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妊娠相关静脉血栓栓塞症53例临床特点分析

2021-07-09 179 上传者：管理员

摘要：目的分析妊娠相关静脉血栓栓塞症（pregnancyassociatedvenousthromboembolism,PA-VTE）的临床特点。方法回顾性分析2010年10月至2019年4月年北京大学第三医院产科收治的PA-VTE53例临床资料。结果（1）53例患者中,30例（56.6%）发生于产褥期,23例（43.4%）发生于妊娠期;（2）肺栓塞4例（7.55%）,均为急诊剖宫产术后发生;（3）晚期妊娠8例（15.1%）,中期妊娠4例（7.5%）,早期妊娠11例（20.8%）,妊娠早中期VTE多合并非妊娠相关高危因素;（4）剖宫产后产褥期23例（76.7%）,阴道分娩后7例（23.3%）,均无VTE家族史。结论不同妊娠阶段PA-VTE致病因素不同,妊娠早期多与血栓前状态等非产科因素相关,随妊娠进展至产褥期,妊娠相关高危因素逐步增加,分娩期并发症是产褥期PA-VTE重要因素。

关键词：
肺栓塞
血栓前状态
静脉血栓栓塞症
高危因素
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妊娠相关静脉血栓栓塞症（pregnancyassociatedvenousthromboembolism,PA-VTE）系指妊娠期及产褥期特殊生理状态基础上，产科与非产科因素共同作用下发生的一类特殊的VTE。PA-VTE是目前孕产妇重要的死亡原因，其可发生于妊娠的不同时期，尤以产后6周内风险最高。对高危因素的正确识别，基于风险分层的精细化管理，提高对PA-VTE预防及早期识别，是防治PA-VTE的关键[1,2]。本研究回顾性分析本院53例PA-VTE病例临床特点，探讨PA-VTE发生的高危因素。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年10月至2019年4月北京大学第三医院收治的诊断PA-VTE病例53例，平均年龄（33.6±4.30）岁，均通过影像学明确诊断。参考多个国家或地区指南及共识中列述的PA-VTE中VTE高危因素[1]，收集资料：(1)基本信息：年龄，产次，辅助生殖技术，吸烟史，VTE发病时间，静脉血栓类型；(2)VTE个人史或家族史；(3)不良孕产史：非胚胎染色体异常的复发性流产、胎儿生长受限、死胎等；(4)妊娠期合并症并发症：抗磷脂抗体综合征、卵巢过度刺激、系统性红斑狼疮、心肺疾病、肾病综合征、炎症感染及下肢静脉曲张或静脉炎，妊娠剧吐、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、子痫前期，早产等；(5)分娩和产褥期：产程延迟（总产程超过24h），产钳助产或手转胎头、产后出血、产程中剖宫产、产褥期及产褥期感染。

二、临床病例特点

53例PA-VTE中，左下肢25例（47.2%），右下肢21例（39.60%），双下肢7例（13.2%），均否认吸烟史（>10支/天）、总产程>24h），产钳助产或手转胎头操作。30例发生于产褥期，23例发生于妊娠期，其中妊娠晚期8例（15.1%），妊娠中期4例（7.5%），妊娠早期11例（20.8%），见表1。发生于剖宫产后、阴道分娩后和妊娠期的患者的平均年龄分别为（34.22±4.11）岁、（31.71±3.09）岁、（33.61±4.76）岁。

表153例患者不同阶段PA-VTE与高危因素分布比较[n(%)]

妊娠期PA-VTE共23例。其中9例存在血栓前状态（PTS），包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、未分化结缔组织病和血浆PC/PS活性低下；6例发生于妊娠早期VTE,2例发生于妊娠中期、1例发生于妊娠晚期；3例存在不良孕产史，均在妊娠早期出现VTE;3例合并下肢静脉曲张或静脉炎，均在妊娠晚期出现VTE。

6例妊娠早期发生VTE的PTS患者中，1例因“既往死胎病史、多种自身免疫指标阳性”妊娠前诊断未分化结缔组织病；1例妊娠前诊断系统性红斑狼疮；其他4例均以PA-VTE为首发症状，后续检查中发现自身免疫指标阳性或凝血功能异常而诊断PTS。所有病例均除外自身免疫疾病活动期。

53例PA-VTE中4例发生肺栓塞（PE)(7.55%）。平均年龄34.5岁，仅1例为初产妇。孕前及妊娠期均无明确高危因素，均自然受孕、单胎。4例均在急诊剖宫产术后发生，3例存在严重分娩期并发症，包括产后出血2例，1例围分娩期急性左心功能不全1例；经抗凝治疗均最终痊愈。

