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周惠芳分期论治原发性痛经临证经验

2023-10-18 87 上传者：管理员

摘要：原发性痛经以无明显器质性病变的周期性下腹部疼痛为主要症状，可不同程度地影响女性患者的工作及生活。周惠芳教授根据多年临床经验，认为原发性痛经发病之本在于肾阳偏虚，疼痛责之寒瘀内生，于经前肾阳滋长之时，治以温肾镇心；行经疼痛发作之时，治以温经止痛。分期论治原发性痛经，以肾阳得助，寒瘀化散，使经行畅通，疼痛尽消。

关键词：
中医药疗法
原发性痛经
温经止痛
温肾镇心
肾阳偏虚
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原发性痛经是指伴随月经周期出现的下腹部疼痛，且生殖器官无明显器质性病变，占痛经的90%以上[1]。痛经作为妇科常见疾病，全球发病率为45%～95%[2]，不同程度地影响了女性患者的正常生活。现代医学认为，原发性痛经的发生与子宫内膜前列腺素F2α、前列腺素E2释放异常增多有关，使得子宫平滑肌收缩过强、子宫缺氧缺血引发疼痛[3]。目前临床治疗原发性痛经以非甾体类抗炎药为一线方案，但仍有较多患者疼痛控制效果不佳，且伴有一定的胃肠道反应[4]。

周惠芳教授为江苏省中医院中医妇科主任医师，江苏省名中医，师承国医大师夏桂成教授，从事中医妇科临床及科研工作数十年，尤擅于原发性痛经的中医药诊治。周师认为，原发性痛经发病之本在于肾阳偏虚，疼痛责之寒瘀内生，经前阳长之时以温肾镇心治之，经行腹痛之时以温经止痛治之，分期论治痛经，并自拟温经止痛方，临床疗效甚佳。笔者有幸跟随周师学习，现将周惠芳教授分期论治原发性痛经的临证经验总结归纳如下，以飨同道。

1、原发性痛经病因病机

1.1 肾阳偏虚，初潮即病

原发性痛经一般发生在初潮伊始，或其后1～2年内。肾为先天之本，元阴元阳之宅，封藏生殖之精。本病患者年值二七，此时天癸方至，冲任初通，肾气未达充盛之态。肾阳为一身阳气之根本，温百骸，养脏腑[5]。对于女性生殖来说，肾阳是温煦胞宫、推动排经的原动力[6]。《景岳全书·传忠录·命门余义》云：“然禀赋有强弱，则元阳有盛衰。”[7]原发性痛经患者因先天禀赋不足，肾阳偏虚，发为本病。肾阳不足，温煦失司，虚寒内生，侵袭胞宫。寒气入于胞宫，因寒性收引凝滞，则胞脉挛缩，外引胞络，致使气血涩滞，经气不利，故经时腹痛。由此，原发性痛经发病之根本在于肾阳偏虚。

经前期阳长阴消，尤以肾中阳气增长为主，是原发性痛经的关键时期。经前期肾阳坚实，阳长至重，行经时重阳转阴，则经行顺畅[8]。癸水之阳健旺，温煦胞宫，疏松子宫内膜，分利水湿瘀浊，助行经期祛旧生新。原发性痛经患者素体肾阳偏虚，经前期常出现阳长不及，无法达重，迁延至行经期重阳转阴不利，排经不畅，疼痛发作。

阴阳互根互用，充足的阴是经前期阳长至重的基础。癸水之阴水平偏低，或相对不足，则阳失阴助，生化乏源。阴分残留，水湿瘀浊停滞，使阴消不足，刚猛的阳长之势无以维持，更难达重。经后期以阴长为主，癸水之阴充盈血海、涵养精卵。经间期阴长至重，转化为阳，精卵排出，进入下一个经前期。若经后期重阴不足，经间期重阴转阳不利，经前期阴消不足，阳长不达重，影响行经期的重阳转阴，互为因果，恶性循环，干扰了整个月经周期的阴阳消长，使痛经加重。

1.2 寒瘀内生，经行腹痛

月经来潮，冲任气血活动极为旺盛，宫室大开，泻而不藏，排出经血，尽除旧瘀。重阳转阴，癸水阴阳波动较大，阳长渐缓，让位于静降之阴，助经血下通，生新无碍。原发性痛经每于行经前后发病，小腹冷痛，兼夹血块，概因其排经不畅、寒瘀内生。

本病患者先天禀赋不足，素体肾阳偏虚，经前阳长不及，经时重阳必阴转化不利，经血排出受阻，聚而成瘀。阳虚则寒，温煦不足，血失温运，凝滞成瘀，内寒与瘀血相结。若患者后天摄生不当，行经前后冒雨涉水，感受寒邪、喜食生冷等，外寒内侵，损及阳气，更使旧瘀不祛，新瘀反生，加重痛经。经行不畅，祛旧生新受阻，有余之重阳不得泄，经后期阴长不及，经间期排卵受限，下一次经前期阴消不利，更损及肾阳增长，寒瘀无以温散，经行腹痛仍作。《素问·举痛论篇》云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”原发性痛经内外皆寒，与瘀互结，寒瘀阻络，血凝气滞，一身之气流转不利，而有疼痛之虞。

