多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢持续增大，以及雄激素过高、持续无排卵或偶发排卵为特征的疾病[1]。采用中药口服与生活管理结合治疗该病，见效颇佳。

冉青珍主任是广东省中医院主任中医师，硕士研究生导师，国医大师路志正及国家级名老中医李维贤的学术继承人，善于辨证论治各种妇科疑难杂症。笔者有幸跟诊冉主任临证半年余，受益良多。冉主任认为，PCOS是一种需要长期管理的慢性内分泌失调性疾病，口服短效避孕药虽短期有效，但远期疗效不佳；而采用中药辨证结合患者长期的生活管理治疗该病，却能取得满意效果。PCOS在中医学上没有专门的病名记载，冉主任临证基于症状诊断，借鉴古人辨治“闭经”“月经后期”“崩漏”“经期延长”“不孕”“肥胖”等疾病的思路，治疗PCOS，见效颇佳。生活管理侧重中医健康养生观念，而非单一的体质量下降。笔者收集相关病例，将冉主任诊治经验加以归纳、整理，总结如下。

1、生活管理需面面俱到长期持久

冉主任认为，在PCOS的长期管理中，患者的生活自我管理是疾病治疗的第一要素。肥胖是PCOS的常见症状，但生活管理不可仅做体质量管理，更不应该只是一味地减重。无论是肥胖还是非肥胖PCOS患者，合理饮食、适当运动、规律作息、调节情绪四方面都是重要的生活管理内容。

1.1五谷为养

肥胖是PCOS的主要临床表现之一。PCOS患者肥胖的患病率为30%～60%，我国有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[2-5]。但是在体质量管理方面，PCOS患者群体普遍存在断绝碳水化合物摄入以控制体质量的错误观念，很容易进入节制主食而偏嗜蔬菜水果、肉类的误区。根据《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》[6]推荐，合理膳食中碳水化合物占45%～60%，并选择低升糖指数（GI）食物；脂肪占20%～30%；蛋白质占15%～20%，以植物蛋白、乳清蛋白为主；同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维[7]。在中医妇科理论中，明代医家薛立斋曰：“血者水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精，在妇人则上为乳汁，下为月水”。妇女以血为本，月经以血为用，水谷为气血化生的来源，气血充足，冲任血海、胞脉才能得以充养，月经才能有源。所以，过度节食、特别是谷物摄入不足者，即使体质量能够趋向健康，但水谷摄入不足，机体气血化源不足，经血无以为用，还是不能恢复正常月经。PCOS患者虽体型肥胖，但多见素体脾虚，证候中脾虚痰湿证、痰湿证较多。因此过多地摄入肥甘厚味、果蔬，都会增加脾胃负担，从而加重脾虚与痰湿的病理状态。基于此，冉主任在临床工作中非常注重纠正患者杜绝主食的错误节食减重观念，灌输“五谷为养”的中医学健康饮食观，提倡以糙米、小米、玉米等五谷杂粮替代细粮，保证谷物的摄入总量，同时保证果蔬、肉蛋等食物的摄入。

1.2阳动阴运

从阴阳属性来说，女子属阴，以经为本，而月经以血为用，血者性属阴。月经的周期性生理活动取决于胞宫阴阳气血在特定条件下的正常转化，属于阴往阳来、阴运阳动的局部与整体协调活动[8,9]。所以配合适当的运动，提升阳气，气行血行，水津敷布有常，痰湿无从内生，冲任胞宫气血畅而不滞，则月经方可周期来潮。冉主任提倡持之以恒、量力而行地运动，每日20～40 min，推荐慢跑、跳绳、健身操等有氧运动；不提倡超负荷的过量运动，以免劳伤气血；不提倡游泳，以免外感寒湿之邪入里，阻滞经络，反而影响月经的规律来潮。

1.3调畅情志

《广嗣纪要》云：“女子之性，偏急而难容，情媚悦而易感，难容则多怒而气逆，易感则多交而沥枯，气逆不行，血少不荣，则月事不以时也”。受家庭、职场、情感的影响，女性较之男性更容易受情志因素的干扰，发生气血运行紊乱[10]。冉主任在临床工作中非常注重对情志病因的询问以及情志疏导，教会患者对“所愿不遂”有所舍弃，拥有宽容大度的心态，肝才能疏泄有度、冲任有调，月经才能顺时而至。

