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胆囊腹壁一体化技术在腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病中的临床应用

2025-04-16 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨胆囊腹壁一体化技术（GAIT）在腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病中的临床应用。方法回顾性分析徐州医科大学附属连云港医院与大连大学附属中山医院2020年12月至2023年10月成功行腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病的262例患者临床资料，其中184例术中采用GAIT（作为观察组），78例未采用者纳入对照组。结果与对照组比较，观察组手术时间[（43.90±12.19）min vs (47.86±12.91)min]、住院时间[（6.45±1.05）d vs (6.77±1.16)d]、术中出血量[（20.64±7.31）mL vs (28.28±11.68)mL]、Trocar数量≥4枚的患者比例（2.17%vs 11.54%）、术后胆漏发生率（0.54%vs 5.12%）以及术后腹壁疼痛VAS评分[（3.71±1.43）分vs (4.41±1.93)分]均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访时间1～34个月，无死亡病例。结论腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病，术中采用GAIT安全可行，可明显缩短手术时间和住院时间，降低胆漏及术后腹壁疼痛发生率，减少术中出血量和Trocar数量，具有一定临床优势。

关键词：
胆囊腹壁一体化技术
胆囊良性疾病
胆漏
腹壁疼痛
腹腔镜手术
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随着人们生活水平的提高及医疗条件的改善,胆囊结石及胆囊息肉等胆囊良性疾病的检出率逐渐增高,高龄胆囊良性疾病患者也正日益成为就医的主要群体[1]｡老年人多合并隐匿性慢性疾病,存在年龄相关性脏器功能减退等情况,手术及麻醉时间的延长会明显增加手术风险,严重者可出现多脏器衰竭｡有研究显示,与年轻患者相比,老年患者腹部手术后的死亡率高达21%[2-4]｡因而如何缩短腹腔镜手术时间､降低手术风险及并发症发生率成为外科关注的重点和难点｡我们团队创新性提出在腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病中采用胆囊腹壁一体化技术(gallbladderabdominalwallintegrationtechnique,GAIT),经临床实践证实其在缩短手术时间､降低术后并发症发生率等方面具有明显优势,现将我中心临床研究报道如下｡

1、资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析2020年12月至2023年10月徐州医科大学附属连云港医院与大连大学附属中山医院成功行腹腔镜手术治疗的262例胆囊良性疾病患者临床资料,根据手术方法不同分为2组:观察组(n=184)采用GAIT,对照组(n=78)采用常规腹腔镜胆囊切除术,两组一般资料比较,具有可比性(P>0.05),见表1｡本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求并已获得我院伦理委员会审核同意(批号:LW-20231109002-01),所有患者均签署手术知情同意书｡

1.2病例纳入和排除标准

纳入标准:(1)腹部超声､CT和MRCP等术前检查明确胆囊良性疾病诊断,包括胆囊结石､胆囊息肉､胆囊结石合并胆囊息肉;(2)既往无腹部手术史｡排除标准:(1)合并肝内外胆管结石;(2)中转开腹手术及术中合并胆囊恶性肿瘤;(3)行胆囊造瘘;(4)合并急性胆囊炎;(5)行单孔腹腔镜操作;(6)临床资料不完整者或失访｡

1.3手术方法

1.3.1GAIT操作(观察组)首先拔出预置右上腹Trocar芯,取4-0可吸收线(长约50cm)一端带有缝针,通过腹腔镜下分离钳或抓钳夹住无缝针一端从Trocar腹壁外端口进入,然后从腹壁内端口穿出后顺Trocar孔紧贴外壁,收紧后保持Trocar壁内壁外两侧线等长,然后将Trocar芯放进Trocar内(图1)｡于脐下弧形切开约1.2cm,逐层至壁腹膜,建立气腹后,1.0cmTrocar刺入腹腔后观察胆囊大小､形态｡于剑突下切开0.6cm,进入0.5cmTrocar｡确定胆囊底相对右上腹处切开约1.2cm,进入上述预置悬吊线的1.0cmTrocar｡此时拔出Trocar芯,在腹腔镜直视下采用分离钳将胆囊悬吊线带有缝针的一端移动至腹腔内,根据患者体型和术中具体胆囊底位置,选择腹壁具体位置穿刺壁腹膜长度约1.0cm后穿出壁腹膜,然后缝合胆囊底部浆肌层,长度0.5~1.0cm,缝合完毕打结后剪断带有缝针的一端,从Trocar取出,此时收紧位于腹壁外的悬吊线无缝针的一端,即完成胆囊腹壁一体化装置,腹壁外缝线可用血管钳进行固定(图2~4),悬吊线张力可根据术中具体情况随时进行调整,然后解剖胆囊三角,离断胆囊动脉及胆囊管,完整切除胆囊｡