1.3 心肾不交，水火失济

心者，属火，居上焦为阳；肾者，属水，居下焦为阴。心火下济肾水，以促其气火蒸腾，使肾水不寒；肾水上济于心，以滋润心阳，使心火不亢。水火既济、阴阳交合，心与肾各司其职，枢转心-肾-子宫轴，下驭子宫之藏泻，生殖周期节律规则有常。

经前期因阳长运动旺盛，冲任气血满盈，则心肝气火偏旺，多表现为烦躁易怒、失眠多梦等。原发性痛经患者素体肾阳偏虚，无力蒸腾肾阴上济心火，且经前期心火独亢于上，则心肾不交，水火失济，故而肾水偏寒，阳长受制，肾阳亏虚难以纠正，疼痛不减。心-肾-子宫轴无以枢转，子宫藏泻失其统御，使排经受限，寒瘀不能化散，发为痛经。

《素问·至真要大论篇》指出“诸痛痒疮，皆属于心”，王冰亦注释道：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生。”[9]行经期为发病之时，患者因疼痛难忍，正常生活受到影响，虚烦燥扰，心神浮越于外，难自安在。且月经来潮后，血海空虚，阳长停滞，阴长未始，心神失养，无所凭依，则痛觉由生。

2、原发性痛经分期论治

2.1 经前期——温补肾阳，镇心安神

原发性痛经发病之根本在于肾阳偏虚，而经前期是整个月经周期中阳气升发运动最剧烈的时期，周师主张应顺势而为，抓住经前期的生理特点大力温补肾阳，以壮水中之火。肾阳健旺，则阳长得助，可至重阳，周师常予鹿角片、巴戟天等药温肾助阳，滋培根本。阳长达重，保行经期顺利重阳转阴，阴阳圆运动可周转自如。

周师根据多年临床经验，自拟温经止痛方，方中肉桂辛热，善补火助阳；鹿角咸温，宜补肾填精，两药为君，统帅本方，以壮元阳。臣为平补肾阳之菟丝子、怀山药，以制火热之性。丹参、牡丹皮、三棱、莪术活血通经、化瘀止痛，是为佐药。以香附、葛根、小茴香、艾叶等为使药，理血气、止疼痛。全方君臣佐使，寒温并用，补散同行，共奏温补肾阳、化瘀止痛之功。本方自月经周期第15日开始给药，连续不间断服至下一个月经周期第1～3日，可随患者经行腹痛时程而定，临证根据不同伴随症状加减。

经前期阳长旺盛，心肝气火亦偏旺，加之患者痛经来临时情绪紧张，症状多表现为烦躁易怒、失眠多梦等。但周师在临床中发现，单纯疏肝理气、调畅情绪效果甚微，是因这些阳热症状的本质为心火偏亢，肾水不能上济心火，而致心肾不交。在温肾助阳、蒸腾肾水上济心火的治疗基础上，以青龙齿等药重镇安神，降心火下交于肾，使水火既济，则心宁肾实，以缓疼痛。

2.2 行经期——温经止痛，养心安神

行经前后是发病之时，首要治疗目的为减轻腹痛程度，延续经前期温经止痛之法，维持机体生理及心理的稳定状态。月经来潮作为新的月经周期的开始，血海需祛旧生新，然而本病因寒瘀内结，阻滞胞脉，冲任气血运行不畅，经血排出受阻。所谓“留得一分瘀浊，影响一分生新”，故本期治疗时，周师常用地鳖虫等品以活血祛瘀，减少新瘀形成，加快旧瘀排出，胞脉无阻，则经行通畅，时无所苦。

疼痛作为一种不愉快的躯体感觉，属中医学广义之“神”的范畴。心主神明，为五脏六腑之大主，心定神宁则诸脏腑皆稳，疼痛可得到有效控制。行经期血海空虚，癸水之阴处于较低水平，心失所养，而心神不安，故周师常以酸枣仁、柏子仁等药养心神、益心气、补心血，使心神宁静，驱烦定惊，缓解痛经。

2.3 经后期、经间期——滋阴奠基，补肾促排

善补阳者，必阴中求阳，经后期保证重阴的水平、经间期顺利重阴转阳，能提供充盛的癸水之阴，经前期阳长方可达重。经后期以滋阴奠基为治疗要点，辅助阴长达重。静能生水，故周师在此期常用炙龟甲、炙鳖甲等血肉有情之品，以充盈血海，滋长阴分。经间期以促精卵排出为治疗要点，并使阴阳顺利转化。周师临床常用补肾促排汤，方中选用川芎、红花等主动、主升之品，入血分，有助于阳气迸发，顺势推动排卵。