1.4起居有常

《素问·上古天真论》载：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。天人相应是中医学认识疾病、处理疾病的理论基础。昼属阳，夜属阴。与之相应，人体阴阳之气也随昼夜而消长变化。人们应在白昼阳气隆盛之时从事日常活动，而到夜晚阳气衰微的时就要安卧休息，也就是古人所说的“日出而作，日落而息”[11]。睡眠不足或日夜颠倒都会导致人体阴阳失调，从而影响月经来潮。

在PCOS的长期管理中，患者的自我生活管理应该贯穿青春期及育龄期，而不可仅依靠医生与药物。

2、中医辨证施治为主西医参合

符合西医学PCOS诊断标准的患者，其月经症状严重者，表现为闭经、崩漏；轻者仅表现为月经先期、月经量少、经期延长、月经后期。在体质量方面，除34.1%～43.3%的肥胖患者外，一部分偏瘦患者的体质量反而达不到健康标准，亦不容忽视。冉主任认为，在PCOS的辨证体系中，痰湿证只能说是一种相对多见的证候，并非普遍证候。临床治疗时应具体情况具体分析，不能被“肥胖”“痰湿”禁锢思维。在PCOS的治疗中，月经的症状表现既是治疗切入点，也是判定疾病转归与疗效的标准，因此冉主任临床治疗以调节月经为着眼点。

《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。清代名医陈修园在《女科要旨》云：“虽曰心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之原，而其统主则惟脾胃，脾胃和则血自生，谓自生于水谷之精气也”。叶天士在《临证指南医案》中说：“女子以肝为先天”。肾藏精充盛，脾胃气血生化有源，心主血脉而心气相通，肝藏血而疏泄有度，任通冲盛，胞宫藏泄有时，月经才能依时而下。所以冉主任临床治疗PCOS，责之心、肝、脾、肾以及冲任二脉的阴阳气血，综合分析。常见以下证型。

2.1气血不足

女子以经为本，月经以血为用。《校注妇人良方·产宝方序论》云：“气血者，人之神也。然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。冲任气血不足，血海空虚，无以化生月水，则出现月经量少、月经后期，甚至闭经。而临床之气血不足者，有饮食结构不合理、水谷摄入不足所致，如前文所述，应给予营养学健康宣教；有脾虚胃弱、纳化乏源所致，治以健脾和胃，归脾汤、平胃散、参苓白术散等为常用方剂；有素体虚弱或久病劳伤导致气血亏虚者，人参养荣汤、八珍汤、大补元煎等为常用方剂。

2.2脾虚痰湿

脾胃为后天之本，运化水谷以化生气血。部分PCOS患者为减轻体质量，长期节食，以瓜果蔬菜充饥，最易导致脾胃虚寒之证；而过食肥甘，超出脾胃纳化能力，则最易聚湿生痰。因此脾虚痰湿证最多见于食物配比不合理，蔬菜、肉蛋占比过多者，临床常表现为肥胖、月经后期、闭经，常用六君子汤、加味补中益气汤（《傅青主女科》）健脾化痰湿。

2.3痰湿阻滞

《万氏妇人科》中记载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，乃为浊为带之闭经，为无子之病”[12]。说明痰湿是导致月经病的重要病理基础，多见于饮食不节制、嗜食肥甘厚腻、缺乏运动者，主要表现为月经后期、肥胖、月经量少、闭经，苍附导痰汤、二陈汤、半夏白术天麻汤为常用方。

2.4肝肾阴虚

叶天士《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。常见于长期睡眠不足、伤肝耗血者，肝阴耗伤，久病及肾，导致肝肾阴虚；或长期工作压力大，郁郁寡欢，都可致气机郁滞，疏泄失常，郁而化火，灼伤肝阴，子病及母，也可导致肝肾阴虚。临床表现为月经先期、月经量少，滋水清肝饮、定经汤、益经汤为常用方剂。

