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Foley球囊压迫超声下宫腔镜清宫术治疗子宫瘢痕妊娠临床疗效

2024-11-19 42 上传者：管理员

摘要：目的分析Foley球囊压迫结合超声下宫腔镜清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床疗效。方法回顾性分析108例I/Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者临床资料，其中44例患者术前给予介入栓塞预处理（对照组），64例患者行超声下宫腔镜清宫术+Foley球囊压迫治疗（观察组）。比较两组患者手术成功率、术中大出血发生率、手术时间及住院时间、术后恢复情况、围术期β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、围术期并发症发生情况及远期瘢痕修复情况。结果两组患者手术成功率、术中大出血发生率、手术时间、围术期并发症发生率、术后阴道流血持续及月经恢复、β-HCG降至正常水平时间均无显著差异（P>0.05）。观察组患者住院时间低于对照组（P<0.01）。两组患者术后β-HCG水平逐渐降低（P<0.05）。两组患者术后6个月瘢痕长度、瘢痕体积、残余肌层厚度及手术前后血清促卵泡刺激素、抗苗勒管激素、抑制素B水平均无显著差异（P>0.05）。结论超声监视下宫腔镜清宫术结合Foley球囊压迫对Ⅰ/Ⅱ型子宫瘢痕妊娠疗效好、安全性高，可缩短住院时间，值得临床推广。

关键词：
Foley球囊压迫
临床疗效
子宫瘢痕妊娠
清宫术
超声
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）属于剖宫产远期并发症，可引起子宫破裂及大出血，危及患者生殖及生命健康[1]。早孕期CSP是一类特殊的异位妊娠，以早诊断、早终止、早清除为治疗原则，以降低损伤、尽可能保留生育能力为目的[2]。超声监测下清宫术是Ⅰ型CSP的首选治疗方法，但术中同样应警惕出血或大出血，必要时需行子宫动脉栓塞术以及时止血[3]，对于Ⅱ型CSP治疗目前争议较大，2016年指南建议术前需应用介入栓塞预处理。而近期临床发现介入栓塞术可能导致患者卵巢功能、子宫内膜不可逆损伤，且介入栓塞术价格昂贵，造成患者医疗经济负担重，使其临床应用受限[4]。近年研究[5]发现，Foley球囊作为物理性止血法，不良反应少，由于外接引流袋，可避免传统宫腔纱布填塞法引起的感染风险，在清宫后直接压迫病灶可减少术中及术后出血，加速转归，具有无创、操作方便、经济等优点。基于此，作者团队分析超声监测下宫腔镜清宫术联合Foley球囊压迫治疗对CSP的应用效果及近远期安全性，并评估患者负性情绪的变化，为Foley球囊在Ⅰ/Ⅱ型CSP治疗中的应用提供数据支持。

1、对象与方法

1.1对象

选取2015年1月～2022年6月在许昌市中心医院接受治疗的108例Ⅰ/Ⅱ型CSP患者为研究对象。其中2015年1月～2019年6月收治的44例患者术前给予介入栓塞预处理（对照组），2019年7月～2022年6月收治的64例患者行超声监视下宫腔镜清宫术+Foley球囊压迫治疗（观察组）。入组标准：①CSP诊断符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016)》[6]中瘢痕妊娠诊断I、Ⅱ（其中Ⅱ型选择的均为肌层≥1 mm者）；②诊断时处于早期阶段，且未发生子宫破裂，血流动力学稳定；③治疗均获得患者及其家属的知情同意。排除标准：①合并心脏病、血小板减少、系统性红斑狼疮等全身系统性疾病患者；②妊娠滋养细胞疾病患者；③临床数据不全或失访的患者。研究为回顾性研究，免除医学伦理审批。两组CSP患者β人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）等基线资料均衡可比（P>0.05）。见表1。

表1两组患者基线资料比较[n(%)]

