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PIEB技术分娩镇痛对瘢痕子宫经阴道分娩的影响

2020-12-16 307 上传者：管理员

摘要：目的：探讨程控硬膜外间歇脉冲注入(PIEB)技术分娩镇痛对瘢痕子宫经阴道分娩(VBAC)的影响。方法：回顾性分析2018年6月-2019年5月江西省妇幼保健院瘢痕子宫经阴道试产(TOLAC)的185例产妇临床资料,其中实施PIEB技术分娩镇痛的产妇89例(镇痛组),未实施分娩镇痛的产妇96例(对照组),比较两组产妇顺产转剖宫产率、产钳助产率、侧切率、会阴裂伤发生率、产程时间、产时出血量及新生儿相关情况。结果：两组产妇顺产转剖宫产率、产钳助产率、会阴裂伤发生率、侧切发生率及新生儿1minApgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛组产妇第一产程、第二产程延长,且产时出血量高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：TOLAC技术分娩镇痛可用于VBAC产妇,不增加剖宫产率、产钳助产率、侧切及会阴裂伤发生率,不影响新生儿Apgar评分,产妇满意度高,但可能延长第一、二产程,产时出血量相对增加。

关键词：
分娩镇痛
剖宫产
妇科手术
瘢痕子宫
阴道分娩
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剖宫产作为解决胎儿无法经阴道分娩唯一术式，极大降低了产妇和胎儿的死亡率，可以认为剖宫产术是人类史上最伟大的手术方式之一。瘢痕子宫(剖宫产术后子宫)在以往的临床中是剖宫产术的绝对手术指征，但随着医疗技术的发展和临床认识的更新，越来越多的瘢痕子宫可以选择经阴道试产(TO-LAC)。椎管内分娩镇痛作为临床最有效的分娩镇痛方式，已成为全球孕产妇经阴道分娩的首选镇痛方式[1]。本研究回顾性分析2018年6月-2019年5月185例瘢痕子宫经阴道试产的产妇，探讨程控硬膜外硬膜外间歇脉冲注入(PIEB)技术分娩镇痛对瘢痕子宫产妇阴道分娩(VBAC)的影响。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2018年6月-2019年5月江西省妇幼保健院瘢痕子宫TOLAC的足月、单胎妊娠产妇185例，年龄18～45岁，体质量54～95kg,ASAⅠ～Ⅱ级，根据TOLAC期间是否实施硬膜外分娩镇痛分为镇痛组(89例)和对照组(96例)。

1.2方法

镇痛组89例产妇签署分娩镇痛协议书，在经过产科医师和麻醉科医师评估后无产科及麻醉相关禁忌证后，选择L2～3为硬膜外分娩镇痛穿刺点，常规消毒铺巾，硬膜外穿刺针穿过黄韧带出现负压后即置入硬膜外导管，导管留置长度为4cm，回抽无血无脑脊液后即经导管给予1.5%利多卡因5ml作为试验剂量，3min后无全脊麻、局麻药中毒相关症状，开始行PIEB技术分娩镇痛。镇痛泵使用方法:0.08%盐酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼。首次剂量8ml，背景剂量2ml/h，脉冲剂量8ml/h，间隔时间60min。对照组96例产妇拒绝行分娩镇痛，未做麻醉相关处理。

1.3观察指标

两组产妇顺产转剖宫产率、产钳助产率、侧切率、会阴裂伤发生率、第一、二、三产程时间、分娩过程中总出血量及新生儿体质量和1minApgar评分情况。

1.4统计学分析

本研究采用SPSS21.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组产妇年龄、身高、体质量及孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组产妇一般资料比较

两组产妇TOLAC转剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率及会阴裂伤率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2两组产妇分娩干预方式和会阴裂伤比较[例(%)]

镇痛组第一产程、第二产程较对照组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

镇痛组产妇分娩过程中总出血量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3两组产妇产程比较

表4两组产妇出血量和新生儿情况比较

3、讨论

瘢痕子宫临床一般狭义定义为剖宫产术后子宫，广义定义可包括子宫肌瘤剔除等术后子宫。传统观念认为瘢痕子宫再次妊娠引导试产的最大潜在风险是子宫破裂，因此绝大部分瘢痕子宫产妇只能经历剖宫产术—再次剖宫产循环。随着医疗科学技术的发展，越来越多的研究和临床资料证实严格把握指征，完善应急预案，剖宫产术后再次妊娠阴道试产是安全可行的[2,3]。有文章指出分娩时疼痛是绝大多数妇女经历过的最剧烈的疼痛[4]，而长时间的分娩疼痛必然引起母体儿茶酚胺分泌紊乱，从而影响子宫收缩，继而减少胎盘血流，减少宫内胎儿血供，不利于母婴安全[5]。硬膜外分娩镇痛是通过硬膜外导管向硬膜外腔持续缓慢注射一定量药物(局麻药+阿片类药物或其他药物)，使得产妇感受不到或者仅感觉到轻微分娩疼的麻醉镇痛技术，尤其是罗哌卡因运动感觉分离的药理特性，使得临床产妇可以更愉快的完成分娩，也称之为可行走的麻醉。传统观念认为分娩镇痛会掩盖产妇子宫破裂征象，但大量的相关研究证明硬膜外分娩镇痛可安全用于剖宫产术后再次妊娠阴道试产，且越来越多专家建议使用硬膜外分娩镇痛减少产妇分娩期间疼痛或满足后续潜在手术要求[5,6]。