2.5心血不足

《素问·评热病论》曰：“胞脉者属心而络于胞中……心气不得下通，故月事不来也”。心主血脉，在志为喜。大、中学生升学、课业压力大，心神过用，耗伤心血，致心血不足，胞络不通，冲任失常，导致月经停闭，不能按时来潮。临床表现为月经量少、月经后期、闭经，柏子仁丸、清心莲子饮均为常用药方。

治疗过程中，如患者2个月以上月经一直未来潮，需给予黄体酮撤退一次月经，以防止内膜增生甚至病变。结束一个失败的周期，继而再重新开始中医辨证用药，中医、西医配合，加持之以恒的生活管理，循序渐进，以使患者逐渐建立正常的月经周期。

3、月经前后用药有异顺应周期

正常的月经来潮有周期性、节律性特点。冉主任在治疗多卵巢综合征时，根据月经周期变化，分期论治，调整阴阳气血的平衡。经后期血海相对空虚，故在辨证的基础上侧重滋补；经前期在辨证的同时加以疏泄；经期则兼顾理气活血而通经。

4、验案举隅

关某某，女，19岁，未婚，否认性生活史。初诊2020年6月30日。主诉：月经不规则8年。现病史：11岁初潮后，月经1～3个月1潮，常有超过3个月不能来潮时服黄体酮来潮。经期7 d干净，月经量少，无痛经。外院诊断PCOS，既往予炔雌醇环丙孕酮片（达英35）三个周期，停药后月经仍表现为周期不规则，常需黄体酮来潮。末次月经（Lmp):6月15日—6月21日。量少色黑。刻诊：失眠，烦躁，纳少，大便溏，小便可；体瘦，面色萎黄；舌尖红、苔薄白微腻，寸脉虚大、关尺沉迟。辅助检查：2020年3月26日查性激素提示：卵泡刺激素（FSH)4.74 IU/L，黄体生成素（LH)20.89 IU/L，睾酮（TSTO)1.77 nmol/L。2020年6月30日查性激素提示：FSH 5.16 IU/L,LH 2.79 IU/L,TSTO 1.83 nmol/L↑（<1.67 nmol/L）。2019年9月5日查妇科B超示：子宫大小未见异常，双侧卵巢多囊改变。中医诊断：月经后期（心脾两虚证）；西医诊断：PCOS。治法：健脾除湿、清心益肾。处方：参苓白术散加减，组成：莲子15 g，山药15 g，砂仁5 g，麸炒薏苡仁15 g，桔梗10 g，珍珠母（先煎）15 g，黄芩5 g，陈皮10 g，人参10 g，茯苓20 g，麸炒白术15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g。共7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，早晚饭后30 min服用，每服200 mL。嘱咐患者避免熬夜，11点前休息；加强谷物摄入；坚持有氧运动，每天至少20 min。

二诊（7月13日）：患者自诉纳眠好转，大便稍成形。仍予参苓白术散加减，上方去覆盆子、枸杞子，加巴戟天15 g，茺蔚子10 g，酒川牛膝10 g。共7剂，煎服法同前。

三诊（7月27日）：患者于7月23日自然来潮，量中，色红，现少量未净。刻诊：疲乏，梦多，纳可，二便调。辨证：脾肾不足、肝失疏泄。治法：补益脾肾、养血柔肝。处方：调肝汤加减，组成：麸炒山药15 g，阿胶（烊化）10 g，当归10 g，酒白芍15 g，酒萸肉15 g，盐巴戟天10 g，炙甘草5 g，盐杜仲10 g，六神曲10 g，香附10 g。共7剂，煎服法同前。

四诊（8月10日）：刻诊：近期熬夜，运动少，心烦、纳减、二便可。辨证：心脾两虚。治法：健脾养心、益气补血。处方：归脾汤加减，组成：麸炒白术30 g，黄芪30 g，酸枣仁15 g，木香（后下）5 g，炙甘草5 g，当归10 g，制远志5 g，太子参30 g，茯苓15 g，黄精15 g，黄芩10 g，莲子15 g，覆盆子10 g，菟丝子15 g。共7剂，煎服法同前。

五诊（8月24日）：刻诊：咽喉痰感，时头晕，心烦减少，纳可。辨证：脾肾不足、痰湿壅上。治法：补脾益肾、化痰降逆。处方：半夏白术天麻汤加减，组成：姜半夏10 g，白术15 g，天麻15 g，茯苓10 g，橘红10 g，甘草5 g，生姜5 g，大枣10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，柏子仁20 g，苍术10 g，覆盆子15 g，肉苁蓉10 g。共7剂，煎服法同前。

