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腹腔镜微创手术时机对感染性胰腺坏死患者疗效的影响

2025-03-13 48 上传者：管理员

摘要：目的探究不同腹腔镜微创手术时机对感染性胰腺坏死(IPN)患者治疗效果的影响。方法选取2020年6月至2023年6月收治的90例IPN患者，按行腹腔镜微创手术时机的不同分为早期手术组(第1～3日)48例和晚期手术组(第4～7日)42例，比较2组手术相关指标，比较2组术前术后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)各维度评分、炎性因子和免疫功能指标水平，以及术后并发症发生率和病死率。结果早期手术组手术时间、术后排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间均短于晚期手术组(P<0.05,P<0.01)。术后2组APACHEⅡ各维度评分均降低，且早期手术组低于晚期手术组(P<0.05,P<0.01)。术后2组中性粒细胞与淋巴细胞比值、C反应蛋白、白细胞介素-6水平降低，且早期手术组明显低于晚期手术组(P<0.05,P<0.01)。术后2组CD3+、CD4+水平均升高，CD8+水平均降低，且早期手术组CD8+水平明显低于晚期手术组，CD3+、CD4+水平明显高于晚期手术组(P<0.05,P<0.01)。早期手术组患者术后并发症发生率为27.08%(13/48)及病死率为2.08%(1/48)均低于晚期手术组的50.00%(21/42)、14.29%(6/42),差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期行腹腔镜微创手术治疗IPN临床效果较好，能明显减轻患者炎性损伤，改善免疫功能，缩短住院时间，且术后并发症少，安全性高。

关键词：
AP
感染性胰腺坏死
手术时机
手术时间
腹腔镜微创手术
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急性胰腺炎(cutepancreatitis,AP)是由多种病因导致胰腺微循环结构破坏,分泌的胰酶自我激活并消化,造成胰腺充血､水肿,进一步发展为出血及坏死的炎症性病变｡该病常见诱因是大量饮酒､高脂血症等,随着疾病进展,尤其是当发生炎症瀑布反应后,可能引发多器官功能障碍[1]｡重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)属于AP的重症阶段,病情进展容易导致细菌滋生,引起胰腺感染､坏死,感染病灶扩散导致炎性因子入血,极易继发全身多器官功能障碍,且该疾病多继发全身多器官功能损伤,病死率较高｡SAP多伴有感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN),IPN手术治疗时机的选择目前还存在很多争议｡近年相关报道显示,AP患者中有约20%发展为IPN,影像学表现以胰腺部分区域低密度坏死,增强CT扫描提示坏死部位灌注不足,与周围正常胰腺组织区别明显,以伴发多器官功能障碍甚至器官衰竭为特征,也是导致AP死亡的重要原因之一[2]｡IPN患者病情较为复杂且严重,常需要多学科协作综合治疗,近年来随着对IPN的进一步认识､诊疗方法的完善及手术技术的不断精进,治疗已从传统观念的开腹手术逐步过渡到腹腔镜微创手术[3]｡腹腔镜微创手术更容易显露坏死组织､解除胰胆管梗阻,抑制病情进展[4]｡但临床关于IPN的手术时机,有的临床医生认为早期手术可控制炎症,还有的医生建议待患者病情稳定后择期手术,目前尚无统一标准,仍需积极探讨[5]｡基于此,本研究探讨不同时机腹腔镜微创手术对IPN效果及安全性的影响,从而为临床工作提供参考,现报告如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年6月至2023年6月解放军联勤保障部队第九八〇医院收治的90例IPN患者,按不同手术时机分为早期手术组(第1~3日)48例和晚期手术组(第4~7日)42例｡早期手术组中男25例,女23例;年龄45~75(60.26±5.31)岁;平均病程2d;体质量指数19.5~27.9(25.19±2.71)kg/m2;病因:胆源性13例,酒精性12例,高脂血症性11例,其他12例｡晚期手术组中男22例,女20例;年龄45~75(61.01±6.21)岁;平均病程5d;体质量指数19.5~27.9(25.28±2.61)kg/m2;病因:胆源性12例,酒精性11例,高脂血症性10例,其他9例｡2组一般资料比较差异无统计学意义(P>005),具有可比性｡纳入标准:符合AP诊断标准[6],且CT检查发现“气泡征”;发病48h内入院;凝血功能无明显异常;临床资料完整｡排除标准:严重胆系感染;无法行腹腔微创手术者:合并胰腺肿瘤者;存在自身免疫性疾病者;妊娠或哺乳期女性｡本研究获得解放军联勤保障部队第九八〇医院医学伦理委员会审核批准(2024⁃KY⁃380),患者均签署知情同意书｡

