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老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床特征

2021-04-14 227 上传者：管理员

摘要：目的：分析老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者的临床特征，并探讨其死亡的危险因素。方法：连续入选2013年6月～2019年6月于本中心就诊的老年CTEPH患者132例，其中单纯靶向药物治疗54例，血运重建+靶向药物治疗78例，血运重建包括肺动脉内膜剥脱术19例，行肺动脉球囊扩张术59例，根据随访结果分为存活组110例和死亡组22例。随访≥1次/年，收集患者临床资料，采用Cox回归模型分析。结果：老年CTEPH患者总生存率83.33%,经血运重建治疗患者总生存率为96.15%。死亡组右心房压和贫血发生率明显高于存活组，体质量指数、混合静脉血氧饱和度、外周动脉血氧饱和度、6min步行距离及靶向药物+血运重建比例明显低于存活组(P<0.05,P<0.01)。血运重建是老年CTEPH患者预后不良的保护因素(95%CI:0.015～0.279,P<0.05),贫血是独立危险因素(95%CI:1.102～18.124,P<0.05)。结论：积极的血运重建治疗有望改善CTEPH患者长期预后，同时贫血是预后不良的独立危险因素。

关键词：
肺性
肺栓塞
血栓栓塞
高血压
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)定义为经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(MPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa),且排除血管炎、肺动脉肉瘤等其他病变。CTEPH是急性肺动脉栓塞的严重远期并发症，肺动脉内血栓未能完全吸收而发生机化和纤维化，导致肺血管狭窄或闭塞，并继发肺血管重构[1]。若不及时干预和治疗，肺动脉压力可进行性升高，最终导致右心功能衰竭，预后极差[2,3]。CTEPH患者可见于各个年龄段，老年是CTEPH患者中的常见群体[4]。但其临床特征和长期预后的危险因素缺乏研究数据。本研究旨在报道老年CTEPH患者的临床特征及预后的危险因素。

1、资料与方法

1.1研究对象

连续入选2013年6月～2019年6月于本中心就诊的CTEPH患者333例，排除非老年或恶性肿瘤CTEPH患者200例，删除失访1例，最终入选完成随访的老年CTEPH患者132例，其中男性68例，女性64例，年龄60～84(66.45±5.76)岁，单纯靶向药物治疗54例，血运重建+靶向药物治疗78例，其中血运重建进行肺动脉内膜剥脱术(PEA)19例，行肺动脉球囊扩张术(BPA)59例；从首次症状到诊断时间为33.0(12.0,60.9)个月，N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)为1195.00(358.25,2710.75)ng/L,平均外周氧饱和度(SaO2)(89.70±4.02)%,MPAP(49.20±12.01)mmHg,平均肺血管阻力(9.58±3.74)WoodU(1WoodU=1mmHg·min/L),根据随访结局，将CTEPH患者分成存活组110例和死亡组22例。纳入标准：(1)符合CTEPH的诊断标准[5];(2)确诊CTEPH时年龄≥60岁。排除标准：合并已知恶性肿瘤等疾病，预计生存期<1年的患者。本研究通过伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

收集入选者的临床资料，包括：(1)基本的人口学数据；(2)深静脉血栓、肺动脉栓塞等病史(有下肢深静脉超声、肺动脉造影、肺通气/灌注核素扫描等明确证据);(3)冠状动脉疾病、糖尿病、高血压等合并症；(4)住院首次的临床生化检验指标；(5)住院首次的右心导管数据；(6)住院首次的心功能分级、6min步行距离；(7)治疗策略：肺动脉高压靶向药物治疗，血运重建治疗(包括BPA和PEA)。

至少每年1次电话或门诊随访，截至2020年9月30日，中位随访时间为37(22,57)个月。主要终点事件为死亡；研究终点：随访结束或研究对象在随访过程中死亡或删失；删失：在随访终止前，患者未发生主要终点事件，但未能电话联系到患者或家属，且在研究结束前未在本院门诊就诊或随访。

1.3统计学方法

采用SPSS24.0软件，符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。Cox回归模型分析，采用Kaplan-Meier曲线生存分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组基线资料比较

由表1可见，2组心功能分级比较，差异有统计学意义(P<0.05),死亡组体质量指数，6min步行距离，SaO2,SvO2，靶向药物+血运重建比例明显低于存活组，贫血发生率，右心房压明显高于存活组（P<0.05,P<0.01）。

表1CTEPH患者基线特征

2.2CTEPH患者的生存情况

随访结束时，生存110例(83.33%),其中经过血运重建治疗的生存患者75例，其总生存率为96.15%。预估的1年、3年、5年和7年分别生存126例(95.5%,95%CI:91.79～99.04)、117例(88.6%,95%CI:82.48～94.52),102例(77.2%,95%CI:67.26～86.54),97例(73.5%,95%CI:62.82～84.78)。