六诊（9月2日）：月经于8月25日自然来潮，经行第1天痛经，伴冷汗出，量中，色红。刻下：时有心烦，眠稍差，舌尖红、苔薄腻。辨证：心脾不足。治法：健脾养心、疏肝益肾。处方：考虑患者病情已渐趋好转且学生服汤药不方便，改以丸药缓缓图之；予中成药六君子、归脾丸、逍遥丸口服1个月。

电话随诊，患者诉9月、10月月经规律来潮。

按语：根据临床症状及辅助检查，本案患者符合PCOS的西医诊断标准，中医属于月经后期，初诊辨为心脾两虚，心经虚热而脾经有湿。拟方参苓白术散加减。参苓白术散首见于《太平惠民和剂局方·卷三》，功在补气健脾、渗湿和胃。脾为心之子，子虚则盗母气，使心血不足，虚火扰心，则失眠。故加珍珠母入心、肝经，平肝潜阳定惊。黄芩苦寒入心经，清热泻火。患者自初潮起，月经后期来潮，属于先天禀赋不足，故需兼顾先天之本，将补肾贯穿治疗始终，以菟丝子、覆盆子、枸杞子平补肾中阴阳。全方补其虚，除其湿，行其滞，调其气，降其火。

二诊值经前期，辨证后仍以参苓白术散加减，加茺蔚子、川牛膝活血调经，以通为用。药后果然月经来潮。

三诊为经后期，考虑经后血海亏虚、肝气易逆，故需补益肝、脾、肾三脏。方选《傅青主女科》调肝汤，原方为治疗行经后少腹疼痛而设。此病案中取其理，疏肝气，益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺。山药、山萸肉、巴戟天补肾精，阿胶滋肾阴，当归活血养血，白芍舒肝养肝，甘草益气和中，另加杜仲以增强补肾作用。患者素有脾虚，故予神曲、香附以防滋腻碍胃及气机壅滞。诸药合用，使肝肾得滋、精血充沛、冲任得养。

四诊患者因熬夜耗伤心阴，导致虚火扰心，母病及子，则脾虚气血不足。拟方归脾汤加减。归脾汤出自《济生方》，《成方便读》解释说：“夫心为生血之脏而藏神，劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神。思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上中二焦，清官除道。然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品，以成厥功。继之以当归，引诸血各归其所当归之经也”。加之黄芩、莲子以清心，覆盆子、菟丝子、黄精以补肾益精，共奏气血双补、清心补肾之功。

五诊为经前期，脉症合参，辨为脾虚痰湿、痰浊壅滞，痰阻咽喉则有咽喉异物感，引动肝风，风痰上扰清窍则头晕。拟方半夏白术天麻汤加减。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，方中姜半夏燥湿化痰、降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩；二者合用，为治风痰眩晕之要药。李杲在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”，故以两味为君药。臣以白术、茯苓，健脾除湿；佐以橘红，理气化痰；使以甘草，和中调药。加姜、枣以调和脾胃，生姜兼制半夏之毒。加浙贝母、桔梗以化痰散结利咽，川牛膝通经活血，苍术健脾燥湿，柏子仁养心安神，覆盆子、肉苁蓉补肾。综观全方，化痰熄风利咽以治标，健脾补肾祛湿以治本。

六诊正值经期，患者此月周期正常，结合其实际情况，因人制宜，以丸药缓图；采用中成药健脾养心、疏肝，长期调理。后期随访患者，月经恢复良好。

综合六诊可看出，患者病机涉及先天禀赋不足、无精化血，脾胃虚弱、内生痰湿，心血不足、心气不能下达，肝血不足、肝经郁滞等；表现为月经延后。治疗过程中，有是证用是方，一则以当下脉症为主，逐个攻破；一则结合月经周期，分期论治；再配合生活管理，方能行之有效。

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基金资助:广东省中医院李维贤名医工作室传承项目【No.E437019】;

文章来源:钟聪英,冉青珍.冉青珍主任中医师治疗多囊卵巢综合征经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(16):75-79.