1.2治疗方法

2组均予禁食､控制血糖､静脉营养､胃肠减压等初期内科保守治疗｡早期手术组在患者急性反应期(入院1~3日)进行手术,采取全身麻醉进行手术,患者取平卧位,建立二氧化碳人工气腹,置入腹腔镜器械,锁骨中线附近中腹及上腹各放置5mmTrocar,悬吊大网膜,沿胃大弯下缘与横结肠间的腔隙,将大网膜离断,充分游离胰腺被膜,分离胰腺后方腹膜,尽可能清除肉眼可见的坏死组织,不宜强行剥离边缘不清及与周边组织连接紧密的坏死组织,以免损伤血管造成广泛出血及渗血｡在清除胰腺周围渗出液及坏死组织时应注意减少对正常胰腺组织的侵袭与破坏,清除坏死组织后,仔细检查创面,对可疑出血的创面及血管,电凝止血或血管缝线缝合止血,并用生理盐水冲洗,直至创面无活动性出血为止｡为减轻术后胰液腹腔积聚,给予胰腺创面充分引流,建立引流通道,在胰腺创面和盆腔留置腹腔引流管,端端形成冲洗通路,避免术后引流不畅导致再次发生感染性坏死｡术后予营养支持及抗感染治疗｡晚期手术组为入院经过常规内科保守治疗,待病情稳定(入院4~7日)后再进行手术,手术方法同早期手术组｡

1.3观察指标

(1)比较2组手术时间､术中失血量､术后排气时间､术后恢复饮食时间､住院时间｡(2)比较2组术前术后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)各维度评分(急性生理学评分､年龄评分及慢性健康状况评分),评分与病情严重程度呈正相关[7]｡(3)比较2组术前术后炎性指标,分别抽取患者空腹静脉血5mL,采用XE⁃2100型日本SYSMEX全自动血液分析仪及配套设备检测中性粒细胞､淋巴细胞水平,并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophiltolymphocyteratio,NLR);采用免疫比浊法检测C反应蛋白(Cproteinreaction,CRP)水平;采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素⁃6(interleukin⁃6,IL⁃6)水平,试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司｡(4)比较2组术前术后免疫指标,采用Attunenxt流式细胞仪(赛默飞世尔科技有限公司)测定患者血清CD3+､CD4+､CD8+水平｡(5)比较2组术后并发症发生率及病死率｡

1.4统计学方法

选用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理,符合正态分布的计数资料以均数±标准差(x±s)表示,2组间比较采用独立样本t检验,同组内比较采取配对样本t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较行χ2检验｡α=0.05为检验水准｡

2、结果

2.1手术相关指标

早期手术组手术时间､术后排气时间､术后恢复饮食时间､住院时间均短于晚期手术组(P<005,P<001),见表1｡

表12组感染性胰腺坏死患者手术相关指标比较

2.2术前术后APACHEⅡ评分

2组术前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>005);术后2组APACHEⅡ各维度评分均降低,且早期手术组低于晚期手术组(P<005,P<001)｡见表2｡

表22组感染性胰腺坏死患者术前术后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ评分比较

2.3术前术后炎性因子

术前2组NLR､CRP､IL⁃6水平比较差异无统计学意义(P>005);术后2组NLR､CRP､IL⁃6水平降低,且早期手术组明显低于晚期手术组(P<005,P<001)｡见表3｡

表32组感染性胰腺坏死患者术前术后炎性因子比较

2.4术前术后免疫指标

术前2组CD3+､CD4+､CD8+水平比较差异无统计学意义(P>005);术后2组CD3+､CD4+水平均升高,CD8+水平均降低,且早期手术组CD8+水平明显低于晚期手术组,CD3+､CD4+水平明显高于晚期手术组(P<005,P<001)｡见表4｡

表42组感染性胰腺坏死患者术前术后免疫指标比较

2.5术后并发症及病死率

早期手术组患者术后并发症发生率及病死率均低于晚期手术组(P<005),见表5｡

表52组感染性胰腺坏死患者术后并发症及病死率比较

3、讨论

胰腺为腹膜后位器官,位置较深且隐蔽,周围有小网膜及其自身被膜包裹,自身炎症导致其充血､水肿,被膜张力增高,造成胰腺微循环障碍,加重局部组织缺血､缺氧,进而引发自身无菌性炎症坏死｡如在此基础上细菌入侵,导致感染性炎症,且胰腺分泌的炎性因子进入血液循环,引发炎症瀑布反应,病情进展可造成全身炎症反应综合征,伴发多器官功能障碍,预后极差[8]｡IPN是AP最为严重的并发症,其形成与感染有关,严重者可导致感染性休克及多器官功能衰竭[9]｡IPN也是引起AP死亡的主要原因之一[10]｡目前对于IPN的治疗以清除感染灶为主要原则,开腹手术清除感染灶曾是IPN的主要治疗手段,但现在更倾向于腹腔镜微创手术方案[11]｡但目前临床关于手术时机的选择尚有不同观点｡有医生认为,适当延迟手术时机并对患者进行全面而系统的检查,通过常规治疗消除局部炎症,待病情稳定后行手术干预可降低围术期并发症的发生率[12]｡但也有医生认为早期行腹腔镜微创手术,可早期解除原发病向危重方向进展,进而延缓病情进展,早日减轻患者痛苦,且延迟手术还会增加手术难度[13⁃14]｡因此,为探讨不同时机行腹腔镜微创手术治疗IPN的临床效果,对90例IPN患者的临床资料进行回顾性分析及总结,以探讨IPN最佳手术时机｡