讨论

一、PA-VTE的病理生理学机制和特点

妊娠及产褥期的生理性改变，使产科人群同时具备VTE形成Virchow三要素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，致使该群体生理状态下即可处于血栓高风险状态，合并病理状态更直接增加该群体VTE风险[1]。与既往研究报道相似，本资料左下肢占47.2%，右下肢占39.60%，其原因在于盆腔中右髂动脉压迫左髂静脉，使得左下肢静脉回流阻力增加，增加左下肢DVT发生机会。

除产科相关的PA-VTE高危因素，还需警惕非产科高危因素，机体病理性的持续高凝状态，称为PTS，可直接增加VTE发生，此外妊娠期也可选择性影响子宫胎盘循环，导致复发性流产、子痫前期、胎儿生长受限、死胎等胎盘功能障碍相关不良母胎结局[2,3]。

二、PA-VTE基于风险分层的防治策略与价值

通过PA-VTE高危因素的识别和防范，加强对母体PTS的识别，及时采取预防抗凝措施，预防母体VTE发生同时，还可获得胎盘功能障碍相关不良妊娠结局的改善[4,5]。基于风险分层的分级管理可有效预防妊娠不同时期的产科血栓事件。动态评估产科人群VTE风险分层，匹配预防方案，降低PA-VTE风险是目前预防的共识[1,6,7,8]。本资料10年PA-VTE发病率0.16%，处于国内报道发病率范围高值（0.052%～0.188%）。PA-VTE危害性高，PE占孕产妇死因9%，已成为全球孕产妇死亡的第二大主因和少数发达国家首要死因。相比羊水栓塞，子痫，继发凝血功能障碍等不期而遇的凶险并发症，致死性VTE是可预测、可预防的病因，提高对PA-VTE预防及早期识别的能力，降低PA-VTE发生率及其所致危重孕产妇死亡率，是现阶段进一步降低孕产妇死亡率的重要环节[1,5,9]。

三、PA-VTE高危因素的再认识

对于PA-VTE高危因素，已有较广泛的共识[1,5,10]。本研究遴选产科人群中常见的高危因素，按照PA-VTE发生时间进行了分层分析，发现同一因素在产科不同阶段所扮演的角色和贡献并不相同。理论上随妊娠进展生理性高凝状态逐渐加重，PA-VTE发生增多，但实际病例分布并非如此，近半数病例在妊娠早期即发生VTE，这些病例中多存在PTS等“非产科因素”。

随妊娠进展至产褥期，妊娠相关高危因素所致VTE风险逐步增加。这提示：(1)应加强早孕期及孕前咨询对于非产科VTE高危因素的识别，包括PTS的识别，除避免VTE形成，同时从胎盘微循环功能障碍的角度，早期干预对母胎结局均有收益；(2)不同阶段围产期保健的PA-VTE防治侧重有所不同；(3)PA-VTE风险评估体系中，同一因素不同阶段，权重-分值或应有所调整；(4)不同产科阶段，VTE可能存在不同发病机制，或需形成更针对性的防治策略。由此提示分娩期并发症的预防及处理是产褥期PA-VTE预防的重要环节。

但本研究也存在一定的局限性，首先仅基于一个地区性孕产妇转诊中心所积累的病例数据，虽然数据完整详实，但毕竟PA-VTE发病率较低，就目前53例病例，限于统计学方法对样本量的要求，只能暂以计数资料分布特征形式呈现。此外，本研究暂未涉及如早孕期妊娠剧吐、卵巢过度刺激、重症感染、肥胖、吸烟史等已验证但发生率较低的高危因素。此外，如“非医源性早产、辅助生殖技术、多产”等因素，已被验证其对PA-VTE的预测价值，但是否存在“母胎界面炎症介导血栓形成”等机制仍有待明确，PA-VTE的病因学研究将有助更深刻的认识其高危因素致病机制，为更精准的临床干预奠定基础。

参考文献：

[2]朱燕陈奕.妊娠相关血栓栓塞性疾病的风险评估及预防研究现状[J.中华医学杂志,2018,98(23)1893-1896.

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51(1):3-9.

[5]叶圣龙,王永清.妊娠相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗[J].国际妇产科学杂志,2020,47(3):262-266,281.

文章来源：叶圣龙,严欣,赵雪晴,肖莹,王永清,赵扬玉.妊娠相关静脉血栓栓塞症53例临床特点分析[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(04):402-404.