1.2方法

1.2.1治疗方法

由于介入栓塞治疗价格相对较高，对照组患者经充分沟通后行介入栓塞，随后在超声监视下行宫腔镜清宫术：手术行静脉麻醉，取膀胱截石位；超声下探查宫腔深度后扩张宫颈，在超声监视下，使用负压吸引管（300～400 mmHg）吸引宫腔上段蜕膜组织，随后用较小负压（200～300 mmHg）清理子宫瘢痕处的妊娠孕囊组织；清除妊娠组织后，观察宫颈口及瘢痕处出血情况，无出血可结束手术；若出血明显（术后宫颈口可见活动性出血），在宫颈注射10单位缩宫素（北京赛升药业股份有限公司，每毫升5单位，H 11020364）并按摩子宫，若无明显好转，大出血（出血量≥300 mL）则行瘢痕修补术。观察组直接行超声监视下宫腔镜清宫+Foley球囊压迫：在超声下探查宫腔位置，充分扩张宫颈后先应用宫腔镜探查宫腔及孕囊情况，之后在超声监视下，使用负压吸引管（300～400 mmHg）吸引宫腔上段蜕膜组织，随后用较小负压（200～300 mmHg）清理子宫瘢痕处的孕囊组织，清宫后再次宫腔镜直视下检查瘢痕处，清除残余绒毛及蜕膜组织，并可点凝止血；宫腔操作结束后观察出血情况，如出血明显，立即使用12号Foley球囊压迫，将导尿管顶部剪去5 mm，以保证宫腔引流通畅，导尿管插入宫腔底部，在超声观察下将球囊放置于瘢痕处，向球囊内注入生理盐水5～20 mL，使球囊充盈膨胀，超声下见水囊紧密压迫瘢痕、球囊与瘢痕之间无液性暗区时停止注液；术中大出血球囊压迫无法止血者直接行瘢痕修补；胶布固定，导尿管需保持一定张力，在导尿管末端连接引流袋，引流宫腔血液，留置24 h取出。

1.2.2评价方法

(1）比较两组患者手术成功率、术中大出血发生率、手术时间及住院时间等情况。手术成功判断标准为：清宫顺利，未出现穿孔等并发症，术后阴道出血不多或经保守治疗效果可，未进一步开腹修补；β-HCG下降至正常水平，后续无需二次清宫或瘢痕修补术止血。（2）比较两组患者术后恢复情况，包括术后阴道流血持续、月经恢复及β-HCG降至正常水平所需时间。（3）比较两组患者围术期β-HCG水平，于术前1 d、术后1 d、术后2 d及术后7 d，监测血清β-HCG（化学发光免疫分析法，德国Siemens）水平。（4）比较两组患者围术期并发症发生情况，包括术后出血、子宫穿孔、术后感染等。（5）比较两组患者远期子宫瘢痕修复情况。术后6个月，使用宫腔超声造影（彩色多普勒诊断仪，Philips iU22），检查取膀胱截石位，利用Foley球囊使宫腔充盈（20 m L生理盐水），观察瘢痕形态，测量瘢痕长度、瘢痕体积、残余肌层厚度。（6）比较两组患者远期卵巢储备功能。在术前1 d及术后6个月且月经周期第2～5 d抽取空腹外周静脉血，使用酶联免疫吸附法（美国Applied Biosystems公司）检测促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）、抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone,AMH）、抑制素B(inhibin B,INHB）水平。

1.2.3统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料使用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者手术情况比较

两组患者手术成功率、术中大出血发生率、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。对照组有2例出现大出血，行开腹修补术，6例出血明显，经按摩子宫、缩宫素应用好转；观察组有3例出现大出血，12例出血明显，均给予球囊压迫，其中1例行开腹修补术，其余均获成功。

表2两组患者手术情况比较[n(%)]

2.2两组患者术后恢复情况比较

两组患者术后阴道流血持续时间、月经恢复时间、β-HCG降至正常水平时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3两组患者术后恢复情况比较

2.3两组患者围术期β-HCG水平比较

两组患者术后各时点β-HCG水平比较，存在时间效应（F时间=18 980.022,P时间=0.000），但不存在组间效应及交互效应（F组间=0.060,F交互=0.734,P组间=0.806,P交互=0.532）；两两比较显示，两组患者术后β-HCG水平逐渐显著降低（P<0.05），两组患者间术前1 d术后1 d、2 d、7 dβ-HCG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4两组患者围术期β-HCG水平比较(mIU·mL-1)