2.3老年CTEPH患者预后的危险因素分析

将单因素分析中P<0.1的变量纳入Cox回归分析，结果显示，血运重建治疗是老年CTEPH患者预后不良的保护因素(HR=0.065;95%CI:0.015～0.279,P<0.05),贫血是预后不良的独立危险因素(HR=4.470;95%CI:1.102～18.124,P<0.05)。

表23组生存率比较

2.43种不同方式治疗CTEPH患者的生存分析

经过BPA、PEA、单纯靶向药物治疗患者的1年、3年、5年和7年生存率比较，差异有统计学意义(P<0.01,图1,表2)。

图1治疗策略对CTEPH患者生存率的影响

3、讨论

本研究结果显示，2组男性比例比较无统计学差异。存活组静脉血栓栓塞占80%,略高于既往研究报道，提示对于老年静脉血栓栓塞患者，应在长期随访中警惕CTEPH。CTEPH患者的总生存率为83.33%(中位随访时间37个月)。2004年有研究指出，CTEPH患者并非之前报道的那么罕见，随着临床医师诊断水平和意识的提高，大量的急性肺动脉栓塞被诊出，继而CTEPH的诊断增加[6]。由于CTEPH患者的临床表现是非特异性的，因此其诊断延迟的中位时间长达14.1个月[7]。这一现象在老年CTEPH患者中更为突出，其临床表现较易与老年病相混淆。本研究中老年CTEPH患者确诊的中位时间为33个月，显著长于国际注册研究中的14.1个月。确诊时心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的CTEPH患者占比74.24%,这些数据表明，我国CTEPH患者的诊断能力有待提高，尤其是老年CTEPH患者诊断延迟的问题更加突出。

既往文献报道，MPAP>30mmHg的CTEPH患者，若不经过治疗，仅有10%的患者能够存活3年以上[8]。由于延迟诊断，3年生存率可能被低估，但足以说明CTEPH患者预后极差，老年CTEPH患者不经过治疗的预后可能更差，但缺乏相应的研究数据。本研究中，老年CTEPH患者7年的总生存率73.8%,随着靶向药物治疗的进展和PEA、BPA等手术治疗方式的开展及普及，CTEPH患者的预后得到了显著的提高[9]。老年CTEPH患者的生存时间也显著延长。

CTEPH患者的血运重建治疗包括PEA和BPA,其中PEA可最大限度的缓解患者的临床症状，多数患者的血流动力学指标接近甚至恢复正常[10]。而BPA作为PEA的重要补充，可适用于不能行PEA、PEA术后残余或复发的CTEPH患者，可显著改善患者的临床症状、6min步行距离和血流动力学参数，预后有显著改善，且并发症少[11,12]。近期Guo等研究进一步改良了BPA,减少了近期和远期并发症的发生。本研究中经过血运重建的患者1年、3年、5年和7年生存率均显著高于单纯靶向药物治疗，提示血运重建治疗是CTEPH患者预后不良的保护因素，与既往研究结论一致[4,13]。我国Deng等[4]多中心研究结果显示，经过PEA治疗的CTEPH患者，1年、3年、5年和7年生存率分别为92.6%,89.6%,87.5%和80.2%,经过BPA治疗的患者1年、3年、5年和7年生存率分别为96.7%,88.1%,70.0%和70.0%,与单纯靶向药物治疗组的95.4%,88.3%,71.0%和64.1%相比，PEA或BPA治疗可改善长期预后，但PEA术后1年、BPA术后3年和5年的生存率低于靶向药物治疗，与本研究结论存在一定矛盾。分析原因可能为上述研究对象中仅有23.9%的患者选择了血运重建治疗，而本研究中经过血运重建治疗的患者占CTEPH患者的59.2%。同时，上述研究是一项多中心的研究，部分PEA和BPA手术患者可能从合作单位纳入，手术指征的选择和术中操作的把控，各中心存在一定的差异[4]。提示我国CTEPH诊治的医疗水平地区差异依然存在，提高整体诊治水平，可进一步改善CTEPH患者的预后。

本研究中贫血是老年CTEPH的独立危险因素，既往研究多次报道肺动脉高压与贫血的关系，其中血红蛋白引起肺动脉高压的病理生理学机制是多元的，包括复杂的血管病变，高凝状态以及弹性组织的缺损[14]。此外，慢性溶血或慢性贫血引起的高输出状态，因此患者流体力学的改变，从而引起凝血和纤溶系统的失衡，增加发展为老年CTEPH患者的风险。合并贫血的老年CTEPH预后差，一旦诊断，应积极治疗，尽量采取血运重建治疗。

本研究虽为单中心研究，但纳入的患者分布于全国各地，且研究关注的是死亡这一终点，对患者预后的影响因素分析中均纳入的客观指标，可在一定程度上减弱本研究的偏移，保证结果的可靠性。

综上，应增强临床医师对CTEPH临床特征的认识水平，提高诊治能力，早诊断和积极的血运重建治疗有望进一步改善老年CTEPH患者的预后。

郭婷婷,谭江山,胡崧,华潞.老年慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床特征及预后危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):368-371.