图1预置GAIT装置

图2根据术中胆囊底位置选择合适腹壁固定位置

图3根据术中胆囊情况选择合适胆囊位置

图4GAIT术中操作

1.3.2常规操作(对照组)Trocar穿刺成功后直接解剖胆囊三角,然后离断胆囊动脉及胆囊管,完整切除胆囊｡

1.3.3术中处理及术后随访术中放置引流管者在术后腹腔引流液小于10mL时拔出腹腔引流管｡术后定期通过电话或门诊进行随访,随访时间1~34个月｡

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析｡符合正态分布的计量资料以(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验｡计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

表2两组术中术后相关资料比较

2、结果

观察组均成功行GAIT,在腹壁缝合位置中,经右锁骨中线肋缘下156例､右锁骨中线肋缘上18例､右腋前线肋缘下10例｡与对照组比较,观察组手术时间､住院时间､术中出血量､Trocar使用数量≥4枚的患者比例､术后胆漏发生率以及术后腹壁疼痛发生率均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡观察组发生术后胆漏1例,对照组4例,5例胆漏均为Clavien-DindoⅡ级胆漏,均经积极保守治疗后好转｡见表2｡术后随访时间1~34个月,无死亡病例｡

3、讨论

目前,随着生活质量提高､人民健康意识增强以及现代医疗技术发展,我国胆囊结石及胆囊息肉等胆囊良性疾病患病率逐渐增加且老年患者占比较高[5-6]｡老年患者具有手术耐受力差､手术风险大､术后并发症多､病死率高等特点,外科手术风险较高[7-10]｡研究显示高龄患者术后并发症发生率明显高于中低龄患者(30.4%vs12.2%,P<0.05)[11]｡因此如何减少创伤､缩短手术时间､降低手术风险及并发症发生率､保障患者围手术期安全一直是外科医师所追求的目标,也是当前面临的难题｡

腹腔镜下如何在减轻患者创伤同时更好暴露手术视野以及降低因术野不清造成手术时间延长是手术的重要环节和操作难点之一｡腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病虽为外科常规手术,但由于少部分患者存在先天的胆管变异,据文献报道胆管变异率为0.2%~5.0%[12],其可明显增加患者病情复杂程度和手术的不可预知性｡手术视野暴露困难､术野不稳定以及空间纵深感的缺失可影响手术操作的精准性,严重者可导致胆管损伤以及其他副损伤,给患者带来灾难性后果[13]｡Pavlidis等[14]和Tucker等[15]也均在研究中指出腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病成功与否,除与局部病变的严重程度和解剖变异等密切相关外,还取决于术中手术视野的充分暴露和手术医师的腹腔镜技术水平｡

术中及术后胆漏是胆道外科手术十分严重的并发症,可引起腹膜炎或严重的全身炎症反应,严重者需多次手术干预并危及生命,同时也是造成医患纠纷的主要因素之一[16-18]｡同时胆囊随呼吸而上下移动可造成术野不稳定,增加手术难度｡因此术中固定胆囊并充分稳定手术视野在缩短手术时间､降低术后并发症风险中十分重要｡王兆阳等[19]在研究中指出LC+LCBDE术中采用经肝圆韧带胆囊悬吊法除术后1d腹痛程度明显减轻(P<0.05)外,手术时间､肝脏损伤､术中出血量､拔管时间､住院时间及胆漏发生率虽有降低,但差异无统计学意义(P>0.05)｡

我们团队创新性提出在腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病中采用GAIT,本研究结果显示该技术可降低术后胆漏的发生率,并显著降低术后腹壁疼痛发生风险和Trocar使用数量,这极大减轻了术中Trocar创伤和术后腹壁持续疼痛对患者造成的心理困扰和经济负担,提高了生活质量｡虽然部分大型医疗中心腹腔镜胆囊切除术已逐渐发展为单孔术甚至超微创术,但国内大部分基层医院并未开展,而胆囊手术又是基层医院外科常见的手术之一,GAIT简单易操作,学习曲线短,因此我们认为可在基层医院推广尝试｡值得注意的是,此技术也存在一定局限性和禁忌证,对于胆囊炎症及水肿较重者不建议采用GAIT,由于胆囊水肿后组织张力变小､脆性增加,此时悬吊易将胆囊壁进行切割,造成胆汁外溢并发腹腔感染,严重者可出现感染性休克｡GAIT的远期效果及并发症方面仍需要多中心大样本进一步研究｡

参考文献:

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