本研究镇痛组采用的是PIEB技术进行分娩镇痛，其相对于常规的硬膜外持续输注分娩镇痛，可明显减少局麻药使用量，有效降低分娩期间产妇宫缩痛的发生率、降低器械助产率并提高产妇满意度，且满足“可行走分娩镇痛”效果[5]，所以可能更适合于瘢痕子宫阴道分娩产妇的镇痛。本研究结果显示相比较对照组，镇痛组产妇顺产转剖宫产率、产钳助产率、会阴裂伤发生率及侧切发生率并不增加，差异无统计学意义。这与之前众多研究结果部分一致[6,7]。本研究结果显示两组胎儿娩出后1minApgar评分差异无统计学意义，说明硬膜外腔低浓度小剂量使用舒芬太尼镇痛并不会抑制胎儿娩出后呼吸[8]，但目前有关实施硬膜外分娩镇痛产时发热的研究表明实施分娩镇痛组产妇产时发热率较未镇痛组高，会导致产妇及胎儿不良结局，其机制暂不明朗，且未明确表明舒芬太尼会导致胎儿呼吸抑制[9]。

目前虽有部分研究证实分娩镇痛可延长第一产程时间[6,10]，与本回顾性研究结果一致，但在临床工作不难发现，部分产妇第一产程进展相对较快，在产妇提出分娩镇痛需求后，部分产妇宫颈扩张程度已接近或者达到分娩要求，因临床客观原因(准备、谈话、风险告知等一系列过程所需时间)，部分产妇未有机会或者未在第一产程早期被实施分娩镇痛，这些第一产程时间短的产妇在回顾性分析中就被划归到对照组，从而存在选择性偏倚。故本研究中镇痛组产妇分娩过程中第一产程时间较对照组明显延长，可能由于选择性偏倚导致的差异有统计学意义，并不一定是因为实施了分娩镇痛。第二产程期间，实施了分娩镇痛的产妇由于较愉快的分娩感觉，可能会造成部分产妇放弃或减少主动用力生产，而未实施分娩镇痛组产妇应疼痛刺激导致产妇交感神经兴奋性相对加强，主动用力增加，这可能是镇痛组第二产程延长的一个原因。有文章指出第二产程中，剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇子宫破裂发生中位数时间2.5h，第二产程>2h可增加子宫破裂的风险[11,12]。本研究中绝大部分经阴道分娩的产妇第二产程时间未超过2h，部分超过2h的产妇采用产钳助产等方式顺利分娩。本研究中185例经瘢痕子宫经阴道试产(镇痛组和对照组)产妇均未见子宫破裂征象。

本研究结果显示，镇痛组产妇产时出血量相对对照组多，差异有统计学意义，这一结果与大部分研究结果不同[5,6,13,14]。观察本研究纳入的185例产妇，虽然镇痛组产妇与对照组产妇产钳助产率与侧切率差异无统计学意义，但单纯从发生率分析，镇痛组产钳助产及侧切例数较对照组多，这可能是造成镇痛组产妇产时出血量多于对照组的一个原因。也可能是本研究总样本量不大，形成了该结果。分析两组产妇产时出血量平均值，两组产妇出血量的差异有无临床意义值得进一步探讨。

随着分娩镇痛技术的推广，现分娩镇痛率越来越高，有些医院分娩镇痛率超过80%[15]。在课题设计中如做随机对照研究意味着很多要求做分娩镇痛的产妇因随机分配而不能享受分娩镇痛，这基于伦理原因是不允许的，因此现针对分娩镇痛的很多研究只能做非随机对照或回顾性研究，但这样只有增大样本量或尽量缩小选择性以及测量性偏倚，保证研究结果与结论的真实性。

综上所述，PIEB技术分娩镇痛可用于VBAC产妇，不增加剖宫产率、产钳助产率、侧切及会阴裂伤发生率，不影响新生儿Apgar评分，产妇满意度高，但可能延长第一、二产程，产时出血量相对增加。

参考文献：

[1]张艳鹏,杨保仲.硬膜外分娩镇痛的研究进展[J].中国临床新医学,2018,27(9):944-948.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):561-564.

[5]王朝辉,徐世琴,冯善武,等.程控硬膜外间歇脉冲注入技术用于产妇分娩镇痛的效果及其对新生儿的影响[J].中华麻醉学杂志,2016,36(9):1134-1137.

[6]徐萌艳,翁筱枫.硬膜外分娩镇痛在疤痕子宫足月妊娠产妇阴道分娩中的疗效观察[J].中华危重症医学杂志(电子版),2018,11(4):273-276.

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[8]曹家刚,李胜华,冯迪,等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对产妇产间发热的影响[J].临床麻醉学杂志,2019,35(4):327-330.

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[13]林瑞玉,蔡宇新,李燕梅.可行走分娩镇痛在疤痕子宫再次妊娠经阴道试产中的效果[J].吉林医学,2015,36(5):880-881.

[14]李杰.探究舒芬太尼复合罗哌卡因联分娩镇痛对产程及阴道助产率的效果观察[J].实用妇科内分泌杂志,2018,5(29):6-8.

[15]戚芳,黄绍强,丁焱.中国分娩镇痛服务的现状调查与分析[J].中国妇幼保健,2019,34(9):1937-1941.