本研究结果显示,早期手术组手术时间､术后排气时间､术后恢复饮食时间､住院时间均短于晚期手术组｡表明早期行腹腔镜微创手术可加快IPN患者康复进程｡APACHEⅡ评分是根据患者年龄､既往健康状态､生理参数进行加权,从而以分值的形式评估患者病情严重程度,是对患者病情的综合评估,其分值越高表明患者病情越重｡本研究结果显示,术后2组APACHEⅡ各维度评分均降低,且早期手术组低于晚期手术组,也充分说明早期行腹腔镜微创手术可延缓IPN患者病情进展,早日减轻患者痛苦｡分析原因为,早期行腹腔镜微创手术能及早清除IPN患者原发病灶,改善胰腺微循环,避免胰酶自我激活加重导致胰腺组织坏死和脓肿的发生｡有研究报道显示,IPN感染时间与全身病理变化程度呈正相关,尽早清除坏死组织能够有效防止胰腺的进行性坏死,阻断胰腺组织细胞微结构的损害[15⁃16]｡而延迟手术会使患者病情进行性发展,使患者病情得不到有效控制,进而导致预后差[17]｡

IPN的发生和发展与炎性因子水平密切相关,其中NLR､CRP､IL⁃6是反映IPN患者炎症程度的重要指标[18]｡CD3+､CD4+､CD8+是免疫功能的重要指标,在IPN发生发展过程中,细胞免疫力会下降,使得血管通透性增加,导致胰腺感染加重,并进一步激活炎性介质[19]｡本研究结果显示,术后2组NLR､CRP､IL⁃6水平降低,且早期手术组明显低于晚期手术组;术后2组CD3+､CD4+水平均升高,CD8+水平均降低,且早期手术组CD8+水平明显低于晚期手术组,CD3+､CD4+水平明显高于晚期手术组｡说明早期行腹腔镜微创手术可有效改善IPN患者免疫功能,减轻炎性损伤｡分析原因为,早期行腹腔镜微创手术能尽早清除胰腺坏死组织,尽早控制病情,还能进一步缩小感染范围,进而减轻患者炎症反应｡另一方面,由于胰腺生理解剖结构较为复杂,延迟手术只会进一步扩大感染范围,增加手术难度,从而影响整体手术效果,增加术后并发症的发生率[19⁃22]｡本研究观察了2组术后并发症发生率及病死率,发现早期手术组术后并发症发生率及病死率均低于晚期手术组｡这一结果证实早期行腹腔镜微创手术治疗可明显改善IPN患者预后,临床疗效确切｡但由于本研究纳入病例数较少,且缺乏长期跟踪随访,临床数据尚不完全,因此需进一步扩大样本量,减少系统误差,以深入研究证实本文结论｡

综上,早期行腹腔镜微创手术治疗IPN临床效果较好,能明显减轻患者炎性损伤,改善免疫功能,缩短住院时间,且术后并发症少,安全性高｡

参考文献:

[4]徐梓恒,孙磊,胡伟.不同手术时机运用腹腔镜治疗胆囊结石所致急性胰腺炎的效果及安全性分析[J].中国医药导报,2021,18(13):76⁃79.

[5]李乾国,代剑波,张正勇,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石伴急性胆源性胰腺炎的手术时机及疗效[J].川北医学院学报,2023,38(7):915⁃918.

[6]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中华外科杂志,2021,59(7):578⁃587.

[8]秦萍,梁爱敏,李鹏.腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗重症急性坏死性胰腺炎价值及术后并发症预防措施[J].创伤与急危重病医学,2021,9(5):403⁃405.

[9]李少一,张昆鹏,甄忠广.经皮肾镜与腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎并感染性胰腺坏死的临床疗效比较[J].中国普通外科杂志,2020,29(9):1112⁃1118.

[13]曹锋,李非.腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗胰腺包裹性坏死的研究进展[J].中华外科杂志,2022,60(5):432⁃435.

[14]武雪琴,张婷婷,王会娟.乌司他丁联合不同穿刺时机治疗伴有腹腔积液的重症急性胰腺炎疗效及安全性对比[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2023,18(2):224⁃227.

[15]武军.早期和延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床疗效比较[J].山西医药杂志,2021,50(13):2078⁃2080.

[16]彭靖,王飞,王春,等.不同时间窗行腹腔镜胆囊切除治疗轻症胆源性胰腺炎临床研究[J].临床外科杂志,2022,30(11):1034⁃1036.

[17]刘航,黄卫,冯予希,等.经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中应用时机的选择对患者预后影响[J].中华内分泌外科杂志,2020,14(3):199⁃203.