2.4两组患者围术期并发症发生率比较

两组患者围术期并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5两组患者围术期并发症发生率比较[n(%)]

2.5两组患者远期瘢痕修复情况比较

两组患者术后6个月瘢痕长度、瘢痕体积、残余肌层厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6两组患者远期瘢痕修复情况比较

2.6手术前后两组患者远期卵巢储备功能比较

两组患者手术前后血清FSH、AMH、INHB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。同期两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

表7手术前后两组患者远期卵巢储备功能比较

3、讨论

超声监视下宫腔镜清宫术适用于Ⅰ/Ⅱ型CSP患者，但术中出血难以避免，需有宫腔止血预案，术中出血过多常使用瘢痕修补术止血[7]。Foley球囊压迫止血效果好，是清宫术中出血过多时的有效止血办法[8]，但并无共识或指南建议将其压迫病灶作为常规操作。既往有研究[9]认为，Foley球囊注液量难以掌握，注液量过小止血效果差，注液量过多则易造成破裂，但随着超声技术的广泛应用，该缺点已可忽略，在超声监视下可直接观察球囊与瘢痕的贴合情况，确定球囊注液量[10]。近年有报道[11]指出，超声监视下清宫术结合Foley球囊压迫是一种有效且简单易行、经济性高的治疗方法，在CSP中应用安全性高。研究中观察组在超声监视下清宫术停止吸引后，立即在超声实时观察下放置Foley球囊压迫原妊娠囊位置，以及时止血，结果显示，观察组手术成功率及术中大出血发生率、术后持续出血时间与行介入栓塞的对照组相当，提示术中Foley球囊压迫病灶可有效止血，效果不劣于指南推荐的介入栓塞术预处理方案。

研究结果显示，两组患者术后1 d、2 d、7 dβ-HCG水平逐渐降低，但组间比较无显著差异，且两组患者术后β-HCG降至正常水平时间及月经恢复时间均无明显差异，提示超声监视下清宫术结合清宫后即刻Foley球囊压迫治疗可达到与介入栓塞术预处理相当的治疗效果，考虑与术后局部压迫也能使残留的滋养细胞缺血坏死，减少残留组织，降低患者β-HCG水平有关[12]。

研究还对远期（术后6个月）瘢痕修复情况展开分析，发现两组患者瘢痕长度、瘢痕体积、残余肌层厚度比较，并无显著差异。考虑该结果一方面与研究入组的为Ⅰ/Ⅱ型CSP病例，孕囊小，易清除，清宫术的清除效果较好，术后残留相对较少，故两组术后瘢痕修复情况均良好，无差异有关；另一方面，Foley球囊压迫的疗效有限，虽然能增强止血效果，也有利于促进残留组织坏死，但对患者远期预后的影响微乎其微，故两组远期并无差异。此外，大部分CSP患者具有生育意愿，评估患者远期生育能力也是CSP病例随访观察的重要项目[13]。FSH由垂体分泌，在卵巢功能减退时，被大量释放入血[14];INHB由卵巢颗粒细胞产生，具有反馈性抑制FSH分泌作用[15];AMH主要由卵泡及窦状卵泡产生，在女性整个月经周期中呈小幅波动，是反映卵巢储备功能的敏感指标[16]；三者均能评估卵巢储备功能，监测患者生育潜能。研究结果显示，两组患者术后6个月血清FSH、AMH、INHB水平与术前比较，均未出现明显变化，观察组术后6个月AMH水平略高于对照组，但组间并无差异，提示超声监视下清宫术安全性良好，未对子宫及卵巢供血造成影响，不破坏CSP患者的卵巢储备功能，保留生育能力。

综上所述，超声监视下宫腔镜清宫术结合清宫后即刻Foley球囊压迫治疗Ⅰ/Ⅱ型CSP，止血效果好，可减少住院时间，且远期瘢痕修复情况及卵巢储备功能均良好，应用价值高。

参考文献:

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文章来源:张留苗,赵维楠,徐颜红.Foley球囊压迫结合超声下宫腔镜清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效[J].临床心身疾病杂志,2024,30(06):33-37.