3、典型病例

患者，女性，21岁。2019年11月21日初诊。主诉：经行腹痛5年。患者14岁月经来潮，经期5～7 d，周期28 d，经量中等，颜色鲜红，兼夹血块较多。患者平素贪凉、嗜食生冷，5年前冒雨涉水后出现经行腹痛，以经期第1～2日尤甚，需服止痛药，下腹冰凉，得温则缓，剧烈呕吐，冷汗淋漓，头晕乏力。末次月经：2019年11月5日，7 d净。既往体健。否认性生活史。否认药物过敏史。刻下：月经周期第17日，带下量偏多，色白，腰酸怕冷，手足冰凉，纳可，寐安，小便调，大便质稀，易不成形，日行1～2次。舌淡红、边有齿印，苔薄白，脉沉细。2019年9月外院查妇科B超、性激素、肿瘤指标未见明显异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（脾肾阳虚证）；治以温经止痛，补肾调周。处方一，予温经止痛方加减：鹿角片10 g，肉桂5 g（后下），菟丝子15 g（包煎），炒山药15 g，紫丹参10 g，牡丹皮10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，醋香附10 g，煨葛根20 g，小茴香10 g，炙艾叶10 g，炙黄芪20 g，青龙齿20 g（先煎），地鳖虫5 g，炮姜5 g。14剂，水煎服，早晚餐后温服，即日起，服至下次月经来潮第2日。处方二，予养心奠基方加减：醋龟甲10 g（先煎），醋鳖甲10 g（先煎），熟地黄10 g，炒山药15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，紫丹参10 g，茯苓10 g，茯神10 g，炙知母10 g，酸枣仁10 g，巴戟天10 g，麸炒白术10 g，米炒党参10 g。7剂，水煎服，早晚餐后温服，自下一次月经来潮第5日起服。

2019年12月19日二诊。末次月经：2019年12月1日。本周期痛经较前稍有好转，仍需服止痛药，血块减少，恶心渐平，呕吐仍作，腰酸隐隐，怕冷得缓。刻下：月经周期第19日，无明显不适，纳可，寐浅易醒，二便调畅。舌淡红、齿印稍减，苔薄白，脉沉细。予初诊温经止痛方去葛根，加姜竹茹12 g、旋覆花10 g、酸枣仁20 g。12剂，水煎服，早晚餐后温服，即日起，服至下次月经来潮第2日。

2020年1月8日三诊。末次月经：2019年12月27日。本周期痛经明显缓解，未服止痛药，呕吐不作，血块较少，见锦丝样带下2 d，腰酸不著，四肢渐温。刻下：月经周期第13日，纳可，睡眠质量好转，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方一，予补肾促排方加减：桂枝10 g，炒当归10 g，川芎10 g，红花10 g，路路通10 g，丹参10 g，煅紫石英10 g（先煎），鹿角片10 g，续断10 g，炒党参15 g。5剂，水煎服，早晚餐后温服，即日起服。处方二，守初诊温经止痛方，12剂，水煎服，早晚餐后温服，接上方服用，服至下次月经来潮第2日。

如此分期论治，序贯调周，治疗3个月后，患者复诊诉痛经逐月减轻，疼痛已止，呕吐未作，余无特殊不适。外院复查妇科B超、性激素、肿瘤指标未见明显异常。后随访3个月，痛经无加重。

按：本案患者因“经行腹痛”就诊，既往无性生活史，排除盆腔器质性病变，符合原发性痛经诊断[10]。患者14岁月经初潮，2年后因冒雨涉水出现经行腹痛，其时肾阳未达旺盛之态，外感寒湿后损及阳气，虚寒内生，胞宫失于温煦，瘀血成结，阻滞胞脉，故每于行经时小腹冰凉，疼痛难忍。而本病患者平素贪凉，嗜食生冷，伤及后天之本，脾阳亏虚，寒湿内蕴，而有带下量多，大便易不成形等症。遵循分期论治，初诊时患者正处经前期，以温补肾阳、镇心安神为主，兼以健脾化湿，以求下一次经行腹痛程度减轻。至经后期予滋阴奠基，提高癸水之阴水平，以资阳长。二诊时患者诉疼痛明显缓解，然呕吐仍作，因正处经前期，守方加减，灵活变通。三诊时患者处经间期，即将排卵，予补肾促排，助重阴转阳顺利，其后阳长无阻。如此分期论治，序贯调周，患者共治疗3个月，痛经明显缓解，后随访无复发。

4、小结

原发性痛经是困扰女性工作生活的常见妇科疾病，治疗痛经不可一味见痛止痛，周师通过对各个月经周期的不同生理病理特点的分析，提倡分期论治，尤以经前期和行经期为关键治疗时机。经前期是整个月经周期阳长运动最旺盛之时，此时顺势而为，着重温补肾中阳气，兼顾镇心安神；行经期为发病之时，治疗予温经止痛、养心安神，以缓解患者疼痛程度为要，使其平稳度过经期；辅以经后期滋阴奠基、经间期补肾促排，保证充实的癸水之阴。以此分期论治、序贯调周之法，不仅以消除疼痛为要，更兼纠正病体之阴阳失衡，恢复生殖周期节律，从根本上调治原发性痛经，效如桴鼓。

参考文献:

[1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:351.

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[9]王冰.王冰医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2012:334.

文章来源:杨晓田,周惠芳.周惠芳分期论治原发性痛经临证经验[J].中国中医药图书情报杂志,2023,47(06):208-211.