS还是TOLAC终止妊娠，均有其相应的并发症，TOLAC发生母体感染、子宫破裂的概率略高于ERCS,而ERCS则会增加脏器损伤、子宫切除、严重产后出血、前置胎盘、胎盘植入的发生率[3,10]。研究证实，当TOLAC成功率超过70%,发生不良并发症的概率将低于ERCS[11]。

表2 3组产程及产后并发症比较

表3 3组新生儿出生情况比较

研究发现，影响TOLAC的危险因素除包括造成普通产妇难产的因素外，还包括两次妊娠间隔、妊娠期高血压、死胎死产史和孕检次数减少等[1,5,11,12]。张冬梅等[3]结果提示，前次剖宫产术前宫口开大程度与TOLAC成功率呈正相关。Lauterbach等[8]发现，VBAC组子宫收缩乏力比例及产后出血量均高于非瘢痕子宫阴道分娩组，其中前次剖宫产手术时机为第二产程时，子宫收缩乏力发生率及产后出血量增加。本文第二产程组子宫收缩乏力比例、产后24 h出血量均大于择期组与第一产程组(P<0.05),与Lauterbach等[8]研究结果一致。本文3个组的第三产程时限差异不具有统计学意义(P>0.05),排除了胎盘娩出时限的不同对产后24 h出血量的影响；提示前次剖宫产手术时机是第二产程时，再孕阴道分娩子宫收缩乏力发生率及产后出血量增加，相伴随的产后出血发生率及产后住院天数也增加(P<0.05);推测原因可能是在第二产程中转剖宫产，此时宫颈口已开全，子宫下段已完全形成，剖宫产术损伤了拉长的子宫下段肌层，导致子宫下段收缩功能降低，产后24 h出血量增加[13]。

本文3组间第二、第三产程时限、助产率、会阴裂伤率、产后尿潴留率、发热比例及新生儿1 min Apgar评分、新生儿窒息发生率及转入新生儿科比例情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05),说明前次剖宫产手术时机不影响产程进展、助产、会阴裂伤、产后尿潴留及发热情况，也对新生儿出生后评分、窒息、转入新生儿科情况无影响。

综上，前次剖宫产手术时机为第二产程时，再孕阴道分娩子宫收缩乏力及产后出血发生率增加。

参考文献:

[1]陈震宇,孙静莉,陈晓明,等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的妊娠结局[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(5):58-63,68.

[2]伍绍文,刘晓巍,陈奕,等.引产对剖宫产后阴道分娩母婴结局的影响[J].中华医学杂志,2020,100(25):1979-1982.

[3]张冬梅,王雅莉,刘文枝,等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产评分表的建立及应用[J].中华妇产科杂志,2022,57(5):339-345.

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[5]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):561-564.

[6]王丹华.对Apgar评分的再认识[J].中华围产医学杂志,2021,24(3):165-168.

[7]谢幸.妇产科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2001:204-209.

[9]刘倚君,蒋晨昱,刘兴会.SOGC剖宫产术后阴道试产指南(2019版)解读[J].实用妇产科杂志,2019,35(12):914-918.

[11]周玮,漆洪波.2019年ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(12):1340-1344.

[12]邢宇,陈萱.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2021,48(1):99-104.